腰痛科普

骶髂关节源性疼痛
• 第五腰椎以下部位疼痛、可伴有放射痛， 缺乏特异性 • 临床检查和骨扫描 • X线透视下骶髂关节内封闭术，如注射后 15~45分钟内患者疼痛缓解75%，则一般可 诊断为骶髂关节源性下腰痛，最可靠有效 的方法 。 • 强直性脊柱炎、致密性骨炎
四、肌肉及韧带源性的腰痛
• 脊柱的动态稳定结构，维持人体直立姿势 • I型纤维持久耐疲劳，抗重力作用强，对维 持机体的生理姿势 • Ⅱ型纤维易疲劳，抗阻力作用强，对完成 机体的快速粗大运动有重要意义 • 因此腰背肌中I型纤维占优势是与其功能相 适应的
• X线：初步筛选，平衡性、骨性结构、骨质 疏松等；动态位片 • CT：完整显示骨性结构、椎管形态、三维 重建等 • MR：无辐射，多方位扫描，软组织敏感， 神经组织损伤和压迫等 • 穿刺活检 • 造影：椎间盘造影、脊髓造影等
腰痛的治疗原则
• • • • • • • 一般治疗：休息、药物、理疗、封闭等 功能锻炼 支具保护：分担脊柱负荷，但要防止废用性肌萎缩 劳动保护 教育、训练 心理治疗 手术治疗：结构性损害（椎间盘、腰椎不稳、神经 因素等）
腰
痛
浙江大学医学院附属第二院 骨科 吴琼华
腰痛
• 每年15~45%及70%以上成年人受腰痛困扰， 国 外报道总发病率男性为73％ ， 女性为88％， 男 女均以3 5～ 5 5岁为疾病高发期 • 美国<45y，±80%；<7%慢性；<1%手术 • 重大的健康、经济问题，成为医疗支出、缺勤和 失能（躯体的、心理的和社会的因素）的主要原 因，经济的负面影响 • 健康教育：患者获取自身疾病的信息-自然史、诊 治过程等，增加认识和理解、减少恐惧和焦虑、 提高治疗满意度
退变的相关因素
1．年龄 2. 过度负荷 3．不良体位 4．慢性劳损 5．暴力、外伤 6．慢性炎症 7．先天因素 8．其他
椎间盘源性疼痛（盘源性腰痛） Discogenic Pain
• 椎间盘解剖结构、功能和神经支配的认识， 在下腰痛中发挥更重要作用 • 常继发于明显的创伤 • 主诉下腰正中深在的疼痛，休息缓解、活 动可加重
小关节源性疼痛诊断
• 小关节阻滞：根据疼痛缓解时间与局麻药 作用时间匹配与否来判断药效。诊断小关 节源性下腰痛的金标准。
小关节源性疼痛治疗
• 治疗方法：关节腔内注射，小关节内侧神 经支阻滞，内侧支神经变性、破坏（物理、 化学、手术）
三、骶髂关节源性疼痛
• 骶髂关节是微动关节，有坚强的韧带、肌 肉和筋膜共同固定和限制关节活动，维持 关节的稳定性，以传导和平衡躯干至下肢 的应力 • 骶髂关节常见的病理改变主要包括畸形、 损伤、劳损、退变及炎症等
盘源性疼痛的诊断
• 椎间盘造影：最重要的诊断方法、金标准 • 描述病人的疼痛强度、疼痛复制、疼痛行 为，正常邻近椎间盘无疼痛反应。
盘源性疼痛的治疗
• 非手术方法治疗：卧床休息、锻炼、牵引、 针灸、经皮电刺激、支具、生物反馈、药 物治疗和按摩等 • 对椎间盘源性腰痛病人至少要进行3个月的 非手术治疗，包括非类固醇抗炎药物、肌 肉松弛剂和物理康复程序。物理康复程序 包括温水疗法、有氧泳疗、等长躯干肌锻 炼。
盘源性疼痛的治疗
• 手术治疗：首选融合术，人工椎间盘置换术和人 工髓核置换术还处于起步阶段，其他方法 • 椎体间融合术：切除了疼痛源，消除了节段的运 动。 • 椎间盘内电热疗法 • 生物治疗
二、小关节源性疼痛
• 腰椎小关节是脊柱连接的重要关节，协调 负荷和运动功能。外伤、异常的应力等因 素均可导致退变和损伤。 • 小关节即关节突关节，为滑膜关节，滑膜 面和关节囊分布有丰富的神经末梢，感受 和传递疼痛信息。
手术方法
微创手术
非融合手术 融合手术
治疗方案的选择
不可逆
融合术 椎间盘/髓核置换术
动态稳定术？
椎间盘切除 微创？
保守治疗
腰椎退变
终极----无痛
根源
目标
方法
一、椎间盘退行性疾病(DDD)
定义：椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞
介导异常,生物化学变化，引起老化加速，椎间盘 力学特性改变使邻近骨关节、韧带发生相应变化, 造成脊柱不稳,压迫脊髓、神经根、动脉,引起相应
肌肉源性疼痛
