卒中患者吞咽障碍和营养管理指南解读
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卒中患者吞咽障碍和营养管理 中国专家共识(2013) 解读
精品课件
卒中后吞咽障碍发生率
卒中后吞咽障碍的发生率为37％~78％
✓ 病死率增高 ✓ 生活依赖比例增加 ✓ 住院时间延长 ✓ 治疗费用增加 ✓ 再次入院率增加
精•品S课t件roke,2005,36:2756-2763.
卒中后营养不良的发生率
肠内营养降低卒中后不良转归风险
国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少 营养不良的发生率及病死率。
精•品中课件华内科杂志.2007，46：366-369，.
肠内营养降低卒中后不良转归风险
国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少 营养不良的发生率及病死率。
肠内营养降低卒中后不良转归风险
FOOD试验将来自15个国家83家医院的859例入院1周内伴吞咽障碍的患者随 机分为管饲组(429例，进行早期管饲)和非管饲组(430例)。
6个月后结果显示：早期管饲能把死亡风险绝对降低5.8％，把不良转归（死亡 或mRS3~5）风险降低1.2％
精•品L课a件ncet. 2005 ；365(9461):764-72.
包括食物改进、代偿性方法和治疗技术。
✓ 食物改进是指改变食物或液体的结构或者粘度 ✓ 代偿性方法是指姿势（头或身体姿势的调整）或者手法（调整吞
咽机制中的某个方面） ✓ 治疗技术是指促进或者刺激吞咽的练习方法或者策略，目的是影
响食团流动的速度和方向。 ✓ 通常在吞咽评估、分析之后，最好在仪器评估后决定采取哪些治
✓ 专业人员通过评估，明确吞咽功能的病理生理变化 ✓ 明确是否需要进一步仪器检查、欲采取的治疗方法及其效果 ✓ 制定吞咽困难的治疗计划 ✓ 吞咽困难的评估包括临床床旁评估（clinical bedside
assessment, CBA）以及仪器评估。
精品课件
专家共识
共识二
• 脑卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛 查（A类推荐，1a级证据）。筛查异常的患者，应由 受过培训的专业人员进一步全面评估（2a级证据，B 类推荐）。
精品课件
卒中后营养风险筛查
建议各期卒中患者均可采用NRS2002进行营养评定
✓ 人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变 化以及近期营养摄入变化
✓ 采用评分的方法来对营养风险加以评估，其核心来源于128个临 床RCT
✓ 被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具。 ✓ 200８年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南
及规范操作”所推荐
精品课件
吞咽困难筛选路径
患者是否能坐起并保持清醒15分钟？
是
否
不能经口进食
保证口腔卫生
考虑人工营养支持
适当时咨询营养师
口腔内是否干净？
是
否
立即口腔护理
令患者坐起，给三勺水。将手指放在颈部中线喉上下
方感觉吞咽动作。
观察每一勺的吞咽，是否存在以下征象？ 缺乏吞咽 咳嗽
是
不能经口进食请语言治疗师会诊
FOOD试验中321例入院30天内伴吞咽障碍患者分别接受PEG和NG给予的 早期管饲营养支持。结果显示：PEG可以使死亡的绝对危险增加 1.0%(P=0.9),死亡或不良转归的危险增加7.8%(P=0.05)。
精•品课La件ncet. 2005 ；365(9461):764-72.
