双胎妊娠特有并发症
双胎妊娠135例并发症护理
・
１０ ０ １・
ｐｅｎｎ ｉｓ Ｆｒｌ ｔｒ ，１ ９ ， ８ ２ ：３ １３ ５ ｒｇａｃｅ． ｅｔ ｅｉ ９ ２ ５ （ ） ５ — ５ ． ｉＳ ｌ
１（） ２． ７ ２ ：１８ 【】 程蔚 蔚， ７ 张振钧． 小剂 量阿司 匹林 预防妊 高征 的研 究． 中华妇
产 科 杂 志 ，１９ ， ６６：３ ２ ３ ５ ９ １ ２ （１ ４ — ４ ．
１ １５例双胎 的分娩方式 ： ． ３ ２ 第一胎 自然分娩 ５ ， ０例 剖宫产
术４ ６例 ， 臀牵引术 １ ， ５例 胎头 吸引术 ２ ４例 ， 内倒转术 ０例 ；
阳性 。 ③血液流变学实验 ： 的容量及血液黏度是发生妊娠期 低 高 血 压 病 的 基 础 。 当 血 细 胞 压 积 ／０３ ， 血 黏 度 ＞ ． 全 ５ ＞ ．， ３６ 均提示 有妊 娠高血压综合征 的倾 向。 本次研究 中血细胞 比容 ≥０３ ．５的有 １ ， ８例 全血黏度＞ ． ３６的有 ２ １例。上述 ３项
究 中早产儿 ５ 例 ， ３ ．％， ２ 占 ８ ５ 低于 国内报道的 ４ ．５ ２ ６１％ｆ ］ 。围生 儿死亡 ３ 例 ， １ 病死率 为 １４８％ ， １ ．１ 。 与国 内报 道的 １ ８ ９ 。 ０ ． ％ 相 ８
近
向的患者 ， 采取上述预防加治疗 措施 ， 本院近 ３年内妊娠高血 压综合征 的发生率为 ２ ．％， ５ ５ 低于国 内报道的发生 率［ ｓ ｌ 。
２３ 产 后出血 ： ． 由于双胎妊娠在妊娠期子宫肌纤维持续 过度 伸展失去 了正 常的缩复与收缩功能 ，从而导致 其产后出血发 生率 明显 高于单胎妊娠 。 妊娠高血压综合征常合并胎盘早剥 、 死胎 、 弥漫性 血管 内凝 血（ Ｉ 等 ， ＤＣ） 是产后 出血 的重要 因素 。 鉴于双胎 妊娠产后 出血所造成 的诸多不 良后果 ，必须要有充
单绒毛膜囊双胎妊娠的并发症及其超声诊断
·综述·单绒毛膜囊双胎妊娠的并发症及其超声诊断张一休孟华姜玉新DOI ：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2012．04．004作者单位：100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院超声诊断科通讯作者：孟华，Email ：menghua_pumch@yahoo．com 近年双胎妊娠的发生率为1% 2%，有明显上升趋势；其中1/4是单绒毛膜囊双胎，约3/4是双绒毛膜囊双胎［1］。
双胎妊娠病死率为单胎妊娠的4 6倍，其中单绒毛膜囊双胎发病率和死亡率明显增加的主要原因在于双胎胎盘绒毛膜板存在连接两个胎儿循环的吻合血管，可能会出现双胎输血综合征、双胎动脉反向灌注序列征、双胎贫血-多血序列征、选择性胎儿宫内发育迟缓等多种并发症［1］；同时双胎之一死亡后，另一胎也会出现多囊性脑软化等特殊表现。
本文就上述并发症及其超声诊断要点进行综述。
一、双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome ，TTTS ）双胎输血综合征在单绒毛膜囊双胎中的发生率为8% 10%，是极严重的并发症，是引起胎儿死亡的主要原因。
TTTS 通常在中孕期16 26周发病，发病机制是双胎之间通过胎盘血管吻合支引起血液交换不平衡以及抗利尿激素增加等内分泌异常，使得受血儿和供血儿分别出现多尿和羊水过多-少尿和羊水过少序列征［2］。
TTTS 若不经治疗，预后很差，围产期死亡率约90%，而存活胎儿中20% 40%出现中枢神经系统后遗症［2］。
在临床工作中，应对所有的单绒毛膜囊双胎密切随访，每2周进行一次超声检查。
TTTS 诊断标准是双胎羊水量严重不一致，双胎之一最大羊水深度＜2cm ，另一胎最大羊水深度＞8cm （≤20周）或10cm （＞20周）［3］。
当发现TTTS后，应对胎儿进行全面评估，最常用的是Quintero 分级系统：Ⅰ级为双胎膀胱均可见；Ⅱ级为供血儿膀胱未显示，但多普勒频谱正常；Ⅲ级为任一胎儿出现多普勒频谱异常，如脐动脉或静脉导管舒张期血流消失或反向，脐静脉搏动性频谱；Ⅳ级为任一胎儿出现胸腔积液、心包积液、腹腔积液或胎儿水肿；Ⅴ级为双胎之一胎死宫内。
双胎妊娠临床处理指南(第二部分)-双胎妊娠并发症的诊治
Ｖ期
一胎儿或两胎儿发生宫内死亡
问题９：如何评估ＴＴＴＳ分期的临床应用价值？ 【专家观点或推荐】 Ｑｕｉｎｔｅｒｏ分期的主要依
据是疾病的严重程度，与疾病的预后无明显相关性， 而且ＴＴＴＳ的进展可以呈跳跃式进展。Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ和 Ｅｖａｎｓ【２”报道了７１例Ｑｕｉｎｔｅｒｏ分期的ＴＴＴＳ孕妇的 预后，结果显示，２８％的孕妇有好转，３５％的孕妇 发生恶化，３７％的孕妇维持在原分期水平。该分期 并没有对与预后密切相关的ＴＴＴＳ患儿的心功能做 出评估。 美国费城儿童医院（Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓ
