癫痫诊断和治疗综述

癫痫诊断和治疗综述
导读：癫痫是神经系统疾病中患病率仅次于脑卒中的第二大常见疾病，因其致残率高、病程长，是当前世界范围的医疗难题及社会公共卫生问题。

在此背景下，许多国家和地区的权威机构均制定和推广了诸多与癫痫相关的临床指南，以推动癫痫的规范化诊治。

癫痫的定义和临床诊断
2014年国际抗癫痫联盟（ILAE）推出了新的癫痫临床实用定义指南，明确提出癫痫临床诊断除了包括已被临床医师熟悉的至少2次间隔24h的非诱发或非反射性发作和符合某种癫痫综合征之外，对于只有1次癫痫发作但满足：（1）为非诱发性或非反射性发作；（2）未来10年再发风险与两次非诱发性发作后再发风险相当（至少>60%）两个条件，临床也可诊断为癫痫。

2015年中国抗癫痫协会（CAAE）新版癫痫临床诊疗指南将癫痫定义为不是单一的疾病实体，而是一种有着不同病因基础、临床表现各异但以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态。

耐药癫痫定义
2010年ILAE治疗策略委员会专项工作组发布了耐药性癫痫定义的推荐共识，提出耐药性癫痫为应用两种或以上AED，经过合理、足量的单药或联合治疗后，仍不能完全控制发作的癫痫。

2015年中国医师协会神经内科分会癫痫专委会发布《迷走神经刺激术治疗癫痫的中国专家共识》，其核心内容提到“根据患者发作情
况选择两种或两种以上恰当的抗癫痫治疗方案，且每种方案均为患者所能耐受，最终方案失败（无论是单药治疗或多药组合），则被认为是耐药性癫痫”。

癫痫的分类
2017年3月，ILAE发布了最新的癫痫发作及癫痫分类修订指南，意识状态存在与否作为局灶性癫痫发作的分类要点，将癫痫发作（seizure）分为局灶性起源（focal onset）、全面性起源（generalized onset）、未知起源（unknown onset）三大类。

表1 2017 国际抗癫痫联盟新版癫痫发作分类
对于癫痫的病因分类，2017年ILAE推荐的“癫痫发作及癫痫分类指南”则将病因分类为遗传性、结构性、感染性、免疫性、代谢性以及未知病因六大类。

癫痫首次发作管理
2015年4月，美国神经病学学会（AAN）联合美国癫痫学会（AES）发布了成人不明原因癫痫首次发作的管理指南。

提出对于首次非诱发性癫痫发作的患者而言，临床医师不能仅有既往“非此即彼（即治疗或不治疗）”的简单观念，除了抗癫痫药物（AED）副反应，更应综合各方面因素如能否开车、是否影响当前工作、导致另一种癫痫发作的风险、导致全身或神经系统损伤甚至是死亡风险等与患者共同讨论、制定最佳的个体化治疗方案。

该指南推荐的诊疗意见包括：
（1）对于原因不明的癫痫首次发作患者，医师应告知在首次发作
后两年内复发风险最大，约为21%～45%（A级），既往有脑损伤（A级）、脑电图显示癫痫样放电（A级）、头部影像学异常（B级）和夜间发作的癫痫（B级）则可能导致风险增加；
（2）与第二次癫痫发作后再治疗相比，首次发作即予AED有可能减少患者2年内复发风险（B级），但不能改善生活质量（C级），且从在超过3年的长期预后方面，首次发作后立即开始AED治疗并不会显著改善癫痫持续性发作缓解情况（B级）；
（3）临床医师应告知患者AED不良事件，且大都为轻度可逆（B 级）；
（4）对于首次发作后是否立即启动AED治疗，临床医师应个性化权衡、评估患者在癫痫发作复发与AED治疗的风险/收益比，考虑患者受教育程度及依从性，并悉知即刻治疗并不改善长期预后但可减少随后2年再发风险后给出最合理建议。

迷走神经刺激治疗
2013年8月，美国神经病学会（AAN）发布了有关迷走神经刺激术治疗癫痫的更新版指南。

新版ANN指南对迷走神经刺激治疗癫痫的适应范围、有效治疗时间、应用最佳条件以及相关不良反应等进行了新的循证级别推荐。

推荐意见主要包括：
（1）迷走神经刺激（VNS）可作为成人或儿童局灶性或全面性耐药癫痫发作的辅助治疗方法，并可能改善成人患者抑郁情绪（C级）；
（2）VNS可用于儿童Lennox-Gastaut综合征治疗（C级）；
（3）VNS治疗后的数年之内，均持续有效（C级）；
（4）添加磁刺激可于先兆发生时终止癫痫发作（C级）；
（5）应警惕儿童患者VNS置入部位伤口感染的发生。

