胎儿心脏

胎儿心脏异常是胎儿先天性畸形中最常见的一种，占活产儿的1%。

儿童期死亡病例中先天性心脏病超过半数，这给家庭和社会带来了沉重的精神负担和经济负担，给患儿带来了无尽的痛苦。

因此，开展胎儿超声检查是产前超声监测、预知胎儿健康的重要组成部分，本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进胎儿心脏超声在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。

一、二维超声标准切面
（一）四腔心切面
在胎儿心脏超声检查中，最常用的是二维超声切面图。

常用的二维超声切面一般包括八个标准的切面，最常见的标准切面是四腔心切面，它的主要标志是同时显示二尖瓣、三尖瓣的附着点、房间隔、室间隔膜部以及心内膜垫。

在四腔心切面上，主要检查内容包括：心脏的大小、位置、心尖的朝向、心轴与胸骨、肋骨连线的夹角，心内膜垫以及室间隔膜部发育是否完善，二尖瓣、三尖瓣的附着点是否正常，有无二尖瓣瓣叶裂、瓣膜有无闭锁、三尖瓣有无瓣膜的下移，房间隔卵圆孔的大小，卵圆瓣的开放情况，关闭情况以及有无房间隔的缺如。

解析：在胎儿心脏超声检查中，最常用的是二维超声切面图。

解析：这是胎儿仰卧位时的四腔心切面，心尖朝向左上方。

在左房和右室之间，可以看见卵圆孔。

仰卧位四腔心切面是胎儿心脏检查最好的体位，胎儿胸部向上朝向孕妇的腹前壁，胎儿心脏距离探头最近，声束可以通过胎儿胸骨左侧进入，超声图像显示为心尖向上，心底朝下。

解析：左图为胎儿仰卧位时的正常四腔心切面。

心尖是朝向左上方的，右图为右侧卧位，可以显示左室、左房、右室、右房，房间隔，中间的卵圆孔，卵圆瓣室间隔、降主动脉等清晰可见。

俯卧位四腔心切面：此时，胎儿脊柱朝向孕妇腹前壁，脊柱在前方会影响胎儿心脏切面的扫查，声束要避开脊柱的影响，尚可获得比较满意的切面，超声图像显示为心底朝上，心尖向下。

当胎儿仰卧位时，探头声束可以在胎儿剑下通过肝脏向胎儿左肩方向扫查，同时显示左房，左室，右房，右室。

当胎儿俯卧位时，声束从胎儿背部进入，同时显示左房，左室，右房，右室。

解析：胎儿侧卧位时的四腔心切面，左房、左室、右房、右室、室间隔、房间隔、二尖瓣、三尖瓣开放、卵圆孔关闭。

（二）左室流出道（五腔心）切面
该切面主要显示左心房，左心室，左室流出道，主动脉瓣，升主动脉，在这个切面上，可以观察左室流出道或主动脉瓣口有无狭窄或闭锁。

观察室间隔上端与主动脉前壁有无连续中断及过隔血流。

观察有无主动脉骑跨，此切面是观察法洛四联症的最佳切面。

观察左房、左室发育情况及有无占位性病变。

观察膜周部室间隔及部分肌部室间隔的连续性，完整性。

主动脉从左室发出，观察主动脉与左室内径的比例关系。

解析：左图是胎儿左室流出道的切面，左室，主动脉。

左室流出道显示清晰。

右图为心尖五腔心切面，显示左室流出道、主动脉、室间隔与主动脉的前壁是否连续等。

（三）心底短轴及肺动脉分叉切面
该切面主要显示升主动脉的横切面，主动脉瓣，右心房，三尖瓣，右心室，右室流出道，肺动脉瓣，主肺动脉及其分支；该切面可以观察有无右室双腔，肺动脉瓣下、瓣膜、瓣上有无狭窄，肺动脉瓣有无闭锁；右室室上嵴有无回声中断；主肺动脉及其左右分支和动脉导管；测量肺动脉内径；观察肺动脉及主动脉关系。