胎妊娠并发症，尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体 发病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相 关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论， 对某些并发症的处理仍存在较大争议。本指南所推 荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证 据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。 一、双绒毛膜性双胎孕期并发症 （一）双绒毛膜性双胎生长不一致 问题１：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致？ 【专家观点或推荐】 目前，双绒毛膜性双
ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｒｏｗｔｈ ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ，ｓＩＵＧＲ）、
问题２：双绒毛膜性双胎生长不一致的原因有 哪些？ 【专家观点或推荐】 双绒毛（ｔｗｉｎ
ｒｅｖｅｒｓｅｄ ａｒｔｅｒｉａｌ
ｓｅｑｕｅｎｃｅ，ＴＲＡＰＳ）、双胎贫血一多血序列征（ｔｗｉｎ
Ｑｕｉｎｔｅｒｏ ＩＩ～ＩＶ期【２ ５１。对于ＴＴＴＳ
胎儿的体质量差异，应怀疑ｓｌＵＧＲ。由于ｓＩＵＧＲ的 转归呈多样性及复杂性，建议转诊到有经验的产前 诊断中心或胎儿医学中心接受专业的评估及咨询（推 荐等级Ｅ）。 ｓｌＵＧＲ的诊断尚未形成共识。目前使用较为广 泛的定义是Ｇｒａｔａｃｏｓ等【３副提出的标准：单绒毛膜 性双胎中，任一胎儿超声检查估测体质量小于相应 孕周的第１０百分位，即考虑为ｓｌＵＧＲ。在单绒毛 膜性双胎中，如果任一胎儿体质量小于第１０百分位， ９５％以上同时会伴有两胎儿体质量的不一致（相差＞ ２５％）（证据等级Ⅲ）。 临床上经常会将ｓｌＵＧＲ与ＴＴＴＳ混淆，特别是 合并羊水分布不均的病例（其中１个胎儿出现羊水 过多）。鉴别要点为ＴＴＴＳ必须同时符合一胎儿羊 水过多和另一胎儿羊水过少这个诊断标准。 问题１３：如何对ｓｌＵＧＲ进行分期及预后咨询？ 【专家观点或推荐】
双胎妊娠并发症的护理
双胎妊娠并发症的护理摘要】双胎妊娠由于妊娠期间母婴合并症多，分娩时难产发生率高，围产儿死亡率明显高于单胎妊娠。
近几年，我院加强了围产保健工作，针对双胎妊娠的各种并发症于产前、产时、产后采取了一系列的护理措施，有效地降低了双胎围产儿的死亡率。
现就对双胎妊娠常见的并发症的护理进行探讨。
【关键词】双胎妊娠并发症护理1 临床资料2004年3月-2009年3月我院共分娩6180例，其中双胎妊娠58，约占1%，双胎妊娠孕妇产龄19-36岁，其中初产妇30例，经产妇28例。
2 常见并发症及护理2.1早产双胎妊娠子宫过度伸展，宫腔内压力过高，易发生胎膜早破，常不能维持到足月以及严重母儿并发症，约50%双胎妊娠并发早产。
为减少早产儿及低体重儿的发生，尽早确诊双胎并按高危妊娠早期进行保健与护理。
让孕妇了解双胎可能出现的并发症及其预防措施。
指导孕妇补充足够营养，进食含高热卡、高蛋白质、高维生素以及必需脂肪酸的食物，注意补充铁剂、叶酸及钙剂预防贫血及妊娠期高血压疾病注意劳逸结合及合理卧床休息。
卧床休息可减少宫缩频率，有利于提高子宫血流量，改善胎盘功能，增加胎儿营养，由此增加胎儿体重，降低低体重儿及围产儿死亡率。
对妊娠28-32周的孕妇设立家庭病房，每1-2周随访1次，使由于交通不便不能就诊的孕妇及心理疏忽的孕妇都能得到有效地监护，从而减少了高危妊娠并发症的发生。
32周以后住院观察，常规遵医嘱口服硫酸舒喘灵2.4mg，每日3次含服，使子宫平滑肌松弛，减低张力，改善子宫胎盘血循环。
有先兆早产时即给予抑制宫缩及促肺成熟。
对于难免早产的双胎妊娠，在促肺成熟的同时，做好产时一切准备，第二产程常规行会阴侧切可缩短胎头在盆底的受压时间，减少软产道的挤压，从而减少新生儿颅内出血。
2.2妊高症妊高症是双胎最严重的并发症之一。
双胎并发妊高症可高达40%，比单胎多3-4倍。
由于妊娠双胎的子宫胎盘血流量灌注不足时可使胎盘功能低下，影响胎儿的生长发育。
双胎输血综合征诊断方法
双胎输血综合征诊断方法1. 引言双胎输血综合征（TTTS）是一种单绒毛膜囊双胎妊娠特有的并发症，发生率为1%～4%。
该病的主要特点是胎儿间的血液传输不平衡，导致一个胎儿循环超负荷，另一个胎儿循环不足。
如不及时诊断和治疗，可导致严重并发症，甚至死亡。
本文档将详细介绍双胎输血综合征的诊断方法。
2. 临床表现双胎输血综合征的临床表现多样，主要为胎儿生长不一致、羊水过多或过少、胎心率异常等。
较大胎儿常表现为羊水过多、腹水、胸水等，较小胎儿则表现为羊水过少、生长受限等。
部分患者可出现母体并发症，如妊娠期高血压、子痫前期等。
3. 诊断方法双胎输血综合征的诊断主要依赖于超声检查和彩色多普勒超声。
以下为诊断方法的具体介绍：3.1 超声检查超声检查是诊断双胎输血综合征的首选方法。
通过观察胎儿间的羊水量、胎儿大小、胎心率等指标，可以初步判断是否存在输血综合征。
超声检查时，应注意以下几点：- 观察两个胎儿之间的羊水分布，是否存在一侧羊水过多，另一侧羊水过少的情况。
