清华大学本科新生家庭经济情况调查表

附件1 清华大学本科生家庭经济情况调查表学校承诺：学校将对以下信息严格保密！

第一部分：家庭经济基本情况

学生姓名：学号：班级：

家庭基本情况

户籍类别（划√）▯农业▯非农

家庭所在地区：省市县区详细地址邮政编码

注：家庭所在地如为城市，详细地址应具体到街道门牌号；家庭所在地如为农村，应具体到村小组。以便于后续文件邮寄。

父母等。单位可根据实际情况填写工作单位、个体户、失业、下岗、在家务农等。

家庭基本经济情况

是否建档立卡户（划√）▯是▯否

（注：已建立贫困户、贫困村、贫困县和连片特困地区电子信息档案，并有由扶贫办统一印制向贫困户发放的《扶

贫手册》）

自我感觉家庭经济状况（划√）▯不困难▯一般困难▯困难▯特别困难

家庭经济情况简述：（简明填写，50-500字，内容包括父母工作收入、收入的主要来源及家庭各项支出等。

此部分将录入学校信息管理系统，请务必填写）：

清华大学有完善的资助体系，考入清华大学的家庭经济困难学生100％受到资助。

据预测，我校本科生平均基本求学费用约为1.6万元（含学费、住宿费和基本生活费）。

如果你的家庭经济情况无法负担你的求学费用，你可申请学校多种多样的经济资助项目，并请继续填写背后的资助申请。如不需要申请经济资助的新生，无需再填写背面的资助申请！

第二部分：经济资助申请

0 说明：

1.请务必认真、准确和完整地填写以下信息，本表为学校认定家庭困难等级、确定资助额度的重要依据；

2.在方便的情况下，

开具家庭经济状况证明（城镇学生需由街道办事处开具，农村学生需由乡镇政府开具）在院系报到处交给院系工作助理教师。

：（元

家庭个体经营总收入A2：（元/年）（包含个体手工业、商业买卖等）

农业收入：家庭农业年净收入A3：（元/年）（扣除化肥、农药、种子等支出）

家庭副业年净收入A4：（元/年）（包含渔业、畜牧业、林业等）

其他收入：家庭其他收入A5：（元/年）

家庭当前可支配资产金额：（元）（包含银行存款、基金、股票、证券等）

家庭当前负债金额：（元）（不包含因改善住房条件的负债，非不可抗力因素除外）

我声明本表中所填各种信息是真实、完整和准确的，如有不实愿承担相应后果。

我声明如果我的家庭经济状况发生了显著的变化，将在15日内向清华大学学生资助管理中心报告。

学生签字：家长签字：日期：