• 下腰痛患者往往伴有腰背肌肌力或耐力下 降 • 长期坐位工作，活动少，可以造成椎旁肌 的废用性萎缩
肌肉源性的疼痛
• 当腰背肌疲劳时，骶棘肌功能减弱，从而使 椎间盘和韧带承受较大的应力，使之易于损 伤 • 肌肉疲劳其协调性和控制能力下降，腰椎动 态稳定性下降，腰椎过度活动、腰椎不稳 • 腰痛造成椎旁肌的保护性痉挛，活动减少， 加重椎旁肌的易疲劳性，形成恶性循环，可 能是下腰痛拖延难愈和反复发作的原因之一
腰痛危险因素—心理社会因素
• • • • 随社会发展日益受重视 心理测试----重要的评估内容 忧虑、恐惧、夸大症状 工作、生活满意度
腰痛的来源
• 原因众多，最主要是脊柱退变 • 具有神经支配的结构，有害的、机械的或 化学的刺激均可引起疼痛发作 • 椎间盘、小关节和骶髂关节是主要的疼痛 潜在来源(肌、筋膜、韧带等软组织来源及 牵涉痛、非器质性疼痛----精神因素引起的 躯体症状化） • 前三者发生率各占39%、15%、13%
脊柱的稳定性
• 相邻节段成角>11°
• 相邻节段移位3.5mm
腰椎特点
• 负荷大，易退变 • 主要累及腰4-5，腰5-骶1节段
腰痛的危险因素—个人因素
• 年龄：35~55岁为好发年龄，组织结构退变 • 健康状况：躯体的、精神的 • 畸形：躯体不平衡
腰痛的危险因素—职业因素
• • • • 重体力劳动 频繁弯腰和扭转 重复性工作 静息性姿势
腰椎疾病谱
• 腰椎疾病：外伤、炎症、肿瘤、畸形和退变 • 外伤：骨折、脱位，可以合并神经损伤；骨 质疏松性骨折 • 炎症：化脓性感染、结核 • 肿瘤：恶性、良性；原发性、转移性 • 畸形：侧凸、后凸、滑脱等 • 腰椎间盘退行性疾病：盘源性腰痛、腰椎间 盘突出症、腰椎管狭窄症、退行性腰椎侧凸 等
常见腰椎疾患的诊治方法
韧带源性疼痛
• 棘上、棘间韧带炎 • 腰背肌筋膜炎
共同关注腰痛----医患沟通
• 患者：获得相关信息—疾病自然史、诊断 治疗措施，有助于治疗成功 • 医生：提高认识，足够重视 • 医生不头痛，患者无腰痛
谢谢参与
Tear
Recurrence Repair CT Discogram
盘源性疼痛的诊断
• 检查手段：MRI和椎间盘造影 • MRI：高信号区（HIZ）、椎间盘退变、终板变化、 纤维环破裂 • 黑椎间盘（Black Disc） • MRI显示的椎间盘异常常见于无症状人群 • MRI在诊断椎间盘源性下腰痛方面起着重要作用， 但不是确定性作用
临床症状和体征的综合征
DDD病理生理学
多种因素综合作用
椎间盘退变 椎间盘内紊乱 椎间盘膨出 髓核突出 椎间高度下降 椎体后缘以及小关节增生
椎间盘营养损害
椎间盘内环境改变
活性细胞减少
II型胶原减少,蛋白多糖和水含量下降 炎性介质
疼痛
机械刺激
神经根压迫
神经根性痛
腰椎不稳 创伤性关节炎 椎管狭窄
间歇性跛行
• 柱的概念：前柱—椎体、椎间盘、韧带； 后柱—椎弓、小关节、韧带 • 三关节复合体：椎间盘、小关节
腰椎运动示意图
•
脊柱的功能
• 负荷与运动——活动受限 • 保护神经——神经损害 • 躯体平衡——畸形：侧凸、后凸
脊柱的平衡
• 矢状位 • 冠状位 • 脊柱畸形
脊柱的稳定系统
• 静态:骨与关节、椎间盘、韧带结构 • 动态：肌肉
小关节源性疼痛
• 临床表现：缺乏特异性，主要位于臀纹以 上的下腰部疼痛，伴或不伴有牵涉痛，小 关节处有深压痛
小关节源性疼痛诊断
• CT：关节突肥大、增生、硬化，关节面凹 凸不平，软骨下骨囊性变，关节腔内真空 现象，关节半脱位及小关节骨质增生引起 的侧隐窝狭窄等 • MRI：增生小关节对椎管及神经根管的压 迫，关节囊的水肿，关节囊内软组织突出 及关节腔内的滑膜变化等
疼痛----第五生命体征
病人腰痛，医生头痛
关于腰痛的定义
• 解剖学：腰或/和骶部区域 • 症状时间：急性疼痛≤3月；慢性疼痛≥3~6 月；发作性疼痛 • 腰痛的描述：疼痛特征（强度、持续时间、 发作频次）；特异性或非特异性诊断；体 能、功能、性别和年龄特征、治疗史。
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脊柱的解剖
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