解析：左图是胎儿大血管短轴观。

右图为正常胎儿大动脉短轴切面图。

（四）主动脉弓长轴切面
在此切面上可以显示升主动脉，主动脉弓及其分支，降主动脉，胸主动脉，腹主动脉，呈“拐杖征”，主动脉弓上方可见无名动脉，左颈总动脉，左锁骨下动脉，升主动脉下方显示左心房，右心房，并可见上腔静脉入右心房的开口及下腔静脉长轴。

主要探查内容是主动脉的走行、宽度、起始部位，主动脉有无缩窄，闭锁，离断，有无永存动脉干等。

（五）动脉导管弓长轴切面
该切面显示右心室，右室流出道，肺动脉瓣，肺动脉，动脉导管弓和降主动脉，呈“曲棍球杆征”。

其主要探查内容：动脉导管的宽度，长度，是否有狭窄，闭锁等。

解析：主动脉弓，动脉导管弓声像图
（六）三血管切面
正常胎儿三血管切面显示为主动脉和上腔静脉的圆形横断面，肺动脉主干的斜切面，从纵膈左前至右后依次排列为肺动脉，主动脉和上腔静脉，内径依次递减。

解析：正常胎儿三血管观声像图
（七）三血管气管切面
正常标准切面显示主肺动脉主干与动脉导管相连，升主动脉横切面位于肺动脉主干的右后方，上腔静脉横切面位于升主动脉的右后方，气管横切面位于升主动脉与上腔静脉横切面的后方，为壁厚约 2mm 的无回声，肺动脉主干的斜切面，升主动脉的横断面和上腔静脉的横断面从胎儿左前胸到右后胸呈直线状排列，血管内径依次递减。

解析：三血管气管切面
（八）心室短轴切面
该切面主要显示左右心室的短轴和室间隔。

（九）胎儿腹部横切面
其主要探查内容包括：确定心脏的位置是正位或是反位，还是不定位以及有无内脏反位等。

观察脐静脉，静脉导管，下腔静脉的通路以及下腔静脉连接心房的形态学结构。

观察下腔静脉与降主动脉的位置及相互关系。

观察肝脏和胃的形态与位置。

二、胎儿心脏正常值的测定
（一）心房、心室的正常值测量
心房室腔测量的标准切面：显示心脏的最大冠状切面，左右心房和心室各腔在最大横径线上，即为标准四腔心切面。

心室横径的测量：测量时期是在心室舒张末期，心室容量在最大时期，即二尖瓣、三尖瓣开放最大程度，主动脉瓣，肺动脉瓣尚未开放时。

测量位置在二尖瓣、三尖瓣开放最大时的瓣尖处。

心房横径的测量：心室收缩末期，左右心房充盈到最大容量时，其标志是二尖瓣、三尖瓣关闭，卵圆瓣开放，主动脉瓣、肺动脉瓣开放到最大程度，测量部位在心底部房间隔。

（二）主动脉、肺动脉内径的测量
主动脉测量为标准的左室长轴切面，而肺动脉的测量为标准的肺动脉长轴切面。

主动脉内径的测量：在心室收缩末期，主动脉瓣开放最大，在主动脉瓣开放后瓣尖处测量主动脉前壁内缘到后壁内缘的距离。

肺动脉内径的测量：在心室收缩末期，肺动脉瓣开放最大，在肺动脉瓣开放后瓣尖处测量肺动脉前壁内缘到后壁内缘的距离。

（三）心脏横径、纵径的测量
心脏横径、纵径测量时四腔心切面标准为：心脏的最大冠状切面，舒张期心室充盈到最大程度，二尖瓣、三尖瓣刚关闭呈一条线，主动脉瓣、肺动脉瓣及卵圆瓣即将开放时。

