双胎妊娠的并发症

双胎妊娠的并发症双胎妊娠（twinpregnancy）是指在一次妊娠中，子宫腔内同时有两个胎儿，是多胎妊娠中最常见的一种。

双胎妊娠虽然是生理现象，但双胎妊娠可以在妊娠期、分娩期以及产后出现多种产科并发症及合并症，且发生率更高，病情更加严重，对母儿的危害也更大，临床医师应在临床实践中对其给予高度重视。

1孕妇并发症1.1妊娠期高血压疾病（即妊高症）与单胎相比，妊娠引起的高血压疾病更容易在双胎中发展。

双胎并发妊高症的发病率高达40%，比单胎高3～4倍，且双胎妊高症发病早、程度重，容易发生心肺并发症。

其治疗原则与单胎相同，但由于双胎孕妇体内的水、钠潴留更严重，血容量增加的更多，因而在治疗中要控制输液速度及输液量，扩容治疗需慎用。

1.2孕妇的其他并发症双胎孕妇并发贫血的发生率约为40%，是单胎的2～3倍，主要原因是铁和叶酸储备不足。

有研究表明[1]，孕妇贫血是早产及低出生体重儿的危险因素。

此外，双胎发生胎盘早剥的风险是单胎的3倍。

双胎孕妇有更大的产后出血风险，尤其是经阴分娩的双胎妊娠，其平均产后出血量≥500ml，主要是子宫过度膨胀导致的子宫收缩乏力。

2围产儿的并发症2.1早产早产是双胎最主要的并发症，同时早产也是引起新生儿发病及死亡的主要病因，主要病因是：胎膜早破或宫腔内压力过高，及严重的母儿并发症。

据国内统计[2]，双胎的平均分娩孕周是36周，大约50%的双胎是在37周或之前分娩。

Gardner等[3]研究比较同孕龄出生的单胎与双胎的早产儿结局，发现与同孕龄的单胎早产儿相比，双胎早产儿的呼吸窘迫综合征、脑室出血发生率多于早产儿。

2.2胎儿宫内生长受限（IUGR）双胎的IUGR诊断较困难，目前诊断标准为：任何一胎儿的体重低于平均体重的2个标准差或小于同胎龄平均体重的第10个百分位数并伴胎儿异常（羊水过少或脐动脉多普勒血流图像出现异常）。

有资料显示[4]，双胎胎儿的生长在孕28～30周前与单胎比无明显差异，但以后双胎胎儿的生长速度会逐渐下降。

且双胎的IUGR会随着妊娠晚期的时间推移而加重，如孕38周或以后，胎儿生长明显受限的发生率为原来的4倍。

2.3双胎输血综合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）双胎输血综合征几乎是单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎的特有并发症。

如不给予处理，可造成胎儿死亡。

据统计[5]，严重TTTS的围生儿病死率高达（80～100）%。

其发病机制为，双胎间的血管吻合发生在胎盘深层，尤其动脉-静脉吻合支，造成两胎儿间的单向输血（即血流从动脉向静脉的单向分流，使一胎儿成为供血儿，另一胎儿为受血儿），缺乏胎盘浅表血管交通支的保护性平衡血流作用，最终导致TTTS的发生。

TTTS的诊断主要依靠超声检查。

TTTS的治疗方案较多，主要有：羊水减量法、羊膜隔膜造口术、选择性减胎术及胎儿镜下激光凝固吻合血管法。

羊水减量法简单易行，但其存有一定风险，如胎膜早破、胎盘早剥及绒毛膜羊膜炎等。

据统计[6]，此法仅对程度较轻的TTTS有效，失败率可高达1/3。

Moise等[7]研究显示羊膜中隔造口术的胎儿存活率与羊水减量法近似。

但此法可造成医源性假单羊膜囊妊娠，并发症也会随之增加的，因而此法在临床上已不多用。

选择性减胎术，涉及到伦理道德等多种因素。

胎儿镜下激光凝固吻合血管法是针对病因的一种治疗方法。

Quintero等[8]根据不同超声表现将TTTS分5期以判断其预后。

期别呈上升趋势者，其围生儿死亡率会增加。

目前认为妊娠28周是决定生存的分界线，若孕28周前出现了不平衡分流，不经治疗，胎儿病死率可高达90%～100%，而在孕28周以后发生TTTS，其病死率为40%～80%。

2.4不一致双胎双胎不一致的定义常以两胎儿中的大胎儿为标准。

一般来说，两胎儿间的体重差越大，围生儿死亡率越大；且双胎不一致发生在妊娠越早期，其后遗症越严重。

可通过超声监测作出诊断，指标有腹围、头围、双顶径及股骨长等。

Hill等[9]研究，腹围是最有用指标。

Hollier等[10]回顾性调查了1370对双胎认为，两胎儿间的体重差异超过25%时，引起不良结局的相对危险度显著上升。

2.5单羊膜囊双胎两胎儿在同一个羊膜囊内，称为单羊膜囊双胎，是单卵双胎中相对少见的一种类型，发生率约占单卵双胎的1%，其围生儿死亡率在11%～70%之间，而超过50%的胎儿死亡是由脐带缠绕造成。