- 测量两个胎儿的腹围、头围、股围等指标，判断是否存在生长不一致的情况。
- 观察胎儿的心脏位置和结构，排除其他先天性心脏病。
3.2 彩色多普勒超声彩色多普勒超声检查可以观察胎儿间的血液流动情况，诊断输血综合征。
检查时应注意以下几点：- 观察胎儿间的血管连接，如脐带连接、动脉导管等。
- 测量胎儿间的血液流速，判断是否存在血液流动不平衡的情况。
- 观察胎儿的心脏血流动力学改变，如舒张期血流速度、阻力指数等。
3.3 磁共振成像（MRI）磁共振成像可以清晰地显示胎儿间的血管连接和羊水分布，对诊断双胎输血综合征具有较高的准确性。
在超声检查无法明确诊断时，可考虑采用MRI检查。
3.4 胎儿心电图（FECG）胎儿心电图可以监测胎儿的心率变化，对诊断输血综合征具有一定的参考价值。
在超声检查和彩色多普勒超声发现异常时，可结合胎儿心电图进行综合判断。
4. 诊断流程双胎输血综合征的诊断流程如下：1. 初步筛查：对所有双胎妊娠患者进行超声检查，观察胎儿间的羊水分布、胎儿大小等指标。
2021临床医学 妇产科学-妊娠并发症-双胎妊娠-双胎妊娠的并发症及处理.doc
双胎妊娠的并发症及处理【并发症】一、妊娠期（一）双胎孕妇易患缺铁性贫血。
（二）双胎妊娠时还容易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘等。
（三）双胎妊娠多为纵产式、以一头一臀最常见。
由于子宫过度膨大，双胎妊娠容易发生胎膜早破、脐带脱垂和早产。
（四）双胎妊娠的胎盘较大，有时扩展到子宫下段和宫颈内口，形成前置胎盘，造成产前出血。
二、分娩期（一）由于子宫过度膨大，容易导致宫缩乏力，致使延长，产后出血。
（二）胎儿较小，可致胎位异常，破膜后易发生脐带脱垂。
（三）第一个胎儿娩出后，第二个胎儿易转成横位，并由于子宫骤然缩小，可发生胎盘早剥。
（四）双胎妊娠除第一个胎儿为横位外，一般都能经阴道分娩；但如两个胎头交锁、嵌顿，也可造成难产，联体儿一般无法经阴道娩出。
（五）由于双胎妊娠常并发妊高征、贫血等，抵抗力差，且阴道助产机会多，故易发生产褥感染。
【处理】一、妊娠期定期产前检查，及早确定双胎，预防发生贫血和妊高征。
应注意休息，避免过度劳累，减少早产和危产儿死亡。
如确诊为联体儿，26周前可行引产，26周后宜剖宫取胎。
二、分娩期首先应明确胎位，第一个胎儿的胎位与整个分娩过程的关系极为密切。
如第一个胎儿为纵位可待其自然分娩，多可经阴道娩出。
但应做好输血、输液及抢救新生儿的准备，严密注意产程变化。
如第一个胎儿为横位，则应行选择剖宫产术。
产程中如出现宫缩乏力和产程延长，应使用催产素加强宫缩。
必要时再行剖宫产术。
第一个胎儿娩出后应立即断脐，并钳紧胎盘侧的脐带，以防第二胎儿失血，在腹部用手固定第二个胎儿，使其保持纵产式，并产即行阴道检查，查明第二个胎儿先露。
密切观察胎心及阴道流血情况，如无异常可等待自然分娩。
如15分钟后仍无宫缩，可人工破膜或静脉滴注催产素。
如发现脐带脱垂或疑有胎盘早剥时，应立即用产钳或臀位牵引娩出胎儿。
如胎头高浮则可行内倒转和臀牵引术。
如第二个胎儿为横位，试作外倒转术失败，应立即破膜作内倒转及臀位牵引娩出胎儿。
超声知识小课堂：双胎常见并发症
超声知识小课堂：双胎常见并发症双胎常见の并发症无法不爱的超声知识小课堂近年来，随着辅助生殖技术在临床的广泛应用，双胎妊娠的发生率有明显上升趋势，其与单胎妊娠相比，孕妇和胎儿并发症的发生率也随之增高。
本文将就双胎妊娠胎儿常见并发症进行简要介绍。
首先判断双胎妊娠绒毛膜性：①双绒毛膜双羊膜囊双胎（DCDA）：即双绒双羊。
宫腔内可见2个胎儿、2个胎盘回声，或宫腔内见2个胎儿、2个羊膜囊，只见1个胎盘，两胎儿间的分隔膜与胎盘连接处显示为“A”字形结构，即“双胎峰征”②单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）：即单绒双羊。
宫腔内可见2个胎儿、2个羊膜囊，只见1个胎盘，两胎儿间的分隔膜与胎盘连接处显示为“T”字形结构③单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）：即单绒单羊。
宫腔内可见2个胎儿、1个胎盘和1个羊膜囊回声双绒毛膜性双胎并发症双胎生长不一致目前，双绒毛膜双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，国内诊断多采用双胎估测体质量（EFW）相差≥25%为诊断标准。
其发生机制可能与两胎儿间遗传潜能、染色体异常、其一结构异常或者小胎儿所占胎盘比例异常有关。
双胎中一胎异常双胎其一异常包括结构异常和染色体异常，应综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响等，合理制订治疗方案。
双胎其一胎死宫内由于双绒毛膜双胎胎盘间无吻合血管，一般其一死亡不会对另一胎造成影响。
最主要的风险为早产，若存活胎儿无高危因素或孕周远离足月，通常可期待观察，结局良好。
单绒毛膜性双胎并发症双胎输血综合征（TTTS）TTTS是MCDA特有的并发症，预后很差。
常在中孕期发病，发病机制是双胎之间通过胎盘血管吻合支引起血液交换不平衡以及抗利尿激素增加等内分泌异常，使得受血儿和供血儿分别出现多尿和羊水过多-少尿和羊水过少序列征。
