宫颈癌根治术并发症

211输尿管损伤的诊断①术中诊断：术中如发现似管状物的断端，首先应怀疑输尿管的损伤，要注意与血管相鉴别。血管断面内膜光滑、平整与管壁紧密相连，管腔内常留有血液，而输尿管断面内腔呈星芒状或轮状破裂，管壁较厚，断端可蠕动，可流出尿液。若有怀疑，可向断端内插入输尿管导管。术中若见浅血色水样液体积存于术野或见到有液体不断从某处流出时，可由静脉注射靛胭脂，如术野中有蓝色液体流出，即可确定输尿管损伤的部位。如发现上段输尿管明显扩张，应想到输尿管有被误扎或钳夹的可能。②术后诊断：输尿管损伤在手术中未能及时发现，术后可出现漏尿、无尿、发热、腰痛等症状。可行静脉肾盂造影、膀胱镜检查及输尿管插管，也可行亚甲蓝试验、靛胭脂试验或双色试验、B超检查等协助诊断。
212输尿管损伤的处理①输尿管被误扎或误夹时，应立即解除，同时观察输尿管的蠕动和血运情况，如损伤较重或完全丧失蠕动能力，应切除该部位，行端端吻合或移植于膀胱，如程度较轻，可放置输尿管导管10～12 d。②输尿管被完全切断时，如部位距膀胱较远，位于输尿管中上段，可行输尿管端端吻合，如部位较近（距输尿管膀胱开口 6 cm 以内），可行输尿管膀胱移植术。③输尿管下段被损伤过长者，可行输尿管膀胱瓣吻合术或膀胱腰大肌固定术，中段损伤较长者，可作回肠代输尿管术或双侧输尿管端侧吻合术。④对输尿管切除过多者，修复要慎重，必要时可考虑行肾切除术、自体肾移植术、回肠代输尿管术。但这些手术操作较复杂，并发症多，应尽量避免使用。
如在术后发现输尿管损伤，是否即行手术治疗，目前尚有争议。若患者一般情况好，损伤时间不长，组织反应不明显，损伤Байду номын сангаас置在膀胱附近，距输尿管口 10 cm 以内，应及时进行手术。最适宜的手术时间在损伤后1周内。1周以后者，最好先做肾造口术。若损伤部位离膀胱较近（10 cm 以内），可行输尿管膀胱移植术。若损伤较短，可在输尿管导管的引导下行解结手术或切除损伤部位后再行输尿管吻合术。
22膀胱损伤膀胱损伤多因肿瘤浸润、局部粘连、瘢痕或术者操作不小心所致，其诊断和处理并不复杂。
23肠管损伤小肠损伤较少见，以直肠损伤为多，常在处理阴道直肠间隙、子宫骶韧带进发生，一旦发现应及时修补。
24神经损伤清扫淋巴时易误伤闭孔神经。为避免损伤，可沿髂外动、静脉外侧与盆侧壁间隙间进行闭孔窝淋巴清扫。一旦误伤，可采用端端缝合法修补。
输尿管修复术后一定要在尿外渗区放引流，术后应尽力保存伤肾的功能，不可贸然施行伤侧肾脏切除术。但若伤肾萎缩，合并严重感染危及生命，应行肾切除术。
对于术后发生输尿管阴道瘘的患者，目前主张采用保守治疗。若保守治疗无效，输尿管损伤严重或肾功能受影响者，可考虑手术治疗。手术时机一般主张在尿瘘后2～6个月较合适。手术的方法有输尿管造瘘术、输尿管修补术、输尿管端端吻合术、与健侧输尿管端侧吻合术、输尿管膀胱吻合术（输尿管膀胱植入术）、输尿管膀胱瓣成形术、回肠代输尿管术、自体肾移植术和肾切除术。
膀胱麻痹的处理方法各异，均有一定的效果。术后留置导尿管5 d，拔管前2天施行定时（每2～4小时）间断放尿，拔管后残余尿过多者(>100 ml)再继续留置尿管间断放尿1～2 d，同时配合针灸、理疗、维生素B穴位注射（足三里、三阴交、关元等）、感应电疗法、穴位刺激低频疗法、超短波疗法及热气浴疗法等。要给予抗生素预防泌尿系统感染，少数顽固性患者，可行尿道扩约肌扩张治疗。