在B超检查时，若有两胎儿间的脐带缠绕可进一步确诊。

孕期应加强胎儿监护。

其多以剖宫产终止妊娠，但不是剖宫产的绝对指征，也有少量文献报道经阴分娩的个案，以我国现有的医疗状况，应以剖宫产为宜。

2.6胎儿畸形双胎胎儿畸形的发生率是单胎妊娠的2倍，而且有些畸形是单卵双胎所特有的畸形。

①联体双胎，寄生胎也是一种联体双胎。

其发生率是单卵双胎的1/1500。

联体双胎常在孕中期通过B超得以诊断，然后根据联体的部位及程度来决定处理方案。

②双胎反转动脉灌注极罕见，发生率为1/3.5万，在单卵双胎中无心畸形为1%，是单卵双胎的严重并发症。

产前诊断无心双胎的主要方法为B超及彩色多普勒超声检查。

2.7双胎妊娠一胎宫内死亡双胎一胎宫内死亡的发生率国外报道[11]为0.5%～6.8%，国内报道[12]为3.6%～8.9%。

由于发生在妊娠中晚期的双胎一胎死亡对母儿均有较大影响，因而对其的处理很重要。

尽早做出诊断很重要，确诊后加强存活胎儿的监测，适当延长胎龄，定期检测母亲的凝血功能；若母亲情况稳定，可至妊娠34周后择期终止妊娠；考虑到因各种原因（如胎儿窘迫、严重的妊娠合并症和/或并发症等）提前终止妊娠的可能性，应常规给予地塞米松促胎肺成熟；若有宫内感染发生，应给予足量抗生素；但在保守治疗期间，一旦母体出现凝血功能异常，必须立即终止妊娠。

2.8双胎妊娠，完全性葡萄胎及共存胎儿葡萄胎与胎儿共存是极为罕见的病例，有完全性葡萄胎与胎儿共存和部分性葡萄胎与胎儿共存两种类型。

双胎之一部分性葡萄胎中的胎儿易发生胎儿畸形及胎儿生长受限等，一般无法存活，多以流产、胎死宫内而告终；而双胎之一完全性葡萄胎因其胎儿核型正常，存活率较高，可获得健康的新生儿，但由于其发展为持续性滋养细胞肿瘤的风险很高，因而在妊娠终止后，应对其严密随访，监测血β-hCG水平直至正常。

2.9胎位异常双胎有多种胎位。

与单胎相比较，双胎的异常胎位明显增加，单第一胎儿的胎位异常发生率已高达25%；当第一胎儿娩出后，第二胎儿的异常仍有很高比例。

参考文献[1]A.Levyetal.Maternalanemiaduringpregnancyisanindependentriskfactorforlow birthweightandpretermdelivery.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReprod uctiveBiology，122（2005）：182-186.[2]曾蔚越，廖华.多胎妊娠与早产.实用妇产科杂志，2006，22（9）：521.[3]CardnerMO，GoldenbergRL，CliverSP，etal.Theoriginandoutcomeofpretermtwinpregnancies.ObstetricsandGynecology，1995，85（4）：553-557.[4]ArbuckleTE，WilkinsR，ShermanGJ.BirthweightpercentilesbygestationalageinCanada.ObstetGynecol，1993，81：39.[5]GonsoulinW，MoiseKJJr，KirshonB，etal.Outcomeoftwin-twintransfusiondiagnosedbefore28weeksofgestation.ObstetGynec ol，1990，75（2）：214-216.[6]vanGemertMJC，UmurA，TijssenJGP，etal.Twin-twintransfusionsyndrome：etiology，severityandrationalmanagement，CurrentOpinionObstetGynecol，2001，13（2）：193-206.[7]MoiseKJ，DormanK，LamvuG，etal.Arandomizedtrialofamnioreductionversusseptostomyinthetreatmentoftwin-twintra nsfusionsyndrome，AmJObstetGynecol，2005，19（3）：701-707.[8]QuinteroRA，MoralesWJ，AllenMH，etal.Stagingoftwin-twintransfusionsyndrome.JPerinatol，1999，19（8pt1）：550-555.[9]HillLM，GuzickD，CheneveyP，BoylesD，NedzeskyP：Thesonographicassessmentoftwindiscordancy.ObstetGynecol，1994，84：501.[10]HollierLM，McIntireDD，LevenoKJ.Outcomeoftwinpreganciesaccordingtointrapairbirthweightdifferences.Obst etGynecol，1999，94（6）：1006-1010.[11]EnbomJA.Twinpregnancywithintrauterinedeathofonetwin.AmJObstetGyneco l，1985，152：424-429.[12]苏琦枫.双胎之一胎死宫内原因监测与处理.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：75-77.。