TTTS诊断标准是双胎羊水差异大，其一最大羊水深度＜2cm，另一胎最大羊水深度＞8cm(≤20周) 或＞10cm(＞20周)。
双胎反向动脉灌注序列征（TRAPS）TRAPS又称无心畸胎序列征，是单绒毛膜性双胎的独特并发症，其特征是双胎之一无心脏并伴有一系列畸形，正常胎儿被称为泵血儿，由正常胎儿通过两者脐动脉和脐静脉之间的吻合血管向异常胎儿逆向泵血，因此超声检查中虽未见异常胎儿心脏显示，但其体内可见血液流动。
双胎妊娠临床处理指南(2020年更新)
问题3：双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理？
【专家观点或推荐】双绒毛膜双胎胎盘之间无吻合血管，其中一胎胎死宫内一般不会因 血管交通因素对另一胎造成不良影响。但早产是双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内后的最大风险， 共存胎儿发生胎死宫内的风险也较高。（推荐等级B）
2019 年Mackie 等更新了其团队发表于2011 年的meta分析。新的研究发现，当双绒毛膜 双胎中的一胎于孕14 周后胎死宫内时， 另一胎胎死宫内的发生率为22.4%、早产的发生率为 53.7%，产后新生儿颅脑影像学异常、神经发育异常和新生儿死亡率分别为21.2%、10%和 21.2%。该研究所揭示的双绒毛膜双胎一胎胎死宫内后，共存胎儿的死亡率及神经发育异常 的风险高于以往的文献报道。尽管作者指出，对发表文章的选择偏倚可能导致结果中的风险 增高，但应强调对存活的共存胎儿产前密切监测的重要性。（证据等级Ⅱ b）
实施延迟分娩还需具备如下条件：第1 个胎儿阴道分娩；延迟分娩的胎儿胎膜完整，胎儿宫内 状况良好；无胎儿窘迫、胎盘早剥、羊膜腔感染或其他不利于继续妊娠的母体因素。
（二）双绒毛膜双胎孕期并发症
问题2：对妊娠中晚期的双绒毛膜双胎生长不一致如何管理？ 【专家观点或推荐】 建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细 的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查。（推荐等级B） 双绒毛膜双胎生长不一致者发生死胎的风险更高。2018 年D'Antonio 等包括10877 例双胎妊娠 的meta 分析显示，在双绒毛膜双胎生长不一致≥15%、≥ 20%、≥ 25% 和≥ 30% 时，发生死胎的OR 值分别是9.8、7.0、17.4和22.9，其中小胎儿的死亡率高于大胎儿。当双胎中至少一胎是小于胎龄 儿时，发生胎死宫内的风险更高，但新生儿死亡风险并没有显著增加。因此建议，如发现双绒毛 膜双胎生长不一致，晚孕期应加强监护，综合考虑胎儿估测体重、孕周、母体情况等因素，选择 适宜的分娩时机。（证据等级Ⅱ b）
双胎妊娠的并发症
双胎妊娠的并发症双胎妊娠（twinpregnancy）是指在一次妊娠中，子宫腔内同时有两个胎儿，是多胎妊娠中最常见的一种。
双胎妊娠虽然是生理现象，但双胎妊娠可以在妊娠期、分娩期以及产后出现多种产科并发症及合并症，且发生率更高，病情更加严重，对母儿的危害也更大，临床医师应在临床实践中对其给予高度重视。
1孕妇并发症1.1妊娠期高血压疾病（即妊高症）与单胎相比，妊娠引起的高血压疾病更容易在双胎中发展。
双胎并发妊高症的发病率高达40%，比单胎高3～4倍，且双胎妊高症发病早、程度重，容易发生心肺并发症。
其治疗原则与单胎相同，但由于双胎孕妇体内的水、钠潴留更严重，血容量增加的更多，因而在治疗中要控制输液速度及输液量，扩容治疗需慎用。
1.2孕妇的其他并发症双胎孕妇并发贫血的发生率约为40%，是单胎的2～3倍，主要原因是铁和叶酸储备不足。
有研究表明[1]，孕妇贫血是早产及低出生体重儿的危险因素。
此外，双胎发生胎盘早剥的风险是单胎的3倍。
双胎孕妇有更大的产后出血风险，尤其是经阴分娩的双胎妊娠，其平均产后出血量≥500ml，主要是子宫过度膨胀导致的子宫收缩乏力。
2围产儿的并发症2.1早产早产是双胎最主要的并发症，同时早产也是引起新生儿发病及死亡的主要病因，主要病因是：胎膜早破或宫腔内压力过高，及严重的母儿并发症。
据国内统计[2]，双胎的平均分娩孕周是36周，大约50%的双胎是在37周或之前分娩。
Gardner等[3]研究比较同孕龄出生的单胎与双胎的早产儿结局，发现与同孕龄的单胎早产儿相比，双胎早产儿的呼吸窘迫综合征、脑室出血发生率多于早产儿。
2.2胎儿宫内生长受限（IUGR）双胎的IUGR诊断较困难，目前诊断标准为：任何一胎儿的体重低于平均体重的2个标准差或小于同胎龄平均体重的第10个百分位数并伴胎儿异常（羊水过少或脐动脉多普勒血流图像出现异常）。
有资料显示[4]，双胎胎儿的生长在孕28～30周前与单胎比无明显差异，但以后双胎胎儿的生长速度会逐渐下降。
双胎妊娠并发症及其护理进展
中 图分 类 号 ：Ｒ４７３．７１ 文 献 标 识 码 ：Ａ
文章 编 号 ：１６７１— ９８７５（２０１３）１２— １１３１—０３