心脏横径线的测量：横径线从右心房壁外侧的三尖瓣前叶附着点到左心房外缘的二尖瓣后叶附着点的连线。

心脏纵径线的测量：纵径线从心尖部心肌外缘室间隔末端到心底部房间隔上部末端心肌外缘的连线。

三、彩色多普勒超声检查
首先，检查二尖瓣血流的最佳切面是四腔心切面，也可在左室长轴或左室二腔心切面。

主要探查二尖瓣有无狭窄，闭锁及返流。

检查三尖瓣血流的最佳切面是四腔心切面，也可在主动脉短轴切面。

主要探查三尖瓣有无狭窄，闭锁及返流。

检查主动脉口血流的最佳切面：左室长轴或左室流出道切面，主要探查左室流出道，主动脉瓣上的血流，瓣下有无返流信号，主动脉有无闭锁等。

检查肺动脉口血流的最佳切面：心底短轴和肺动脉长轴切面。

主要探查右室流出道血流，肺动脉瓣口血流，肺动脉主干血流信号。

检查房间隔过隔血流的最佳切面是四腔心切面，特别是横向四腔心切面。

正常情况下，卵圆孔的大小为 4~ 6mm ，右心房部分血流经卵圆孔至左心房，但卵圆孔大小具有个体差异性。

检查室间隔过隔血流的最佳切面是四腔心切面，特别是横向四腔心切面。

发育正常的室间隔不应该有血流通过，只有在室间隔缺损时才有过隔血流，且分流速度慢，收缩期和舒张期都会出现，大多为双向分流。

四、胎儿超声心动图对先天性心脏畸形的检查分析方法
有学者提出用节段分析法来逐一判定胎儿心脏是否畸形，节段分析法首先要明确胎儿的位置及其心脏的方位。

明确胎儿位置及心脏方位：观察胎儿头、足及脊柱，确定胎儿在子宫腔内的位置。

根据右手法判定胎儿的左右：孕妇伸出右手，手指指向胎儿头部，手臂指向胎儿足部，手心对着胎儿胸部，手背对着胎儿背部，大拇指所指的方向即为胎儿的左侧。

胎儿心脏位置判定：正常心脏位置为左位心，心脏底部位于胸腔的中后部，大部分心脏位于左侧胸腔，心尖朝向左前方，心脏纵轴与胸廓前中线的正常夹角为45度。

心脏位置异常包括镜面右位心、右旋心、左旋心、中位心和体外心。

左位心：左位心分为正位左位心和左旋心，正位左位心：胎儿腹横切腹主动脉位于脊柱的左前方，下腔静脉位于脊柱的右前方，胃泡与腹主动脉在左侧，胎儿四腔心切面，心尖与心底连线指向胎儿左侧，且与胃泡在一侧。