针对吞咽困难的治疗
共识五
✓ NRS2002营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步 给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可 使用饮食病史、人体测量学及生化指标等（进行营养评估时至少 应考虑BMI和中上臂围、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、 非自然性体重下降、饮食摄入和临床状况。） 。（2b级证据，B 精品级课件推荐）
疗方法。另外注意口腔卫生。用药途径或形势的改变需要征求药 师的建议。
精品课件
专家共识
共识六
✓ 不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用经皮内窥镜胃造瘘术 （PEG）（A类推荐，1a级证据），如果需要长期（＞4周） 肠内营养，可根据实际情况考虑PEG喂养（A类推荐，1b级证 据）
精•品S课t件roke. 1996;27:1028-1032
卒中后营养不良的相关因素
卒中前就存在营养不良 吞咽障碍，无恰当鼻饲 脑损伤后机体处于高分解状态 脑干、下丘脑功能紊乱 病后缺乏适当的营养供应
精品课件
卒中后营养不良的影响
营养不良的急性卒中患者，其并发症的发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠 道出血、深静脉血栓及其它并发症）显著高于营养正常的患者
精•品S课t件roke. 2003;34:1450-1456
卒中后营养不良的影响
与营养正常的患者相比，营养不良的患者其6个月病死率或严重残疾率(mRS3 －5)更高，
精•品S课t件roke. 2003;34:1450-1456
专家共识
共识一 ✓吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并 发症（1b级证据），显著增加脑卒中患者不良 预后风险。（A级推荐，1a级证据）。
精•品中课件华内科杂志.2007，46：366-369，.
危重病患者应选择EN
危重病患者胃肠功能和结构可耐受EN时应选择EN，因为它可获得与PN相 似的效果，而且在全身性感染等并发症及费用方面优于PN
精•品N课u件trition. 2004 ;20(10):843-8
伴吞咽障碍患者NG优于PEG
共识三
✓ 经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予吞咽障 碍的治疗。（A类推荐，1b级证据）针灸、吞咽康复、 饮食改进、姿势改变等可改善吞咽障碍。（A类推荐， 精1品课b件级证据）
来自百度文库
专家共识
共识四
✓ 卒中患者营养风险评估应在入院后24内进行，可利 用营养筛查工具进行营养筛查（NRS2002），必要时 每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险。（2b级 证据，B级推荐）
咳嗽延迟
声音改变
（令患者说“Aah”）
否
观察患者连续饮一杯水 是否存在以下任何征象？ 缺乏吞咽 咳嗽 咳嗽延迟 声音改变 （令患者说“Aah”）
否
是
不能经口进食请语言治疗师会诊
精品小课心件喂食（软食） 持续观察咳嗽、肺部感染，必要时请语言治疗师会诊
吞咽障碍的评估
如患者吞咽筛选结果为异常，需进行全面吞咽评估
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卒中后吞咽障碍发生率
卒中后吞咽障碍的发生率为37％~78％
✓ 病死率增高 ✓ 生活依赖比例增加 ✓ 住院时间延长 ✓ 治疗费用增加 ✓ 再次入院率增加
精•品S课t件roke,2005,36:2756-2763.
卒中后营养不良的发生率
肠内营养降低卒中后不良转归风险
国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少 营养不良的发生率及病死率。
精•品中课件华内科杂志.2007，46：366-369，.
肠内营养降低卒中后不良转归风险
国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少 营养不良的发生率及病死率。
肠内营养降低卒中后不良转归风险
FOOD试验将来自15个国家83家医院的859例入院1周内伴吞咽障碍的患者随 机分为管饲组(429例，进行早期管饲)和非管饲组(430例)。
6个月后结果显示：早期管饲能把死亡风险绝对降低5.8％，把不良转归（死亡 或mRS3~5）风险降低1.2％
精•品L课a件ncet. 2005 ；365(9461):764-72.
