重点慢病监测方案

重点慢性病监测报告工作方案

心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性非传染性疾病目前已成为影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，国外证据表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。

建立和完善慢性病相关监测工作（包括支持性环境监测、死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等）是慢性病综合防控的基础。

一、目标

为获得完整、准确的市居民重点慢性病发病水平，动态了解发病变化趋势，为重点慢性病防控提供政策依据。

二、组织机构及职责

卫生计生行政部门

负责本辖区重点慢性病报告工作的组织实施，建立和完善辖区重点慢性病报告系统----保障

定期对各级医疗卫生机构重点慢性病报告工作进行监督检查----考核

结合本辖区的具体情况，组织制定重点慢性病报告工作实施方案----落实

市、区级疾病预防控制中心

协助制定相关标准和方案，负责本辖区业务管理、技术培训和指

导工作。

负责本市、区重点慢性病信息的收集、分析、反馈和报告撰写，开展本辖区重点慢性病报告管理工作的质量评价和考核评估工作。

负责直报用户信息的审核；定期与公安、民政等核对人口、死亡资料，及时反馈基层开展查漏补报。

各级各类医疗机构

各级各类医疗机构应逐步建立健全重点慢性病诊断、报告、登记和信息交换制度。

负责对本单位相关医务人员进行重点慢性病报告培训，指定专门科室和专门人员负责报告卡收集、审核、录入和上报。

负责定期开展自查减少漏报，利用院死亡报告数据，对院重点慢性病报告数据进行补漏。

协助疾病预防控制中心开展质量控制和医院漏报检查。

基层卫生医疗机构

基层卫生医疗机构履行以上各级各类医疗机构职责的同时，

还具体负责辖区村卫生室或居委会报告的病例的审核、登记、报告，并按有关工作要求及时对重点慢性病例开展入户随访调查和健康管理工作，并按照程序要求补报相关信息。

三、报告单位与报告容

报告对象：辖区具有本地户籍的居民为监测对象。

报告单位：监测点各级各类具有重点慢性病诊断能力的医疗机构

均为报病单位，包括县及县以上综合医院、基层医疗卫生机构，专科医院、企业医院、收治地方病人的部队医院等（参考传染病疫情直报用户）。

报告人：报告单位门诊、急诊或住院部病房接诊病人的确诊首诊医生和社区服务中心或乡镇卫生院负责辖区重点慢性病病例登记报告工作的登记人员均为责任报告人

四、报告病种和容

高血压：诊断高血压的病例，未确定为继发性高血压病之前均要上报（I10）。

糖尿病：诊断为糖尿病病例：包括胰岛素依赖型（I 型）（E10），非胰岛素依赖型(II 型) （E11），妊娠型（继发型糖尿病）（O24），特殊类型（营养不良型）（O24.2）。

脑卒中：包括致死性和非致死性脑卒中（I60-I64），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。

冠心病：包括急性心肌梗死（I21-I22）和心源性猝死（I46.1）肿瘤：诊断明确的所有部位恶性肿瘤、所有部位原位肿瘤和中枢神经系统所有类型肿瘤等。肿瘤新发病例的报告围是：全部恶性肿瘤：ICD-10编码为C00.0-C97；脑和中枢神经系统良性肿瘤：ICD-10编码为D32.0-D32.9，D33.0-D33.9；原位癌：ICD-10编码为D00.0-D09.9；骨髓造血系统特质的恶性肿瘤：ICD-10编码围为D45、

D46.0-D46.9、D47.1和D47.3。

报告容

高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病4种重点慢性病报告容详见《高血压、糖尿病和心脑血管病报告卡》

肿瘤报告容：报告容见《肿瘤报告卡》

报告病例时限围与要求

在本机构首次就诊且诊断明确的病例（既往史里提及主次诊断提及报告病种的病例、）；在外院明确诊断，在本机构就诊，也属于本机构首次诊断的病例；

由村卫生室或居委会报告，提供线索，并经过乡镇卫生院和社区服务中心核实，明确诊断的病例。

脑卒中和急性心肌梗死以发病28天为期，按发病例次计算；

五、信息收集方法

1、医疗机构报告

监测辖区指定报病医疗机构门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X线、CT检查和实验室检查确诊的病例，或在其他（包括监测区外）医疗机构已经确诊，但在监测区指定报病医疗机构为初次就诊的病例。

2、基层卫生服务机构结合日常工作搜集信息上报

乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）在开展基本公共卫生服务日常工作，注意收集以上5种重点慢性病病例信息，对确诊未报病例，

填报其病例报告卡上报，并结合慢性病患者随访管理工作对患者诊疗情况进行追踪。

村医及个体诊所医生在开展医疗服务过程中发现上述5种重点慢性病可疑病例，向所辖的街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）报告。

3、死亡补发病

辖区各级医疗机构和疾病预防控制中心在开展居民死亡报告工作过程中，定期收集、分析对核对上述5种重点慢性病死亡病例，

如为以上5种重点慢性病确诊死亡病例，经与重点慢性病监测信息报告系统核对为未报病例，由报告的医疗卫生机构补报相应的报告卡。

4、过漏报调查及其他专题调查上报

在开展慢性病漏报调查（包括医院漏报调查和居民漏报调查）或其他专题调查工作过程中，对于所发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。

六、发病（患病）报告程序

重点慢性病信息统一通过中国疾病预防控制中心“重点慢性病监测信息系统”上报：

（一）医疗机构报病程序

1、手工填报程序：填写重点慢性病报告卡，1周录入报告系统。

2、信息交换程序

⑴各综合医疗机构，可按国家重点慢性病报告系统5种重点慢性病个案批量录入模板格式与数据标准的要求从医院HIS系统、病案