左旋心：胎儿腹横切腹主动脉位于脊柱的右前方，下腔静脉位于脊柱的左前方，胎儿四腔心切面，心尖与心底连线指向胎儿左侧，胃泡在右侧。

右位心分为镜面右位心和右旋心。

镜面右位心：胎儿腹横切腹主动脉位于脊柱的右前方，下腔静脉位于脊柱的左前方，胎儿四腔心切面，心尖与心底连线指向胎儿右侧，胃泡在右侧，胎儿心尖指向与胃泡均在右侧。

右旋心：胎儿腹横切腹主动脉位于脊柱的左前方，下腔静脉位于脊柱的右前方，胎儿四腔心切面，心尖与心底连线指向胎儿右侧，胃泡在左侧，心尖指向不与胃泡在一侧。

（一）左心房的判定
胎儿时期，胃泡为无回声区，与胃泡在一侧的心房一般为左心房，多数情况下，左心房与四条肺静脉相连。

心室收缩时，血流从右心房通过卵圆孔进入左房，卵圆瓣向左房开放。

右心房的判定：与下腔静脉相连的是右心房，如果下腔静脉肝段缺如，与肝静脉相连的是右房。

（二）心室位置的判定
在正常情况下，左心室位于左后方靠近脊柱，右心室位于右前方靠近胸骨，但在心脏位置改变或大血管转位时，以上特点不能作为心室的辨认标志。

左心室的判定：心室短轴切面左室呈圆形，四腔心切面呈椭圆形。

左室总是与二尖瓣相连；房室瓣水平短轴切面见 2 个瓣叶，前叶长，后叶短，四腔心切面二尖瓣前叶附着点距心尖较远。

乳头肌短轴切面有一对乳头肌，大小相似。

左室肌小梁细小，内膜面光滑，无调节束，常有细条状假腱索。

右心室的判定：在心室短轴切面，右室呈新月形，四腔心切面呈三角形。

右室总是与三尖瓣相连，房室瓣水平短轴切面有 3 个瓣叶，前瓣长，隔瓣短。

四腔心切面三尖瓣隔瓣附着点距心尖较近。

乳头肌平面横切可见多组乳头肌，大小不等，内膜面粗糙不平。

四腔心切面近心尖处有横向的调节束。

（三）大血管的判定
主动脉的判定：主动脉根部冠状动脉窦较明显，并有2支冠状动脉发出走行较长距离后向左后方弯曲形成主动脉弓；在主动脉弓的头侧发出 3 个分支：无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉。

肺动脉的判定：肺动脉主干较短，根部无明显的窦样结构；主干末端分出左右肺动脉。

无小动脉开口。

（四）心房与心室连接关系
心尖四腔心切面能充分显示房室腔内结构，是观察和判定房室连接是否正常的最佳切面，左室长轴切面可显示左房与左室，左室流出道与主动脉连接关系。

房室序列一致：右心房开向右心室，左心房开向左心室，这时心房、心室的位置相一致，即在心房正位时，心室为右袢，在心房反位时，心室为左袢。

排列顺序不一致：右心房 - 二尖瓣 - 左心室相连，左心房 - 三尖瓣 - 右心室相连。

心房正位时，心室为左瓣，右心房与左心室相连在右，左心房和右心室在左；在心脏反位时，心室为右袢，左心房与右心室在右，右心房与左心室在左。

（五）大血管和心室的连接关系
长轴法——使超声束通过室间隔和大血管的长轴，在明确左右心室及主动脉、肺动脉后，通过追踪大血管的起始部位来判定心室与大动脉连接关系。

短轴法——在大动脉短轴切面，主动脉显示圆形横断面，肺动脉显示长轴在其左外侧，显示两血管呈十字交叉。

判定主动脉、肺动脉与室间隔的相互关系，对诊断大血管转位的类型或程度大有帮助。

（六）寻找心内有无分流
胎儿心脏有卵圆孔和动脉导管 2 个特殊通道，出生后 3~6 个月逐渐闭合，一般在一岁以后上述两个通道还持续存在，才能诊断房间隔缺损和动脉导管未闭。

多数学者认为，胎儿时期不宜做出房间隔缺损的诊断，除非是房间隔有明显的回声中断及缺如，尤其是房间隔下部或心房顶部的回声缺失或卵圆孔过大。

正常胎儿均为心房水平的右向左分流，在心房水平上，除非存在二尖瓣闭锁，否则不可能存在左向右的异常分流。

如有室间隔缺损，其分流速度一般为速度较慢的双向分流。

虽然胎儿循环中，右心系统的压力略高于左心，但压力较接近，故如有交通，其分流速度一般较低。

大动脉之间的异常交通尚不能诊断。

（七）判定流出道或动脉出口有无狭窄或闭锁
狭窄可发生在瓣上、瓣膜、瓣下，以瓣膜性狭窄最为常见，利用彩色多普勒及脉冲多普勒是发现及判定有无狭窄的最有用的方法。

瓣膜闭锁在超声上比较容易发现。