随着 辅 助 生 育 技 术 的 广 泛 开 展 、发 展 和 促 排 卵药 物 的使 用 ，双 胎 或 多 胎 妊 娠 的 发 生 率 越 来 越 高 。与单 胎妊 娠 相 比 ，双 胎 妊 娠 孕 期 并 发症 、围产 儿死亡率 明显增 多，早 产 发生率 高 ，母 儿 合并症 多 ，分 娩 时难产 发生 率高 ，已引起妇 产 科 学术 界 高 度重 视 ＿１］。加 强 多胎 妊 娠 孕 妇 围产期 保 健 ，及 时 、 有效 地 防治 并 发 症 ，降 低 围产 儿 死 亡 率 ，成 为 产 科 护理 的重 点 。本文 就 双 胎 妊娠 并 发 症 及 其 护 理 进 展综 述如 下 。 １ 双 胎妊娠 并 发症概 况
作者 简介 ：冯姣姣 （１９８７一），女 ，本科 ，护师 收稿 日期 ：２０１３— ０３－０７
胎妊 娠 的大 样 本 研 究 中发 现 ，双 胎 妊 娠 并 发 贫 血 的发 生 率 为 ６４．７１ ｏＡ （３２１例 ），根 据 有 无 贫 血 将 ４９６例 分 为两组 ，贫血 组妊 高征 、产 后 出血 、早产 、 胎膜 早破 的发 生 率 显 著 高 于无 贫 血 组 ，且 贫 血 严 重程 度 与妊高 征 、产后 出血 的发 生率 呈 正相 关 ，与 平 均孕周 呈 负相关 。 ２ 双胎 妊娠 并发 症 的护理
双 胎 妊 娠 并 发 症 发 生 率 高 ，本 文 着 重 总 结 发 生 率较 高 的妊 娠期 贫 血 、妊 高 征 、早 产 及产 后 出血 护 理 。 ２．１ 妊 娠期 贫血 妊娠 期 间血 容量 增 加 ，胎 盘 及 胎 儿生 长 发 育 的 需 要 ，对 于 造 血 原 料 铁 的 需 求 增 加 ，饮食 中铁 的摄 入无 法 满 足 对 铁需 求 的增 长 ，因 此 妊娠 期 间最常 见 的贫 血 为 缺 铁性 贫 血 。这 种 情 况 在 双胎 妊 娠 时 尤 为 明显 ，因而 贫 血 是 双 胎 妊 娠 中值得 注 意 的高 危 因 素 之 一 。为 此 ，确 诊 为 双 胎 妊 娠后 ，指 导孕妇 进 高蛋 白、高维 生 素 及 含铁 量 高 的食物 ，如瘦 肉 、动 物肝 脏 、蛋 类 、红 枣 及 深 色蔬 菜 等 ，合 理搭 配 饮 食 ，纠 正 偏 食 等 不 良饮 食 习惯 ；补 充 铁 以及 叶酸［１ 、维生 素 Ｃ、维 生 素 Ｂ 并 贯穿 整 个 妊 娠期 ，服 用 铁 剂 时避 免 饮 浓 茶 、咖 啡 等 ，但 可 同服 果汁 ，铁剂 应在 餐 后 或餐 时服 用 ，以减 少对 胃 黏膜 的刺激 ；定 期复 查 血 常 规 ，动态 监 测 血 红蛋 白 和红 细胞 计 数 的变 化 ，早 期 诊 断 并 且 积 极 治 疗 妊 娠期 贫血 ；孕期 已发 生 妊 高 征 、胎儿 宫 内发 育迟 缓 等情 况需要 治 疗时 ，或 先 兆 早产 需 要 保 胎者 ，在进 行治 疗 的同时 注意 是 否合 并 存 在 贫 血 ，并 予 治疗 ； 重视 胎动 监测 ，教会 孕 妇 正 确 自数 胎 动 ，监 测 胎儿 情况 ，胎 动次数 减少 或 胎 动 过频 时及 时 就 医 ；指 导 孕妇 自我 症状 监测 ，出现 头 晕 、乏 力 、胸 闷 、急 促 时 立即就近休 息，并 及 时就 医；贫血 孕妇 以休息 为 主 ，减少 活动量 ，避 免突 然改 变体位 。
双胎妊娠并发症及PPT课件
无心双胎
7
双胎分类的判断
• 病史：自然受孕或IVF-ET
• 超声：妊娠6~9周：妊娠囊数目，间隔厚度
•
妊娠9~12周：①羊膜隔的厚度
②羊膜隔与子宫壁交界处
的
形状（DC“λ征”，MC“T征”）
•
妊娠中后期：胎儿性别，胎盘数量
• 产后胎盘检查：胎盘数目，分隔（MC有2层，
DC有4层）
• DNA合子鉴定：羊水
-静脉导管血流消失或反流 -脐静脉搏动性血流
• Ⅳ期 胎儿水肿 • Ⅴ期 胎儿死亡（单或双胎）
35
鉴别诊断
• 1.羊水过多/过少综合征（TOPS） -脐带结构和类型异常
脐带帆状附着 脐带边缘附着
-胎盘结构异常
一侧胎盘钙化，微血栓形成 两胎所属胎盘大小不一
-胎儿异常，生长不平衡
先天感染 一胎染色体异常
8
9
10
双胎发育不同一性
• 广义：双胎生长发育，基因型和表型不一 致。 *双胎输血综合征 *一胎畸形/一胎正常 *一胎死胎
11
• 狭义：双胎间体重差别大于20~30% • 双胎间体重差别=（大胎体重-小胎体重）/
大胎体重*100%
12
诊断
双顶径差BPD≥5mm 头围（HC）差≥5% 腹围（AC）差≥20mm 股骨长（FL）差≥5mm 胎儿估计体重(EWF)差＞20% 腹围（AC）比＜0.93 HC/AC＞95%--不对称性 诊断双胎发育不同一性的前提：绒毛膜类型的判断
双胎妊娠并发症及其处置新进展
1
双胎的分类
双胎
双卵双胎 单卵双胎
双绒毛膜双羊膜囊 单绒毛膜双羊膜囊
TTTS TRAP
2
• DC--双绒毛膜双胎 • MC--单绒毛膜双胎 • MA—单羊膜双胎 • TTTS---双胎输血综合征 • TRAP---双胎反向灌注序列征又称为无心畸
双胎输血综合征诊断标准
双胎输血综合征诊断标准
双胎输血综合征（TTTS）是一种严重的双胎妊娠并发症，其诊断主要依赖于胎儿体重及腹围的差异、脐带和胎盘的差异以及血红蛋白水平差异等方面的观察。
本文将从以下三个方面详细阐述双胎输血综合征的诊断标准。
1.胎儿体重及腹围的差异
在双胎输血综合征中，两个胎儿的体重及腹围通常存在显著差异。
接受大量血液的胎儿（即供血儿）体重和腹围往往大于接受少量血液的胎儿（即受血儿）。
