单绒毛膜囊双胎妊娠的并发症及其超声诊断

·综述·单绒毛膜囊双胎妊娠的并发症及其超声诊断张一休孟华姜玉新DOI ：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2012．04．004作者单位：100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院超声诊断科通讯作者：孟华，Email ：menghua_pumch@yahoo．com 近年双胎妊娠的发生率为1% 2%，有明显上升趋势；其中1/4是单绒毛膜囊双胎，约3/4是双绒毛膜囊双胎［1］。

双胎妊娠病死率为单胎妊娠的4 6倍，其中单绒毛膜囊双胎发病率和死亡率明显增加的主要原因在于双胎胎盘绒毛膜板存在连接两个胎儿循环的吻合血管，可能会出现双胎输血综合征、双胎动脉反向灌注序列征、双胎贫血-多血序列征、选择性胎儿宫内发育迟缓等多种并发症［1］；同时双胎之一死亡后，另一胎也会出现多囊性脑软化等特殊表现。

本文就上述并发症及其超声诊断要点进行综述。

一、双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome ，TTTS ）双胎输血综合征在单绒毛膜囊双胎中的发生率为8% 10%，是极严重的并发症，是引起胎儿死亡的主要原因。

TTTS 通常在中孕期16 26周发病，发病机制是双胎之间通过胎盘血管吻合支引起血液交换不平衡以及抗利尿激素增加等内分泌异常，使得受血儿和供血儿分别出现多尿和羊水过多-少尿和羊水过少序列征［2］。

TTTS 若不经治疗，预后很差，围产期死亡率约90%，而存活胎儿中20% 40%出现中枢神经系统后遗症［2］。

在临床工作中，应对所有的单绒毛膜囊双胎密切随访，每2周进行一次超声检查。

TTTS 诊断标准是双胎羊水量严重不一致，双胎之一最大羊水深度＜2cm ，另一胎最大羊水深度＞8cm （≤20周）或10cm （＞20周）［3］。

当发现TTTS后，应对胎儿进行全面评估，最常用的是Quintero 分级系统：Ⅰ级为双胎膀胱均可见；Ⅱ级为供血儿膀胱未显示，但多普勒频谱正常；Ⅲ级为任一胎儿出现多普勒频谱异常，如脐动脉或静脉导管舒张期血流消失或反向，脐静脉搏动性频谱；Ⅳ级为任一胎儿出现胸腔积液、心包积液、腹腔积液或胎儿水肿；Ⅴ级为双胎之一胎死宫内。

TTTS 供血儿由于羊水过少，可由羊膜囊包裹形似“蚕茧”，称之为“贴附儿征”；此时由于双胎间羊膜分隔难以显示，易造成误诊。

而受血儿由于血容量增加，可出现各种心肌病，如：心肌肥厚、心室扩大、静脉导管频谱异常、心脏收缩功能下降等，5%的严重病例会出现右心室流出道梗阻。

二、双胎反向动脉灌注序列征（twin reverse arterial perfusion sequence ，TRAPS ）TRAPS 又称无心畸形，较为罕见，发生率约1ʒ35000。

TRAPS 是单绒毛膜囊双胎特有的并发症，其特征是双胎之一无心脏并伴有一系列畸形，由正常胎儿通过脐动脉和脐动脉、脐静脉和脐静脉之间的吻合血管向其逆向泵血。

由于无心畸胎下半身得到了更多的血氧和营养供应，因此盆腔和下肢发育较好，而心脏、颅脑、上肢等的发育受到严重抑制，甚至完全退化［4］。

TRAPS 受血儿约50%存在染色体异常，超过2/3表现为单脐动脉。

TRAPS 供血儿约70%存在羊水过多，这可能是由于供血胎的心输出量增加、肾脏血供增加，从而导致尿量增多。

TRAPS 受血儿的死亡率为100%，而供血儿的死亡率为35% 50%。

引起供血儿死亡的原因有：供血儿的心脏负荷增加；无心畸胎增长占据宫腔空间；无心畸胎的低含氧量血通过静脉-静脉吻合流入供血儿，引起供血儿的慢性缺氧及宫内发育迟缓［5］。

TRAPS 的超声评估包括：当观察到双胎之一严重畸形且以上部身体畸形为主、无心脏及心脏搏动、脐血管血流反向时应考虑TRAPS 的诊断。

当无心畸胎与供血儿体重比＞70%、供血儿充血性心力衰竭或水肿、羊水过多、无心畸胎上肢发育、双胎之间脐动脉阻力指数差值＜0．2，提示供血儿预后不良［6］。

三、双胎贫血-多血序列征（twin anemia polycythemia sequence ，TAPS ）TAPS 是指单绒毛膜囊双胎之间血红蛋白浓度不均衡［7］。

3% 5%的单绒毛膜囊双胎，会出现自发性TAPS ，多见于孕30周以后；在对TTTS 病例激光治疗后，有2% 13%会出现医源性的TAPS ，而且有趣的是，在对TTTS 激光治疗后继发出现的TAPS 病例，通常是原受血儿出现贫血，而原供血儿出现多血［8］。