2脏器损伤
最常见的脏器损伤是泌尿系、肠管和神经损伤。
21输尿管损伤在盆腔手术中，最令人担心的是损伤输尿管，特别是宫颈癌根治术时，要求全部切除输尿管前及内侧的组织，而患者往往因原发灶或炎症的关系，使宫颈旁血管增生、组织变厚变硬，导致分离输尿管隧道困难，易发生输尿管损伤。常见的损伤部位及原因有：①在高位结扎处理骨盆漏斗韧带时。②宫旁段输尿管，尤其在输尿管与子宫动脉交叉处。③末端输尿管，即埋在膀胱宫颈韧带前后叶之间的一段。④距输尿管入膀胱 5～6 cm 处是最易发生输尿管瘘的部位，其主要原因是术中损伤输尿管鞘膜或游离输尿管过长，使营养该段输尿管的子宫动脉及膀胱上动脉分支及其在输尿管鞘形成的血管网受损，同时也损伤输尿管的神经，使其蠕动无力、管腔扩张、内压增大，加重或导致输尿管缺血坏死而形成尿瘘。
213输尿管损伤的预防①熟悉盆腔解剖，了解输尿管走向及其与女性生殖器间的关系，在输尿管易损伤处操作时加以警惕。对有盆腔广泛粘连，解剖层次不清时，术前宜行静脉肾盂造影或预置输尿管导管，同时注意有无解剖变异等情况，术中操作时最好在直视下处理输尿管周围的组织。最近已生产出一种可闪烁发光的输尿管镜，可在术中帮助观察输尿管的位置。②输尿管处有出血时，不可盲目钳夹。应先用纱布压迫止血，看准出血点后再钳夹。术中亦应避免直接钳夹或用纱布条等过度牵拉输尿管，以免损伤鞘膜的血管网。应尽可能不损伤输尿管的血运，上段不必游离，终末输尿管不可游离过多，一般以在近输尿管隧道2～3 cm 为宜。游离时不要损伤输尿管鞘膜及来自髂内动脉的小分支，若鞘膜损伤，可用4个“0”可吸收线缝合，并放置输尿管支架。③处理骶、主韧带时，应将子宫直肠侧窝、膀胱侧窝充分游离，远离输尿管操作。处理阴道断端时也应将膀胱充分下推。④为避免术后输尿管坠于盆底形成锐角，导致输尿管积水、瘘等并发症，术中应尽量保持输尿管系膜上半部的完整性。此外，还可采用输尿管悬吊术或腹膜包埋法固定输尿管。
宫颈癌根治术是妇科领域中较大的手术，技术操作较复杂，稍有不慎即可出现手术并发症，直接影响患者的生活质量和预后。因此，防治手术并发症至关重要。
1术中出血
术中最常见的出血部位有骶前静脉丛、闭孔窝、髂外血管末端、髂内动静脉末端、主韧带区和输尿管隧道处。某些血管存在变异，也易损伤出血。
11止血方法①缝扎、压迫止血：对出血点清楚的可立即钳夹、结扎或缝扎；对难以辨认的出血点或渗血面可先用纱布或纱垫压迫，观察几分钟后再缝扎止血；遇到突然出现的出血，不要慌张，不要盲目钳夹，否则会扩大创面。用纱布止血时要有耐心，要等待3 min 以上或加用血管收缩药物，较深部位的出血，在取出纱布之前，一定要暴露好术野，备好血管夹、血管缝合针线及输血准备。②骨盆底纱布填塞法：骶前静脉丛损伤或盆底大面积广泛渗血时，应选用纱布填塞法止血，切勿强行缝扎。纱布填塞要充分，勿留空腔，2～3 d 后若出血控制即可取出。③血管止血法：髂内动静脉损伤缝合困难时，可缝扎或结扎止血。