无法血运重建冠心病的药物治疗共36页
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• 若患者无禁忌, 所有表现为ACS的患者均需合 理的抗凝治疗，包括低分子肝素、磺达肝葵 那等
他汀治疗
他汀在非血运重建的冠心病患者中发挥重要作用
• 他汀治疗有助于控制缺血症状 • 他汀治疗有助于改善远期预后
他汀有效改善心肌缺血
1994 4S
2019 WOSCOPS 2019 CARE
• 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死
JUPITER
2009 AURORA
2019 ARMYDA-RECAPTURE
• 探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀 • 为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据
减少的事件数（心血管死亡/心梗/卒中）
10000 )
0
例
增加的危及生命的出血例数
-5
0
3
6
9
12
随访时间（月）
* 氯吡格雷每治疗1000例
Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F. Circulation 2019;107:966-972.
氯吡格雷75mg+ASA显著降低中国STEMI患者 28天死亡风险7%和缺血事件9%
研究患者：来自中国1250家医院，症状发生24h内入院的ST段抬高、左束支
传导阻滞或ST段压低患者 (N=45852)
死亡风险
联合终点事件 (死亡、再梗及卒中)
RRR=
7%
P =0.03
RRR=
9%
P =0.002
随访 天数
随访 天数
安全性：无论是总体或年龄≥70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷 未见明显致命性、输血或颅内出血等额外风险
0
源自文库
3
6
9
12
随访时间（月）
The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2019,345:494-502
氯吡格雷300mgLD/75mgMA实现UA/NSTEMI患者 显著的长期临床净获益(显著获益+低出血风险)
25
预
防 或
20
增
加 15
的
事
件 数
10
（
每5
NSTE- ACS的双重抗血小板治疗
NSTE--ACS
非介入治疗
PCI
STE--ACS
非介入治疗
Antithrombotic Trialists’ Collaboration
CURE
Antithrombotic Trialists’ Collaboration CLASSICS PCI- CURE CREDO ARMYDA 2 ISAR – REACT ISAR – SWEET BASKET- LATE
血管
血小板
红细胞
ADP受体 拮抗剂
ADP受体
潘生丁
血小板
血小板
糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa受体
抑制剂
ASA
回顾循证证据和指南： 双联抗血小板治疗策略已成共识
权威指南均推荐： 双联抗血小板治疗是ACS标准治疗方案
• 2019 ESC UA/NSTE-ACS指南更新 • 2019ACCF/AHA UA/NSTEMI指南更新 • 2019 ESC/EACTS 心肌血运重建指南 • 2019 中国STEMI更新指南 • 2009 ACC STEMI 和PCI更新指南 • 2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南 • 2019 AHA/ACC NSTE-ACS 指南 • 2019 ESC NSTE-ACS指南
冠心病的治疗
生活方式干预
药物治疗
冠心病
PCI
CABG
不能进行血运重建的冠心病
• 冠状动脉严重弥漫性病变、钙化、细小等，解剖结 构难以进行血运重建
• 多次PCI或CABG后 • 合并严重的全身多器官疾病：如重度心衰、肿瘤、
感染等 • 存在PCI或CABG禁忌证
这些患者常受到由于心肌缺血引起心绞 痛、心肌梗死、心功能不全等困扰,是冠 心病治疗的难题
COMMIT collaborative group. Lancet 2019; 366: 1607-21.
抗血小板治疗
• 急性发作时多表现为ACS, 除非存在禁忌, 均 需使用以阿司匹林和氯吡格雷为主的双重抗 血小板治疗
• 双重抗血小板治疗至少1个月，最好1年，以 后可改为单一抗血小板治疗
抗凝治疗
研究患者：症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者 (N=12562)，其中2/3行 药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗
安慰剂 + ASA* (n=6303)
氯吡格雷 + ASA* (n=6259)
11.4% 9.3%
RRR=
20%
(P<0.001)
* 联合标准治疗 LD=负荷剂量，MD=维持剂量
不能进行血运重建的冠心病
临床情况
不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 缺血性心肌病（心功能不全） 合并疾病（如糖尿病等）
治疗原则
稳定斑块，减少急性恶性事件发生，提高生存率 改善生活质量，二级预防 改善心肌缺血，减少心室重构，提高生存率 相关疾病的治疗
急性期（ACS）的治疗
• 抗拴治疗
抗血小板治疗及抗凝治疗
2019 AFCAPS/TexCAPS
亡率和心血管事件发生率
他LI汀PID 有效改善冠心病患者心肌缺血
2019 2019
2MH0PIR1SA9CL.5月《欧洲•心针对脏特杂定的志高危》患者发群表，使新他汀证应用据范围
2019
PROSPER ALLHAT LLT
ASCOT-LLA
更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压
溶栓治疗
保守治疗
Antithrombotic Trialists’ Collaboration
CLARITY
COMMIT
Antithrombotic Trialists’ Collaboration
COMMIT
氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA显著降低 UA/NSTEMI患者1年心血管死亡/心梗/卒中发生率
• 他汀治疗 • 抗缺血治疗
抗血小板药物及治疗建议
抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终
– 血小板活化是ACS发病机制的关键 环节，斑块破裂的急性期，以及防 治粥样硬化血栓形成的长期过程中 均需要抗血小板
目前抗血小板治疗主要包括三类: – 水杨酸类--ASA – 噻吩吡啶类—抵克力得/氯吡格雷 – GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—替罗非班
2019
PROVE IT ALLIANCE CARDS
• 不仅仅与安慰剂对照 DUAAL研究
– 与常规治疗或活性药物对照
A to Z
2019 TNT IDEAL
• 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证 实了更积极的他汀治疗能进一步获益
2019 SPARCL
• 证实了他汀在脑卒中二级预防的作用
2019 CORONA 2019 GISSI HF
他汀治疗
他汀在非血运重建的冠心病患者中发挥重要作用
• 他汀治疗有助于控制缺血症状 • 他汀治疗有助于改善远期预后
他汀有效改善心肌缺血
1994 4S
2019 WOSCOPS 2019 CARE
• 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死
JUPITER
2009 AURORA
2019 ARMYDA-RECAPTURE
• 探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀 • 为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据
减少的事件数（心血管死亡/心梗/卒中）
10000 )
0
例
增加的危及生命的出血例数
-5
0
3
6
9
12
随访时间（月）
* 氯吡格雷每治疗1000例
Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F. Circulation 2019;107:966-972.