包括食物改进、代偿性方法和治疗技术。
✓ 食物改进是指改变食物或液体的结构或者粘度 ✓ 代偿性方法是指姿势（头或身体姿势的调整）或者手法（调整吞
咽机制中的某个方面） ✓ 治疗技术是指促进或者刺激吞咽的练习方法或者策略，目的是影
响食团流动的速度和方向。 ✓ 通常在吞咽评估、分析之后，最好在仪器评估后决定采取哪些治
✓ 专业人员通过评估，明确吞咽功能的病理生理变化 ✓ 明确是否需要进一步仪器检查、欲采取的治疗方法及其效果 ✓ 制定吞咽困难的治疗计划 ✓ 吞咽困难的评估包括临床床旁评估（clinical bedside
assessment, CBA）以及仪器评估。
精品课件
专家共识
共识二
• 脑卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛 查（A类推荐，1a级证据）。筛查异常的患者，应由 受过培训的专业人员进一步全面评估（2a级证据，B 类推荐）。
精品课件
卒中后营养风险筛查
建议各期卒中患者均可采用NRS2002进行营养评定
✓ 人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变 化以及近期营养摄入变化
✓ 采用评分的方法来对营养风险加以评估，其核心来源于128个临 床RCT
✓ 被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具。 ✓ 200８年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南
及规范操作”所推荐
精品课件
吞咽困难筛选路径
患者是否能坐起并保持清醒15分钟？
是
否
不能经口进食
保证口腔卫生
考虑人工营养支持
适当时咨询营养师
口腔内是否干净？
是
否
立即口腔护理
令患者坐起，给三勺水。将手指放在颈部中线喉上下
方感觉吞咽动作。
观察每一勺的吞咽，是否存在以下征象？ 缺乏吞咽 咳嗽
是
不能经口进食请语言治疗师会诊
FOOD试验中321例入院30天内伴吞咽障碍患者分别接受PEG和NG给予的 早期管饲营养支持。结果显示：PEG可以使死亡的绝对危险增加 1.0%(P=0.9),死亡或不良转归的危险增加7.8%(P=0.05)。
精•品课La件ncet. 2005 ；365(9461):764-72.
针对吞咽困难的治疗
共识五
✓ NRS2002营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步 给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可 使用饮食病史、人体测量学及生化指标等（进行营养评估时至少 应考虑BMI和中上臂围、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、 非自然性体重下降、饮食摄入和临床状况。） 。（2b级证据，B 精品级课件推荐）
疗方法。另外注意口腔卫生。用药途径或形势的改变需要征求药 师的建议。
精品课件
专家共识
共识六
✓ 不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用经皮内窥镜胃造瘘术 （PEG）（A类推荐，1a级证据），如果需要长期（＞4周） 肠内营养，可根据实际情况考虑PEG喂养（A类推荐，1b级证 据）
精•品S课t件roke. 1996;27:1028-1032
卒中后营养不良的相关因素
卒中前就存在营养不良 吞咽障碍，无恰当鼻饲 脑损伤后机体处于高分解状态 脑干、下丘脑功能紊乱 病后缺乏适当的营养供应
精品课件
卒中后营养不良的影响
营养不良的急性卒中患者，其并发症的发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠 道出血、深静脉血栓及其它并发症）显著高于营养正常的患者
精•品S课t件roke. 2003;34:1450-1456
卒中后营养不良的影响
与营养正常的患者相比，营养不良的患者其6个月病死率或严重残疾率(mRS3 －5)更高，
精•品S课t件roke. 2003;34:1450-1456
专家共识
共识一 ✓吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并 发症（1b级证据），显著增加脑卒中患者不良 预后风险。（A级推荐，1a级证据）。
精•品中课件华内科杂志.2007，46：366-369，.
危重病患者应选择EN
危重病患者胃肠功能和结构可耐受EN时应选择EN，因为它可获得与PN相 似的效果，而且在全身性感染等并发症及费用方面优于PN
精•品N课u件trition. 2004 ;20(10):843-8
伴吞咽障碍患者NG优于PEG
共识三
✓ 经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予吞咽障 碍的治疗。（A类推荐，1b级证据）针灸、吞咽康复、 饮食改进、姿势改变等可改善吞咽障碍。（A类推荐， 精1品课b件级证据）
来自百度文库
专家共识
共识四
✓ 卒中患者营养风险评估应在入院后24内进行，可利 用营养筛查工具进行营养筛查（NRS2002），必要时 每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险。（2b级 证据，B级推荐）
咳嗽延迟
声音改变
（令患者说“Aah”）
否
观察患者连续饮一杯水 是否存在以下任何征象？ 缺乏吞咽 咳嗽 咳嗽延迟 声音改变 （令患者说“Aah”）
否
是
不能经口进食请语言治疗师会诊
精品小课心件喂食（软食） 持续观察咳嗽、肺部感染，必要时请语言治疗师会诊
吞咽障碍的评估
如患者吞咽筛选结果为异常，需进行全面吞咽评估