若从髂总或髂外动、静脉分出的分支破裂出血，可对损伤部位单纯结扎，如为主干损伤，应行血管缝合止血，用7个“0”或9个“0”尼龙线缝合，针距05～1 mm，距破口05～1 mm 进针。④髂内动脉结扎术：适用于宫旁、骶前、阴道广泛性出血，经压迫或缝合止血无效时。江森等行宫颈癌手术时，常规行髂内动脉结扎术，即在腹膜外淋巴清扫后，结扎双侧髂内动脉，然后再开腹行广泛子宫切除，这样可减少术野出血。⑤腹主动脉下段或双侧髂总动脉阻断：适用于盆腔大动脉和(或)大静脉、盆腔静脉丛损伤出现的快速大量出血，其他止血措施无效时。苏应宽等曾介绍该止血方法：纵行剪开腹主动脉下段相应处的后腹膜，约4～5 cm，游离腹主动脉，然后以宽 1 cm、长 20 cm 的棉带穿过动脉后方，将其前端套入一根长 7 cm、直径 1 cm 的橡皮管，拉紧棉带使橡皮管下端压迫腹主动脉而阻断血流，一般每次阻断20 min。⑥髂内动脉栓塞法：即介入栓塞法，可经股动脉或术中暴露髂内动脉直接栓塞均可。⑦生物蛋白胶封闭法或止血纱布压迫法：对广泛小量的渗血创面用该法有效。
3功能障碍
31膀胱麻痹手术时对膀胱长时间的压迫和挫伤，广泛子宫切除导致的盆丛神经损伤，膀胱壁神经节损伤及术后膀胱失去支持引起的过度后屈是产生膀胱麻痹的主要原因。因此，术中应尽量保留盆丛神经，切除子宫骶骨韧带前，将阔韧带后叶、输尿管上下附着在该韧带外侧的一层结缔组织纤维向盆壁方向分离，注意把子宫骶韧带浅深层之间的纤维组织推向盆壁而保留。尽量避免损伤膀胱上、下动脉，术中可采用神经染色法，即用无色甲烯蓝将盆丛神经染为蓝色，切断骶韧带时选择性保留盆丛神经纤维，或采用侧脐韧带及保护壁形成法，即用4号线间断缝合侧脐韧带及相应的膀胱后壁、直肠前壁之周围组织。有学者认为术后用耻骨上膀胱引流也可减少术后膀胱麻痹。
32淋巴囊肿预防术后淋巴囊肿的形成有许多方法，一是局部引流，将引流管放置于两侧腹膜外闭孔窝，经阴道残端引出或经腹壁引出；二是术时认真结扎淋巴组织断端；三是不关闭盆后腹膜或者只是间断缝合数针，让腹膜外间隙与腹腔相通，喷上生物蛋白胶等处理。也有人认为应将腹膜外间隙尽量关闭，使盆底不留空隙，能减少淋巴囊肿。
淋巴囊肿无感染者可不予处理，术后3～5个月可被吸收。发生感染应穿刺抽取脓液或切开引流，同时全身应用抗生素。经久不愈者，可灌注无水乙醇 5～10 ml；形成纤维化囊肿且有症状者，可行腹膜外切除。
12预防出血方法①熟悉盆腔解剖关系，尤其注意某些血管可能存在变异，如髂外静脉属支，其中部下方有时可有1～2支小静脉分支沿盆腔侧壁进入闭孔区，术中分离闭孔区淋巴结时，应先予分离、结扎该分支；闭孔动静脉一般在闭孔神经下方，但少数患者位于闭孔神经之上，因此，分离闭孔淋巴时要当心；子宫动脉下行支或髂内动脉分支常有变异支分出，术中若将子宫动脉远端过度牵拉，可致分支的变异血管断裂并缩入盆底，止血困难。②操作要轻巧、准确，尤其在清扫有转移的淋巴结时，尽量采用锐性分离，不可撕扯。一般有转移的淋巴结与血管壁之间仍有一定的空隙，可利用该间隙剪除淋巴结，如已浸润至血管壁则不可妄加清扫。③闭孔区淋巴结清扫时通常不必切除闭孔神经平面以下的骨盆深处淋巴结，也不需游离髂内静脉。④预防性大血管阻断：如髂内动脉结扎、栓塞、肿瘤病灶供血血管的阻断等。