这种差异在孕中期开始逐渐明显，到孕晚期时可达到50%以上的体重差异或更大的腹围差异。
因此，观察胎儿体重及腹围的差异是诊断双胎输血综合征的重要依据。
2.脐带、胎盘差异
双胎输血综合征中，供血儿与受血儿之间的脐带和胎盘特征也存在明显差异。
供血儿的脐带往往较受血儿的脐带更粗，且脐带附着位置更接近胎盘表面。
此外，供血儿的胎盘面积相对较大，而受血儿的胎盘面积则相对较小。
这些差异在超声检查时可以观察到，为诊断双胎输血综合征提供重要依据。
3.血红蛋白水平差异
双胎输血综合征中，供血儿与受血儿之间的血红蛋白水平也存在显著差异。
供血儿往往出现贫血症状，而受血儿则可能发生红细胞增多症。
这种差异可以通过对羊水或胎儿血液的实验室检查来确定。
因此，血红蛋白水平差异也是诊断双胎输血综合征的重要指标之一。
综上所述，双胎输血综合征的诊断需要综合考虑胎儿体重及腹围的差异、脐带和胎盘的差异以及血红蛋白水平差异等方面的观察。
如果发现以上任何一种情况存在显著差异，应高度怀疑双胎输血综合征的可能性，并采取进一步的检查和治疗措施。
《1 例青少年双胎妊娠一胎死亡并发产后出血的护理》
《1 例青少年双胎妊娠一胎死亡并发产后出血的护理》一、疾病概述青少年双胎妊娠本身就属于高危妊娠，而其中一胎死亡更是增加了妊娠的复杂性和风险。
产后出血是分娩期严重的并发症，可导致产妇休克、甚至死亡。
当青少年双胎妊娠一胎死亡并发产后出血时，对产妇的生命安全构成极大威胁。
二、病因及发病机制1. 青少年双胎妊娠一胎死亡的病因胎儿因素：双胎中一个胎儿可能存在先天发育异常、染色体异常、宫内感染等问题，导致胎儿死亡。
胎盘因素：胎盘血管异常、胎盘早剥、胎盘梗死等可影响胎儿的血液供应，导致胎儿死亡。
脐带因素：脐带扭转、打结、脱垂等可导致胎儿缺氧，引起胎儿死亡。
2. 产后出血的病因及发病机制子宫收缩乏力：是产后出血最常见的原因。
多由于产妇精神紧张、体力消耗、子宫过度膨胀（如多胎妊娠、巨大儿等）、前置胎盘等因素引起。
子宫收缩乏力时，子宫不能有效收缩压迫血管，导致出血。
胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留等可影响子宫收缩，导致出血。
软产道损伤：分娩过程中，如急产、产钳助产、巨大儿等可导致软产道撕裂，引起出血。
凝血功能障碍：产妇患有血液系统疾病、肝功能异常等可导致凝血功能障碍，引起出血。
三、临床表现1. 青少年双胎妊娠一胎死亡的表现孕期超声检查发现一个胎儿无胎心搏动。
可能出现胎动减少或消失。
部分产妇可能出现腹痛、阴道流血等症状。
2. 产后出血的表现阴道大量流血：是产后出血最主要的表现。
可在胎儿娩出后立即发生，也可在产后数小时甚至数天内发生。
休克症状：出血量多时，产妇可出现面色苍白、头晕、心慌、乏力、出冷汗等休克症状。
子宫收缩不良：子宫软、轮廓不清，按压子宫时出血量增多。
四、治疗要点1. 青少年双胎妊娠一胎死亡的处理密切观察：定期进行超声检查，观察存活胎儿的情况及母体的变化。
期待治疗：如果存活胎儿情况良好，母体无严重并发症，可采取期待治疗，延长孕周，提高胎儿存活率。
适时终止妊娠：如果出现严重并发症，如胎盘早剥、宫内感染等，应及时终止妊娠。
双胎妊娠
双胎妊娠的诊治措施双胎妊娠的定义：一次妊娠同时有两个胎儿称双胎妊娠。
发生率：在不同国家、地区、人种之间有一定差异。
近年来，医院性因素导致双胎妊娠的发生率升高。
双胎妊娠的并发症：贫血妊娠期高血压疾病羊水过多胎儿畸形双胎一胎丢失前置胎盘胎盘早剥产后出血早产胎膜早破（发生率高）FGR、宫内死胎、胎位异常剖宫产率高。
双胎妊娠的诊断流程：1、病史采集：是否有多胎妊娠病史。
2、体检：子宫大于相应孕周。
3、辅助检查：超声检查。
双胎妊娠孕期管理：资料有限，ACOG和SOGC均没有太多描述，但营养指导是孕期保健的重要内容，国内外均缺乏权威性和实用性的指导方案。
超声是评估双胎胎儿宫内生长情况的重要手段，还有NST、胎儿生物物理评分及S/D。
预测和预防早产是双胎孕期管理的一项重要内容，仔细询问病史，了解有无晚期流产或早产史；24周前B超测CL；不推荐宫颈环扎术运用于双胎妊娠。
1、重视双胎妊娠规范的超声检查：超声检查在双胎妊娠诊治中的地位是不可替代的。
1）、早孕超声不仅确定胎儿的数目，更重要的是确定双胎妊娠的绒毛膜性。
绒毛膜性是影响双胎妊娠结局的主要因素，单绒毛膜双胎的流产、早产、FGR及胎儿畸形的发生率远高于双绒毛膜双胎；绒毛膜性的确定是双胎进行产前诊断的前提。
单绒双胎在进行侵入性产前诊断时只需采集一个胎儿标本；而双绒双胎则应分别取样。
超声时机：6-14W，如超声发现双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的诊断，并建议保存相关的超声图像（B）。
2）、11-136W彩超监测胎儿NT，评估胎儿发生唐氏综合征的风险（B）。
3）、建议在18-24周进行超声结构筛查（C）。
同时阴道超声测量CL，小于25 mm 是预测早产较好的指标（Ⅰa/Ⅱa）。
4）、宫高和腹围检查不能评估双胎胎儿的生长，指南草稿和SOGC均建议在中孕和晚孕期，至少每月进行一次超声检查评估胎儿生长发育和检测脐带血流情况。
2、重视双胎妊娠的产前筛查和诊断：双胎妊娠胎儿畸形发生率较单胎妊娠增加，因此，双胎妊娠的产前筛查和产前诊断很有必要。
