乳腺癌术后化疗方案的选择
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高患者的化疗方案：
AC×4→T×4(AC序贯紫杉醇)； FEC ×3→T×3(FEC序贯紫杉醇)； FEC ×3→T×3(FEC序贯多西他赛)； TAC ×6(多西他赛、多柔比星、环磷酰胺)； dd AC ×4 →ddT×4(高密度化治疗)； A→T →C(多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺，每两 周为1周期)
• 辅助化疗6个月为合理的。
• 化疗时间6个月以上不能增加疗效。
吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009
化疗方案与注意事项
• 1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有： CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿 霉素、F氟脲嘧啶） • 2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC （T多西他赛） • 3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC-T/P（P紫杉 醇）或FEC-T • 4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患 者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF （C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC （T多西他赛、C环磷酰胺）
中国乳腺癌诊疗规范（2011）
乳腺癌患者危险度分级
• 低危：淋巴结阴性，同时具备以下5个条件：①标本病灶 （pT）≦2.0cm；②病灶分级为Ⅰ级；③脉管未见癌细胞 浸润；④HER-2没有过度表达；⑤年龄≥35岁 • 中危：⑴淋巴结阴性，具备以下任1条：①标本病灶（pT） ≥ 2.0cm； ②病灶分级为2-3级；③脉管癌细胞浸润；④ HER-2过度表达；⑤年龄≦ 35岁； ⑵如淋巴结1-3个阳性，未见HER-2过度表达 • 高危： ⑴淋巴结1-3个阳性，HER-2过度表达； ⑵淋巴结 阳性≥ 4个
吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009
联合用药应遵循的原则
• 其中每种药单用必须有效； • 要选用毒性类型不同的药物，使几种毒性不重叠 累加； • 几种药物的作用点要在癌细胞分裂增殖过程中的 不同时段； • 选用经临床较长期应用研究已证实确实有效的方 案。
化疗时间的Baidu Nhomakorabea择
• 术后7-14天开始化疗为宜。
22.6
22.1 21.8 21.6 21.2 20.9 20.7
西班牙
葡萄牙 瑞典 波兰 俄罗斯 罗马尼亚 匈牙利
17.4
17.4 17.3 16.3 16.3 16.0 15.9
哈萨克斯坦
哥伦比亚 墨西哥 日本 中国城区
12.8
9.1 8.9 7.1 6.2
乳腺癌在常见肿瘤中生存率最高
分期 原位
乳腺癌化疗回顾
• 20世纪70年代：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟 脲嘧啶等非蒽环类药物为主 • 20世纪80年代：阿霉素、表阿霉素等蒽环 类联合化疗为代表 • 20世纪90年代：紫杉醇和多西紫杉醇等紫 杉类药物被称为肿瘤化疗的重大突破 • 紫杉类＋蒽环类联合化疗是治疗乳腺癌的 最有效方案之一
辅助化疗目的
• 高危者：
ER/PR阳性：化疗→内分泌治疗； 内分泌反应不确定：化疗→内分泌治疗； ER/PR阴性：化疗。
吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009
术后辅助化疗的选择
低危患者的化疗方案：
• CMF(C:环磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F：5-氟 尿嘧啶) ×6周期； • AC（多柔比星/环磷酰胺） ×4-6周期； • EC（表柔比星/环磷酰胺） ×4-6周期
吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009
术后辅助化疗的选择
中危患者的化疗方案：
• FAC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、环磷酰胺) ×6周期； • FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺) ×6周期
吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009
术后辅助化疗的选择
中国乳腺癌诊疗规范（2011）
乳腺癌辅助化疗的未来方向
• 基于循证医学证据的规范化治疗
• 基于病人基因型或表型的个体化治疗
• 生物靶向治疗联合化疗
中国乳腺癌诊疗规范（2011）
化疗方案与注意事项
• 5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。 若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量；70岁 以上患者需个体化考虑辅助化疗 • 6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进 行 • 7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行 化疗；化疗期间避孕 • 8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书
Dr. Ann Thor The 2nd International Breast Cancer International Research Group Conference
Her-2
• Her-2 是一种原癌基因，该基因与乳腺 癌细胞增殖有关。
• 约25～30%的乳腺癌Her-2过度表达。 • Her-2的过度表达的乳腺癌患者生存期 短，预后差。 • 成为乳腺癌治疗的理想靶点。
Dr. Ann Thor The 2nd International Breast Cancer International Research Group Conference
ER和PgR
• 对肿瘤复发有预示作用：在多因素分析中 不论淋巴结有无转移，ER及PR均阳性者较 阴性者生存率高。
• ER(+)与(－)：5年内生存率差别较为显著 5-10年以后两者差别不大