对胎盘的研究发现，自发性或医源性TAPS 病例的胎盘都含有少量细小的单向动脉-静脉吻合血管，而没有代偿性的动脉-动脉吻合血管，两胎儿之间可能存在慢性输血，血流量5 15ml /24h ［8］。

TAPS 的死亡率低于TTTS ，可行期待治疗、引产、宫内输血、选择性堕胎或再次行胎儿镜下激光手术等治疗方案。

TAPS 的产前诊断标准为：双胎之一大脑中动脉PSV ＞1．5中位数倍数MoM 值（multiples of median ，MoM ），提示贫血；另一胎大脑中动脉PSV ＜0．8MoM ，提示红细胞增多症［9］。

TAPS 的生后诊断标准是双胎间的血红蛋白浓度差值＞80g/L 及双胎间网织红细胞比值＞1．7或胎盘血管吻合支直径＜1mm ［10］。

因此，对于单绒毛膜囊双胎，特别是在TTTS 激光治疗后的病例，应至少每2周常规测量大脑中动脉PSV 。

四、选择性胎儿宫内发育迟缓（selective intrauterine growth restriction ，sIUGR ）sIUGR 为双胎之一胎儿估计体重低于第10百分位数，而另一胎胎儿估计体重在正常范围内（高于第10百分位）；另外，也有部分研究者以胎儿腹围差异或双胎出生体重差异来定义sIUGR。

在单绒毛膜囊双胎中sIUGR的发生率为7% 25%［11］，预后相对较差，出现胎儿宫内死亡或神经系统不良预后的风险较高，这可能是由于单绒毛膜囊双胎存在胎盘血管吻合支，对胎儿的生长发育起影响作用。

由于20%的sIUGR可能会进展为TTTS［1］，因此对sIUGR应进行密切认真的定期监测，如评估脐动脉频谱及羊水深度等，以帮助预测胎儿急性恶化及宫内死亡，辅助制定临床处理方案［11］。

目前根据小胎儿的脐动脉多普勒频谱表现将单绒毛膜囊双胎sIUGR分为3型［12］。

Ⅰ型：脐动脉频谱舒张期为正向血流；Ⅱ型：脐动脉舒张末期频谱持续性消失或反向；Ⅲ型：脐动脉舒张末期频谱间歇性消失或反向。

上述频谱特征在妊娠较早期即出现，频谱形态通常持续到分娩都无明显变化，与临床转归和预后有关［13-14］。

Ⅰ型sIUGR通常预后较好；Ⅱ型sIUGR出现小胎儿宫内缺氧及宫内死亡的风险增加［13］，而Ⅲ型频谱是单绒毛膜囊双胎sIUGR的特有征象，临床转归不典型，小胎儿突发宫内死亡及大胎儿脑实质病变的风险增加，可能与双胎间存在较大的动脉-动脉吻合血管有关。

sIUGR由于小胎儿较小，尿量生成少，因此在严重情况下会出现羊水过少甚至无羊水［1］，但其与TTTS的区别在于大胎儿发育正常且并无羊水过多。

Ishii等［11］对sIUGR的病例研究显示：羊水过少（最大羊水深度＜2cm）时胎儿死亡率明显增加，比值比（odds ratio，OR）为2．7，严重羊水过少出现贴附儿征（最大羊水深度＜1cm）是sIUGR胎儿死亡的预测因素（OR=14．5）。

五、双胎之一宫内死亡单绒毛膜囊双胎之一宫内死亡后，20% 38%的存活儿出现致死性改变，20% 46%的胎儿会出现严重的神经系统并发症［15］。

单绒毛膜囊双胎妊娠双胎之一死亡后，另一胎出现神经系统异常及胎儿死亡的发生机制有两种：第一种是死亡胎内的血栓生成物通过胎盘血管吻合支输入存活胎，引起存活胎儿凝血功能紊乱及死亡。

另一种是“血流动力学失衡”学说，即单绒毛膜囊双胎之一宫内死亡会引起短时间内血压迅速下降，血流动力学突然改变使存活胎儿通过胎盘血管吻合支“放血”至死亡胎儿及其胎盘，导致存活胎儿出现低灌注、低血压、急性贫血及缺血状态［15］。

在双胎之一死亡后，应通过超声监测胎儿大脑中动脉血流情况了解存活儿的血流动力学状态。

存活胎儿的神经系统异常表现可分为以下几类：白质缺血缺氧性病变，常发生于大脑中动脉供血区域，表现为脑穿通畸形、多囊性脑软化、小头畸形、积水性无脑畸形等；出血性病变，可单独发生或与缺氧性病变合并存在，可导致出血后脑积水；继发于血管紊乱的并发症，如神经管缺陷、视神经发育不良等。

对于高风险的病例可在孕31周左右行胎儿MRI检查以筛查颅脑损伤，作为超声的有益补充。

总之，双胎妊娠可以出现双胎输血综合征、选择性胎儿宫内发育迟缓、双胎贫血-多血序列征、双胎反向动脉灌注序列征等各种合并症；双胎之一死亡后，因存在双胎间吻合血管也可出现孪生胎神经系统并发症或死亡。

超声在双胎妊娠的诊断中，可以确定双胎类型、胎盘位置、羊膜情况，诊断胎儿并发症和畸形，对于指导临床诊治有重要意义。

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