双胎妊娠的诊断书写标准
双胎妊娠的诊断书写标准
双胎妊娠的诊断书写标准如下：
1. 诊断名称：在诊断书写时，应明确指出为“双胎妊娠”。
2. 病因诊断：若为单卵双胎，则在病因栏中写明“单卵双胎”；若为双卵双胎，则在病因栏中写明“双卵双胎”。
3. 临床特征：描述双胎妊娠的典型特征，如两个胎儿的性别、体重、身高等。
4. 并发症：若双胎妊娠合并有并发症，如妊娠期高血压疾病、糖尿病等，应在诊断书写中明确列出。
5. 分娩方式：若采用剖宫产分娩，应在诊断书写中注明。
6. 其他注意事项：诊断书写中应注明患者的年龄、孕次、产次等基本信息，以便于医生对患者的病情进行全面评估。
总之，双胎妊娠的诊断书写应准确、完整地反映患者的病情和特征，为医生提供全面的参考依据。
同时，在书写过程中应注意规范和标准，以避免出现误诊和漏诊的情况。
双胎妊娠阴道分娩的临床护理分析
双胎妊娠阴道分娩的临床护理分析【摘要】双胎妊娠是孕妇在怀孕期间怀有两个胎儿，这种情况在临床中并不罕见。
双胎妊娠阴道分娩需要临床护理团队提供专业的护理服务。
本文从双胎妊娠的特点和护理要点、分娩过程中的护理措施、产后护理及并发症预防、围产医护团队的角色和责任以及双胎妊娠阴道分娩的护理经验与技巧等方面进行了分析和探讨。
通过高度重视临床护理工作，科学的预防和有效的护理措施，可以降低并发症风险，保障母婴健康。
双胎妊娠阴道分娩的临床护理工作是一个重要的环节，需要医护人员的精心关注和专业技能的支持，以确保母婴的安全和健康。
【关键词】双胎妊娠、阴道分娩、临床护理、特点、护理要点、分娩过程、产后护理、并发症预防、围产医护团队、角色、责任、护理经验、技巧、工作重视、预防、健康保障。
1. 引言1.1 双胎妊娠阴道分娩的临床护理分析双胎妊娠阴道分娩是指女性同时怀孕两个胎儿，并选择通过阴道分娩来进行生产的过程。
对于双胎妊娠的临床护理工作来说，具有许多独特的挑战和复杂性，需要医护团队进行细致周到的护理。
本文将对双胎妊娠阴道分娩的临床护理进行分析，探讨其特点、护理要点、护理措施、产后护理及并发症预防、围产医护团队的角色和责任，以及护理经验与技巧等方面进行详细讨论。
双胎妊娠阴道分娩的临床护理工作必须高度重视，因为母婴的健康安全都需要得到有效保障。
通过科学的预防、合理的护理措施和及时的处理，可以有效降低双胎妊娠阴道分娩中的并发症风险，保障母婴的健康。
在医护团队的共同努力下，将双胎妊娠阴道分娩的临床护理工作做到最佳状态，为产妇和新生儿提供最优质的护理服务，确保他们顺利度过分娩过程，健康平安地迎接新生命的到来。
2. 正文2.1 双胎妊娠的特点和护理要点- 双胎妊娠的孕妇经常会面临更高的代谢负担和营养需求，因此需要特别注意饮食和营养补充。
- 双胎妊娠的孕妇更容易出现贫血、水肿等妊娠并发症，需要密切监测并及时干预。
- 双胎妊娠胎儿在子宫内空间相对较小，容易导致胎儿生长受限，需要定期进行胎儿监测。
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联体婴诊断及治疗
• 多在妊娠中期通过超声技术诊断。 • 经诊断后，需通过剖宫产术结束分娩。 • 当重要器官没有共用时，予外科分离术。
不均一双胎
• 将较大胎儿的指数作为标准。 • FGR多为不均称型，多发生在孕中期或孕
晚期。
不均一双胎
• 诊断： 超声解剖术。 胎儿体重差别。
不均一双胎
体重（较大胎儿）-体重（较小胎儿）
• 多普勒出现反向动脉灌注； • 供血胎儿MCA-PSV增加； • 受血胎儿MCA-PSV减少。
TRAP超声诊断
• 异常胎儿头极； • 两血管脐带：50%单脐动脉； • 双胎间膜发育不一致从完全的囊到片样膜
TRAP鉴别诊断
• 双胎输血综合征 • 双胎之一死亡 • 脐膨出 • 单胎妊娠羊膜内的肿瘤
双胎输血综合症
• 发生率仅为1/1000. • 在单绒毛膜双胎中发生率为4~20%，极少
发生在单羊膜双胎。 • 围生期死亡率达60%~100%。
TTTS的发生机制
• 胎盘深部的动静脉吻合往往成单向血流， 当缺乏浅表的A-A,V-V补偿性血管吻合时， 会造成单向供血，导致血流动力学失衡， 导致一系列病理变化。
洞，以便两个羊膜腔内的羊水相互交流 ➢ 转变为加单羊膜双胎 ➢ 脐带缠绕机会增加
TTTS治疗
（三）激光消融术
对因治疗
• 需要特殊的设备和技术，目前世界上只有 少数几个医疗中心开展
• B超介导下，胎儿镜（d<3mm）经腹壁进 入羊水过多的胎儿羊膜腔内，直视下找到 胎盘血管交通支，通过激光纤维凝固这些 血管。
双胎反向灌注综合征（TRAP）
• 3%~5%的单绒毛双胎 • 2%~13%的TTTS激光手术后 • 特殊胎盘血管吻合——极小的动静脉吻合
TRAP
• 一种心脏畸形 • 发生率：1/35000。 • 分为供血胎——受血胎。 • 55%的供血胎由于羊水过多、心衰儿发生
围产期死亡。
TRAP超声诊断
• 缺乏羊水过少、过多特征是诊断TRAP的必 要前提条件；
• 异期复孕 superfetation 当孕妇体内已经怀有胎儿时，她又开始另 一周期的排卵，第二次排出的卵子又恰好 受精成了胚胎。
• 同期复孕 superfecundation 两个卵子在短时间内不同时间受精，形成 双卵双胎。
单卵双胎
受精卵发生分裂时间的不同，分为