Dr. Ann Thor The 2nd International Breast Cancer International Research Group Conference
HER2 状态: 预示肿瘤对治疗的反应
• • • • 内分泌治疗 CMF方案 蒽环类 紫杉类药物 HER2阳性患者相对耐药 HER2阳性患者相对耐药 相对敏感 相对敏感
中国乳腺癌诊疗规范（2011）
术后化疗适应症
• 腋窝淋巴结阳性 • 对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具 有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其 它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗， 也可考虑单用内分泌治疗 • 对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高 危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径 ≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴 性等）
吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009
术后全身辅助治疗的治疗原则
• 低危者：
ER/PR阳性：单内分泌治疗或者不用； 内分泌反应不确定:内分泌治疗或者不用； ER/PR阴性：不适用内分泌治疗。
• 中危者：
ER/PR阳性：内分泌治疗或者化疗→内分泌治疗； 内分泌反应不确定：化疗→内分泌治疗； ER/PR阴性：化疗。
I期 II a II b II c
20年生存率（%） 95.8
96.8 75.4 71.7 70.1
II d III
59.6 40.3
张忠清 乳腺癌当前流行趋势分析 中国肿瘤 2000 9（10）：454
预后和预测因素
• • • • • • • • • • 肿瘤大小 分化程度 组织侵犯情况 淋巴结转移情况 结外转移情况 肿瘤倍增速率 ER PgR Erb B-2 EGRF（epidermal growth factor receptor）
乳腺癌术后化疗方案选择
天长市天康医院
外科
陈小玉
乳腺癌流行病学 —— 死亡率
国家 丹麦 死亡率 （1/10万） 26.4 国家 意大利 死亡率 （1/10万） 20.7 国家 希腊 死亡率 （1/10万） 15.9
荷兰
英国
25.3
25.1
澳大利亚
法国
20.2
19.7
保加利亚
秘鲁
14.8
14.2
瑞士
德国 奥地利 捷克 阿根廷 加拿大 美国
• 辅助化疗是指手术或放疗后给予的化疗。
• 目的是清除隐形转移灶，延期复发。
术后是否化疗——综合分析
若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可 进行术后辅助化疗
中国乳腺癌诊疗规范（2011）
考虑因素
• 对患者基本情况（年龄、月经状况、血常 规、重要器官功能、有无其它疾病等） • 肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结 状态 • HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等） • 治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药 物治疗等）
AC×4→T×4(AC序贯紫杉醇)； FEC ×3→T×3(FEC序贯紫杉醇)； FEC ×3→T×3(FEC序贯多西他赛)； TAC ×6(多西他赛、多柔比星、环磷酰胺)； dd AC ×4 →ddT×4(高密度化治疗)； A→T →C(多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺，每两 周为1周期)
• 辅助化疗6个月为合理的。
• 化疗时间6个月以上不能增加疗效。
吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009
化疗方案与注意事项
• 1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有： CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿 霉素、F氟脲嘧啶） • 2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC （T多西他赛） • 3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC-T/P（P紫杉 醇）或FEC-T • 4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患 者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF （C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC （T多西他赛、C环磷酰胺）
中国乳腺癌诊疗规范（2011）
乳腺癌患者危险度分级
• 低危：淋巴结阴性，同时具备以下5个条件：①标本病灶 （pT）≦2.0cm；②病灶分级为Ⅰ级；③脉管未见癌细胞 浸润；④HER-2没有过度表达；⑤年龄≥35岁 • 中危：⑴淋巴结阴性，具备以下任1条：①标本病灶（pT） ≥ 2.0cm； ②病灶分级为2-3级；③脉管癌细胞浸润；④ HER-2过度表达；⑤年龄≦ 35岁； ⑵如淋巴结1-3个阳性，未见HER-2过度表达 • 高危： ⑴淋巴结1-3个阳性，HER-2过度表达； ⑵淋巴结 阳性≥ 4个
吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009
联合用药应遵循的原则
• 其中每种药单用必须有效； • 要选用毒性类型不同的药物，使几种毒性不重叠 累加； • 几种药物的作用点要在癌细胞分裂增殖过程中的 不同时段； • 选用经临床较长期应用研究已证实确实有效的方 案。
化疗时间的Baidu Nhomakorabea择
• 术后7-14天开始化疗为宜。
22.6
22.1 21.8 21.6 21.2 20.9 20.7
西班牙
葡萄牙 瑞典 波兰 俄罗斯 罗马尼亚 匈牙利
17.4
17.4 17.3 16.3 16.3 16.0 15.9
哈萨克斯坦
哥伦比亚 墨西哥 日本 中国城区
12.8
9.1 8.9 7.1 6.2
乳腺癌在常见肿瘤中生存率最高
分期 原位
乳腺癌化疗回顾
