一例乳腺癌患者的护理查房

一例乳腺癌患者的护理查房

患者姓名：XXX 住院号：XXX 入院日期：XXX

一：患者基本情况

1. 性别：女年龄：XX岁婚姻状况：已婚

2. 职业：XXX 文化程度：XXX 家庭住址：XXX

二：主诉及现病史

患者主诉：乳房肿块，伴随乳房疼痛。

现病史：患者自述于3个月前发现左乳房出现肿块，伴有乳房疼痛，并逐渐增大。没有伴随发热、乳房溢液等症状。未在他地就诊过。

三：既往史

1. 个人史：无家族遗传病史，无吸烟病史、酗酒史和毒品史。

2. 近期病史：无手术史、外伤史、感染史。

3. 长期病史：高血压、糖尿病、冠心病等。

四：体格检查结果

1. 一般情况：面色正常，神志清楚，自主呼吸平稳。

2. 皮肤：乳房皮肤无红肿、溃疡，乳晕无凹陷、溢液。

3. 左胸：乳房质地较右乳房略硬，直径约2cm的肿块可触及，

稍有活动性。

4. 乳腺淋巴结：左腋下触及1颗约1cm大小、质地略硬的淋巴结。

五：辅助检查结果

1. 乳腺超声：左乳腺实质内可见1个约2cm的低回声肿块。

2. 乳腺钼靶：左乳腺实质内可见1个约2cm的致密结节。

3. 乳腺CT/MRI：罗列详细检查结果。

六：初步诊断与鉴别诊断

1. 初步诊断：左乳腺肿块（待肿瘤科进一步确诊）。

2. 鉴别诊断：乳腺良性肿瘤、乳腺癌等。

七：治疗与护理计划

1. 目标：明确诊断，制定合理的治疗方案，提供综合的护理。

2. 急救措施：保持呼吸通畅，维持循环稳定，及时处理相关并

发症。

3. 药物治疗：根据肿瘤科医生建议，开始应用相关抗癌药物等。

4. 护理措施：保持乳房局部卫生，定期更换敷料，随访患者病

情变化。

八：患者教育及警示

1. 对于患者及家属，详细解释患者病情、诊断和治疗方案。

2. 强调治疗及护理的重要性，告知可能的不良反应和应对措施。

3. 阐述相关的饮食、运动和生活方式建议。

九：康复及复诊计划

1. 康复护理：设计个性化的康复计划，包括适当的体育锻炼、

营养指导等。

2. 复诊计划：预约复诊时间，联系相关科室进行进一步诊断和

治疗。

附件：

1. 相关医学影像资料

2. 医生及护士的个人意见和记录

3. 其他相关附件

法律名词及注释：

1. XXX法律名词：注释或简要解释该法律名词的含义。

2. XXX法律名词：注释或简要解释该法律名词的含义。