氯吡格雷75mg+ASA显著降低中国STEMI患者 28天死亡风险7%和缺血事件9%
研究患者：来自中国1250家医院，症状发生24h内入院的ST段抬高、左束支
传导阻滞或ST段压低患者 (N=45852)
死亡风险
联合终点事件 (死亡、再梗及卒中)
RRR=
7%
P =0.03
RRR=
9%
P =0.002
随访 天数
随访 天数
安全性：无论是总体或年龄≥70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷 未见明显致命性、输血或颅内出血等额外风险
0
源自文库
3
6
9
12
随访时间（月）
The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2019,345:494-502
氯吡格雷300mgLD/75mgMA实现UA/NSTEMI患者 显著的长期临床净获益(显著获益+低出血风险)
25
预
防 或
20
增
加 15
的
事
件 数
10
（
每5
NSTE- ACS的双重抗血小板治疗
NSTE--ACS
非介入治疗
PCI
STE--ACS
非介入治疗
Antithrombotic Trialists’ Collaboration
CURE
Antithrombotic Trialists’ Collaboration CLASSICS PCI- CURE CREDO ARMYDA 2 ISAR – REACT ISAR – SWEET BASKET- LATE
血管
血小板
红细胞
ADP受体 拮抗剂
ADP受体
潘生丁
血小板
血小板
糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa受体
抑制剂
ASA
回顾循证证据和指南： 双联抗血小板治疗策略已成共识
权威指南均推荐： 双联抗血小板治疗是ACS标准治疗方案
• 2019 ESC UA/NSTE-ACS指南更新 • 2019ACCF/AHA UA/NSTEMI指南更新 • 2019 ESC/EACTS 心肌血运重建指南 • 2019 中国STEMI更新指南 • 2009 ACC STEMI 和PCI更新指南 • 2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南 • 2019 AHA/ACC NSTE-ACS 指南 • 2019 ESC NSTE-ACS指南
冠心病的治疗
生活方式干预
药物治疗
冠心病
PCI
CABG
不能进行血运重建的冠心病
• 冠状动脉严重弥漫性病变、钙化、细小等，解剖结 构难以进行血运重建
• 多次PCI或CABG后 • 合并严重的全身多器官疾病：如重度心衰、肿瘤、
感染等 • 存在PCI或CABG禁忌证
这些患者常受到由于心肌缺血引起心绞 痛、心肌梗死、心功能不全等困扰,是冠 心病治疗的难题
COMMIT collaborative group. Lancet 2019; 366: 1607-21.
抗血小板治疗
• 急性发作时多表现为ACS, 除非存在禁忌, 均 需使用以阿司匹林和氯吡格雷为主的双重抗 血小板治疗
• 双重抗血小板治疗至少1个月，最好1年，以 后可改为单一抗血小板治疗
抗凝治疗
研究患者：症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者 (N=12562)，其中2/3行 药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗
安慰剂 + ASA* (n=6303)
氯吡格雷 + ASA* (n=6259)
11.4% 9.3%
RRR=
20%
(P<0.001)
* 联合标准治疗 LD=负荷剂量，MD=维持剂量
不能进行血运重建的冠心病
临床情况
不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 缺血性心肌病（心功能不全） 合并疾病（如糖尿病等）
治疗原则
稳定斑块，减少急性恶性事件发生，提高生存率 改善生活质量，二级预防 改善心肌缺血，减少心室重构，提高生存率 相关疾病的治疗
急性期（ACS）的治疗
• 抗拴治疗
抗血小板治疗及抗凝治疗
2019 AFCAPS/TexCAPS
亡率和心血管事件发生率
他LI汀PID 有效改善冠心病患者心肌缺血
2019 2019
2MH0PIR1SA9CL.5月《欧洲•心针对脏特杂定的志高危》患者发群表，使新他汀证应用据范围
2019
PROSPER ALLHAT LLT
ASCOT-LLA
更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压
溶栓治疗
保守治疗
Antithrombotic Trialists’ Collaboration
CLARITY
COMMIT
Antithrombotic Trialists’ Collaboration
COMMIT
氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA显著降低 UA/NSTEMI患者1年心血管死亡/心梗/卒中发生率
• 他汀治疗 • 抗缺血治疗
抗血小板药物及治疗建议
抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终
– 血小板活化是ACS发病机制的关键 环节，斑块破裂的急性期，以及防 治粥样硬化血栓形成的长期过程中 均需要抗血小板
目前抗血小板治疗主要包括三类: – 水杨酸类--ASA – 噻吩吡啶类—抵克力得/氯吡格雷 – GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—替罗非班
2019
PROVE IT ALLIANCE CARDS
• 不仅仅与安慰剂对照 DUAAL研究
– 与常规治疗或活性药物对照
A to Z
2019 TNT IDEAL
• 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证 实了更积极的他汀治疗能进一步获益
2019 SPARCL
• 证实了他汀在脑卒中二级预防的作用
2019 CORONA 2019 GISSI HF