• 20世纪70年代：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟 脲嘧啶等非蒽环类药物为主 • 20世纪80年代：阿霉素、表阿霉素等蒽环 类联合化疗为代表 • 20世纪90年代：紫杉醇和多西紫杉醇等紫 杉类药物被称为肿瘤化疗的重大突破 • 紫杉类＋蒽环类联合化疗是治疗乳腺癌的 最有效方案之一
辅助化疗目的
• 高危者：
ER/PR阳性：化疗→内分泌治疗； 内分泌反应不确定：化疗→内分泌治疗； ER/PR阴性：化疗。
吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009
术后辅助化疗的选择
低危患者的化疗方案：
• CMF(C:环磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F：5-氟 尿嘧啶) ×6周期； • AC（多柔比星/环磷酰胺） ×4-6周期； • EC（表柔比星/环磷酰胺） ×4-6周期
吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009
术后辅助化疗的选择
中危患者的化疗方案：
• FAC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、环磷酰胺) ×6周期； • FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺) ×6周期
吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009
术后辅助化疗的选择
中国乳腺癌诊疗规范（2011）
乳腺癌辅助化疗的未来方向
• 基于循证医学证据的规范化治疗
• 基于病人基因型或表型的个体化治疗
• 生物靶向治疗联合化疗
中国乳腺癌诊疗规范（2011）
化疗方案与注意事项
• 5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。 若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量；70岁 以上患者需个体化考虑辅助化疗 • 6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进 行 • 7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行 化疗；化疗期间避孕 • 8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书
Dr. Ann Thor The 2nd International Breast Cancer International Research Group Conference
Her-2
• Her-2 是一种原癌基因，该基因与乳腺 癌细胞增殖有关。
• 约25～30%的乳腺癌Her-2过度表达。 • Her-2的过度表达的乳腺癌患者生存期 短，预后差。 • 成为乳腺癌治疗的理想靶点。
Dr. Ann Thor The 2nd International Breast Cancer International Research Group Conference
ER和PgR
• 对肿瘤复发有预示作用：在多因素分析中 不论淋巴结有无转移，ER及PR均阳性者较 阴性者生存率高。
• ER(+)与(－)：5年内生存率差别较为显著 5-10年以后两者差别不大
Dr. Ann Thor The 2nd International Breast Cancer International Research Group Conference
HER2 状态: 预示肿瘤对治疗的反应
• • • • 内分泌治疗 CMF方案 蒽环类 紫杉类药物 HER2阳性患者相对耐药 HER2阳性患者相对耐药 相对敏感 相对敏感
中国乳腺癌诊疗规范（2011）
术后化疗适应症
• 腋窝淋巴结阳性 • 对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具 有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其 它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗， 也可考虑单用内分泌治疗 • 对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高 危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径 ≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴 性等）
吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009
术后全身辅助治疗的治疗原则
• 低危者：
ER/PR阳性：单内分泌治疗或者不用； 内分泌反应不确定:内分泌治疗或者不用； ER/PR阴性：不适用内分泌治疗。
• 中危者：
ER/PR阳性：内分泌治疗或者化疗→内分泌治疗； 内分泌反应不确定：化疗→内分泌治疗； ER/PR阴性：化疗。
I期 II a II b II c
20年生存率（%） 95.8
96.8 75.4 71.7 70.1
II d III
59.6 40.3
张忠清 乳腺癌当前流行趋势分析 中国肿瘤 2000 9（10）：454
预后和预测因素
• • • • • • • • • • 肿瘤大小 分化程度 组织侵犯情况 淋巴结转移情况 结外转移情况 肿瘤倍增速率 ER PgR Erb B-2 EGRF（epidermal growth factor receptor）
乳腺癌术后化疗方案选择
天长市天康医院
外科
陈小玉
乳腺癌流行病学 —— 死亡率
国家 丹麦 死亡率 （1/10万） 26.4 国家 意大利 死亡率 （1/10万） 20.7 国家 希腊 死亡率 （1/10万） 15.9
荷兰
英国
25.3
25.1
澳大利亚
法国
20.2
19.7
保加利亚
秘鲁
14.8
14.2
瑞士
德国 奥地利 捷克 阿根廷 加拿大 美国
• 辅助化疗是指手术或放疗后给予的化疗。
• 目的是清除隐形转移灶，延期复发。
术后是否化疗——综合分析
若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可 进行术后辅助化疗
中国乳腺癌诊疗规范（2011）
考虑因素
• 对患者基本情况（年龄、月经状况、血常 规、重要器官功能、有无其它疾病等） • 肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结 状态 • HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等） • 治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药 物治疗等）