0~7h 双羊膜囊双绒毛膜 4~8days 双羊膜囊单绒毛膜 9~13days 单羊膜囊单绒毛膜
25%存活者发生神经系统病变 1%发生单胎死亡
TTTS
CHRONIC
供血儿 受血儿
贫血、羊水过少、肾灌流不足、FGR
多尿、羊水过多、水肿、心衰、 >30%存活儿大脑损害
TTTS治疗
（一）重复性羊膜腔穿刺术
对症治疗
➢ 最常用，最早使用
➢ 从羊水过多的羊膜腔放出部分羊水，以
恢复两羊膜腔中羊水量比例的平衡。
➢ 单次放羊水量为1-7L,一般减至最大暗
区为5~6cm。
羊膜腔穿刺术治疗机制
• 排出过多的羊水，降低了胎膜早破和早产 的危险，减轻了胎盘和脐带所受压力，改 善了脐血流循环。
• 疗效取决于羊膜腔穿刺的次数和羊水复长 的速度
• 孕周越小，羊水过多复发越快，效果越差
TTTS治疗
（二）羊膜中隔穿孔术 ➢ 少数学者使用，临床例数不多 ➢ 穿刺针在两羊膜上穿刺一个或数个小
双胎妊娠特有并发症
双胎妊娠
• 单卵双胎（monozygotic twins） 1.占双胎妊娠的1/3 2.与促排卵无关，与遗传无关
• 双卵双胎(dizygotic twins) 1.占双胎妊娠的2/3 2.与促排卵、生育年龄、种族、母系 遗传因素有关。 3.胎盘可能是独立的，也可能是融合的
双卵双胎
双胎一死一活
• 发生于双胎妊娠的2%~6%； • 单绒毛膜双胎中，发生率高达25%； • 存活胎儿的发病率和死亡率较高，19%发
生围生期死亡，24%发生严重的远期并发 症 • 存活胎儿最好在32-34周分娩
谢谢！
脐带缠绕
• 彩色多普勒超声诊断 • 可发现脐带缠绕，并能监测脐带缠绕胎儿
的宫内生长。 • 多普勒血流测速反映血流动力学的改变，
可发现脐血流变窄，出现“凹槽”。
联体婴或二重连接
• 胸部联胎 thoracopagus • 臀部联胎 pygopagus • 颅骨联胎 craniopagus • 坐骨联胎 ischiopagus
*100%
体重（较大胎儿）
>15%~25% AC相差>20mm
不均一双胎的处理
• 超声监测双胎发育
• 根据双胎不一致的程度和孕龄，进行胎心 监测。
血管吻合
• 仅发生在单绒毛膜双胎。
• 几乎所有的单绒毛膜双胎均存在血管吻合， 只是血管吻合在数量、大小、位置上的具 有差别。
血管吻合
• 毛细血管的表浅吻合 • 大血管间的动脉吻合 （多） • 大血管间的静脉吻合（少）
TTTS治疗
（四）选择性减胎术 脐带结扎 结扎病危儿脐带拯救另一胎儿生命并防止 发生NS损伤 在B超和胎儿镜介导下完成
TTTS预后
• 孕28周以前未治疗的TTTS，其围产期死亡 率高达90%~100%。
• 孕28周后发生的TTTS者，其围产儿死亡率 亦可达40%~80%。
• 两羊膜腔羊水相差越严重者，预后越差， 生存率低于20%。
表浅血管吻合
• 绒毛毛细血管吻合
胎 注：表浅的吻合指胎盘胎儿面表层的较大血管的 吻合
血管吻合
• 双胎输血综合症（Twins-twins transfusion syndrome TTTS)
• 双胎动脉反向灌注综合征（Twin reversed perfusion TRAP)
• 6.两胎儿双顶径差≥5mm，腹围差≥20mm， 股骨长差≥5mm，估计体重差≥20%。
TTTS产后诊断
• 体重差别≥20% • Hb差别≥50g/L,体重轻的新生儿贫血 • 供血儿的胎盘苍白、水肿、萎缩貌，有胎
膜结节 • 受血儿的胎盘红润肥大，胎盘血管内注射
染料可见血管吻合。
TTTS
ACUTE 胎死宫内
30% 68% 1~2%
>13days 联体儿
1/1500
单卵双胎
单卵双胎
单卵双胎
• 妊娠14周采用超声波诊断绒毛膜性质，十 分准确，可见两个羊膜囊。
• 胎盘与两胎儿间的隔膜如T型，单绒毛膜双 胎；V型为双绒毛膜双胎
• 妊娠中后期，由于单绒毛膜双胎的隔膜仅 由两层羊膜组成，因而较薄，一般<2mm； 双绒毛膜双胎的隔膜有绒毛膜及羊膜组成， 一般2~4mm。
• 2.两个羊膜囊体积有差异，受血儿羊水过多， 最大羊水深度≥8cm，膀胱充盈；供血儿羊 水过少，最大羊水深度≤2cm，不见膀胱；
• 3.存在两个完全分开的、在体积或血管数目 上完全不同的脐血管。
TTTS超声诊断标准
• 4.单胎盘不同绒毛的分叶供应两根脐带的血 供。
• 5.一胎儿有水肿或充血性心力衰竭的表现， 某一脏器或肢体栓塞、坏死或器官功能损 害或消失
双胎妊娠 —胎儿并发症
先露异常，胎位不正 胎盘早剥
FGR 脐带脱垂 子痫前期
前置胎盘 早产 早期流产 先天畸形 脑瘫
双胎特殊并发症
• 脐带缠绕 • 联体婴或二重连接 • 不均一双胎 • 血管吻合：双胎输血综合征
双胎动脉反向灌注综合征 • 双胎一死一活
脐带缠绕
• 见于单羊膜囊双胎； • 不可预测的胎死宫内； • 缺乏有力的检测方法； • 最早可于妊娠12周发现。
TTTS严重程度分级
• I级：仅见羊水过多、过少，供血儿膀胱尚 可见；
• II级：I级基础上，供血儿膀胱不充盈或不显 示；
• Ⅲ级：II级基础上出现多普勒超声检查发现 胎儿血流特异性改变；
• Ⅳ级：Ⅲ级基础上出现胎儿水肿； • Ⅴ级：出现1个或2个胎儿死亡。
TTTS超声诊断标准
• 1.单绒毛膜双羊膜囊双胎（当绒毛膜分辨清 时规定双胎为同性别、单胎盘、一薄层分 隔膜）；