质量管理之预防人为差错

预防人为差错
很多组织都在为防止人为差错而努力，但未必都能成功。

那是因为有的选错了主攻方向。

在开展防止人为差错的活动时，至少必须理解并掌握下列三项基本原则。

1）依靠人的意识（注意力）不足以防止人为差错
人为差错的发生率是随着从事业务的人的意识状态而变化的。

根据大脑生理学的研究，当意识处于正常或清醒的状态时，差错发生概率为一百万分之一以下。

当处于疲劳或混乱状态时，可上升至十分之一。

因此，如能将意识保持在正常或清醒的状态就不会发生差错。

但是，这种状态最长也只能保持数十分钟左右，不久便会进入逐步松弛或者过度紧张的状态。

所以，需要寻找有效的“防差错”对策。

所谓“防差错（error proof）”对策，就是“将所有的业务内容（包括操作程序、机器设备和文字单据等）配合人的特性，使之不容易出差错，即使出了差错也不成问题”的一种有效措施。

“防差错”的措施可举例如下：
（1）由一个人来完成作业，以避免发生信息传递的误差。

（2）使用自动信息读取装置，以避免发生指令的误读。

（3）将储物架用颜色加以区别，以避免发生物件的误取。

（4）改变物件形状，使之在错误的位置上无法插入，以避免发生安装差错。

（5）由两人分别进行作业并相互对照结果，只要不是双方都错，就不会形成大问题。

上述这些措施的基本想法是：全面改进容易将人引向歧途（差错）的那些不合适的业务方法，由此可确保人的意识发生变化后仍能进行正确的业务，从而也能取得所期望的结果。

然而，有不少人将“防差错”片面地理解为只是一种“硬件方面的措施”，或是“出了错后能立刻知道原因的手段”。

当然，实施这种片面的对策需要付出一定的代价，不仅其效果将受到限制，而且还要花费更多的成本。

但为了防止差错的重现，必须将这些能弥补人的注意力不足的措施对策视为一种有效的防止对策，并以组织的形式来推行它。

总之，要让全体员工充分理解：“要防止人为差错以及由此造成的质量问题和事故，单靠注意力是不行的，彻底推行防差错是不可缺少的”思想，这是成功防止人为差错的第
一步。

2）仅靠事后的“防差错”杜绝不了质量问题和事故
在开展防止人为差错的活动时，需要事先理解的另一个原则是“防患于未然”。

一般来说，每一种差错的发生率都非常低，而较多的情况则是各种各样的差错轮流交替出现。

因此，即使对于浮出表面的差错在一件一件发生时都实施了防差错对策，也不能期待取得多大的效果。

从本文第（1）节所述的原则来考虑，所有的人在所有的业务中都有发生差错的可能性。

假设在100个人工作的组织中，每个人每天进行各种业务约50种，1年的工作天数为200天，那么差错发生的机会数是：全年100×50×200=100万次。

因而，根据概率论的法则计算为（1100000）×1000000=10，也就是说每年将因人为差错发生质量问题和事故为10件。

进而假定，在该组织对某一年发生的10件质量问题和事故采取了确实的防差错对策。

这无非就是解决了100万次危险中的10次而已。

99.999万次危险还留着，下一年度情况（1100000）×999990≈10，实际上还是一样。

也就是说，因人为差错造成的质量问题和事故的件数将总是减少不了。

因此，在处理人为差错问题时需要考虑“防患于未然”的问题。

所谓防患于未然，就是指事先寻找出随着业务的实施预计会发生的问题，并对其进行变更或采取其他对策。

但是对于“从未经历过”的事情无法预测其发生，所以对是否可能发生“过去经历过”的问题的探讨将成为主要着眼点。

为了察觉人为差错的可能性，需要某种契机。

事先准备好过去经历过的差错清单，在探讨中很有作用。