2015年中国医师协会神经内科分会癫痫专委会发布的迷走神经刺激治疗癫痫的中国专家共识，进一步明确VNS的适应证为：（1）按照国际标准联合用药治疗1～2年仍不能控制的耐药性癫痫；（2）外科治疗失败；（3）不适合手术切除颅内病灶的耐药性癫痫。

VNS的不良反应大都为电流刺激引起的一过性反应，而罕见并发症包括呼吸性窦性心律不齐、严重的睡眠呼吸紊乱、呼吸暂停和表浅呼吸的增加等，应引起临床医师足够重视。

癫痫持续状态管理
2015年ILAE新版指南进行了新的定义及分类，将癫痫持续状态（SE）定义为终止癫痫发作的机制失效或新的致痫机制导致了异常持久（t1）的痫性发作，且可能造成长期损伤（t2），引起包括神经元损害甚至死亡、神经网络结构改变等较严重的后果。

该指南较符合当前的临床工作实践，且提出了全新的癫痫发作t1及t2时间概念：（1）强直-阵挛发作t1为5min，t2为30min；（2）伴意识障碍的局灶性发作t1为10min，t2为>60min；（3）失神发作t1为10～15min，t2未确定。

而依据发作类型不同，又可分为惊厥性SE和非惊厥性SE，临床则以惊厥性SE多见。

2016年美国癫痫学会（AES）推出了新版的成人和儿童惊厥性SE
临床治疗指南。

对惊厥性SE的规范化治疗提出推荐意见，建议按癫痫发作时间进行阶段处理。

以成人惊厥性SE为例：
（1）稳定阶段（5min以内），应启动有效的急救措施，如保持呼吸道通畅、呼吸循环监测、心电监护、建立静脉通路等；
（2）初步治疗阶段（5～20min）推荐使用苯二氮䓬类作为初始治疗，包括肌注咪达唑仑（无静脉通路）、静脉注射地西泮或劳拉西泮（A级）；
（3）第二治疗阶段（20～40min），如癫痫持续发作，可选择静脉内滴注丙戊酸（B级）、左乙拉西坦、磷苯妥英等（U级），若均不可选，则推荐静脉用苯巴比妥（B级）；
（4）第三治疗阶段（>40min）若仍有发作，重复第二阶段疗效，或使用麻醉剂量的咪达唑仑、戊巴比妥、丙泊酚等，但需持续脑电监测。

2015年CAAE癫痫诊疗指南中对于惊厥性SE用药意见为：首选地西泮静注或咪达唑仑肌注，观察5min可重复一次，若仍有发作，推荐使用丙戊酸或苯巴比妥静脉滴注，若仍有发作可改为咪达唑仑静脉滴注同时开始脑电监测，若脑电图示广泛暴发抑制后仍不能控制，患者可能发展为难治性SE，可升级为丙泊酚或硫喷妥钠麻醉药静脉滴注并加用口服AED，持续至最后一次临床发作或脑电图痫样放电后继续予麻醉治疗12~24h后逐渐减量停药。

癫痫猝死
美国神经病学学会（AAN）和美国癫痫学会（AES）共同发布了关于癫痫猝死（SUDEP）的实践指南。

指南中指出：
（1）儿童患者具有罕见的SUDEP风险（约0.22‰），成人患者具有较小的SUDEP风险（约1.2‰），临床医师应告知癫痫患者本人或患儿监护人风险存在（B级）；
（2）强直-阵挛性发作患者，临床医师继续给予有效的抗癫痫治疗同时，可衡量新方法的风险与获益，减少痫性发作和SUDEP的风险（B级）；
（3）频发的强直-阵挛和夜间癫痫发作的患者，情况允许可使用夜间监护或其他夜间预防措施，降低SUDEP风险（C级）；
（4）发作控制与SUDEP风险降低密切相关，特别是强直-阵挛控制良好的患者，坚持使用有效的AED治疗可降低风险（B级）。

参考资料来源：肖波,周罗.癫痫最新临床诊疗指南: 机遇与挑战并存.协和医学杂志.2017,5:122-126.。