但是，难就难在必须挖掘出的是“其他业务中的相同差错”。

如果仅是罗列过去的差错、目光将局限于该项业务，所以效果不好。

为了也能适用于其他业务，有必要进行某种程度的“抽象化”。

对人为差错逐一进行核查发现，从原因到结果的过程各不相同，但发现其中存在着共同性较高的部分。

为了高效地实施“防患于未然”，要将过去发生的差错根据其类似性进行整理，归纳成能广泛适用于各种情况的共同的“差错模式”。

这一点很重要。

取得“差错模式”之后，将它们套用于想实施“防患于未然”的业务，列举出可能会发生的问题。

但是，如果过去是粗线条掌握业务的，那就很难看出潜在的问题。

事先将业务按适当大小进行划分，对所划分的各个部分逐个地系统地运用“差错模式”，由此就能减少遗漏的危险。

关于“防患于未然”，还有一条不得忘记的原则，就是对所筛选出的差错实施“防差错”。

对于由人为因素引起的问题，往往说“今后大家要注意”一句话就能了结。

但是，
正如第（1）节所述，人的注意力只能保持较短时间。

既然如此，这样的引导方法不能解决问题。

所以，必须将即使注意力有所下降也不会出现差错的、即使出现了差错也不会酿成大的质量问题和事故的预防措施和改进方法认真地纳入业务中。

在考虑防差错的对策时，如逐个地从零开始考虑则很费时间。

与差错本身具有共同性一样，初看很零散的防差错措施在其背后也存在着共同的思想和方法。

只要将其他业务中有效的防差错对策收集起来加以整理，归纳编写成“对策创意项目清单”和“对策数据资料库”即可。

由此，就能迅速实现横向展开。

因此，必须事先预测人为差错的危险，对可能发生的、发生后影响较大的差错，要预先采取防差错对策。

如果这一点做不到，起因于人为差错的质量问题和事故就不可避免。

及早理解和接受这一思想尤为重要。

3）不是全员参加的“防差错”活动长久不了
关于防止人为差错，应于事先考虑的第三个原则是：由谁来实现“防差错”。

日本的制造业在1980年前后开始在他们的工艺流程中积极地引进了“防差错”活动。

但是与现在相比有很大的不同：当时在QC小组和合理化建议活动比较活跃的背景下，从事现场作业的人们自行考虑防差错对策并进行实践。

虽然其中有的场合光靠操作人员实施的话，在技术上和成本核算上难以解决，但当时以操作人员考虑的方案为基础，技术人员和管理人员给予了必要的支持，一起实现了防差错。

由于这个缘故，越是开展防差错活动，操作人员就越关心作业的方法。

他们进而为防止因潜在差错引起的质量问题和事故总结出了很多的诀窍。

而且，因为是自己考虑出来的东西，所以很少有人无故地抛弃它，或认为理所当然而轻视它。

由于考虑的人和使用的人在防差错活动中实现了一体化，所以取得了想象不到的相乘效果。

因此，开展防差错的核心力量应该是最熟悉业务的具体操作人员，由此不仅可促进防差错在日常业务中扎实地固定下来，同时还能够引发出业务人员对防止人为差错的关心以及进一步进行业务钻研和改进的热情。

4.“防差错管理”的基本格局和业务环节
防差错管理是一项系统工程，其核心部分在于各组织员工的业务活动。

人为差错在所有的业务中都可能发生。

需要全员参加，每一个员工在自己所担任的业务中分别负责挖掘潜在的差错，研究并实施相应的对策。

另外，“防患于未然”作为对将来可能发生的差错的一项预防措施，虽然现在不一定
需要进行，但是如果拖延下去，将来需要付出很大的代价。

所以，高管层必须理解“防患于未然”的重要性，鼓励这一活动，为此制定实施方针并进行必要的人力资源分配。

进而，为了确保各组织没有遗漏地寻找业务中潜在的差错，并对找出的差错实施有效的“防差错”措施，各管理部门必须及时地提供具体的业务工具和手段，并组织实施人员的业务培训和进修。