常见临床危象及处理

诊断要点： • 定性诊断嗜铬细胞瘤的诊断是建立在血、尿儿茶酚胺及其代谢物测
定的基础上的。
• 定位诊断B超、CT是目前首选的定位检查手段、MRI 、同位素131Ⅰ
标记MIBG扫描MIBG（间碘苄胍）。
嗜铬细胞瘤危象
定义：亦称儿茶酚胺危象。是由于嗜铬细胞肿瘤突然释放 大量儿茶酚胺入血,或儿茶酚胺分泌突然。
抢救措施: 力争在24～48h内将血钙降至0.7～2.2mmol/L。 具体措施为促进钙的排泄(予以呋塞米、依地酸二钠或透 析)、抑制骨钙吸收(予以光辉霉素、降钙素、糖皮质激素)、 纠正水电解质酸碱平衡紊乱(补充生理盐水及钾、磷)。
低钙危象
诊断要点：神经肌肉兴奋性增高;特征性的表现是发作性 阵发性手足搐搦,重者全身痉挛、喉头和支气管痉挛、惊 厥,癫样抽搐见部分患者;Chvostek征和Trousscau征阳性; 血清钙<1.25 mmol/L。
肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往 里可分为球状带、束状带和网状带三部分。 肾上腺皮质 分泌的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和 性激素。
肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。前者的主要功 能是作用于心肌，使心跳加快、加强;后者的主要作用是 使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。
诊断要点: 突然出现严重而普遍的皮肤潮红,常持续数小 时至数日;腹泻可明显加重并伴有腹痛;中枢神经系统症状 常见,自轻度头晕、眩晕至嗜睡和深度昏迷;常有心血管异 常表现,如心动过速、心律紊乱、高血压或严重低血压。 血5-羟色胺(5-HT)和尿5-H IAA 明显增高、激发试验阳性。 影像学和核素显像检查有助于发现肿瘤。
抢救措施: 立即注射钙剂和维生素D;若抽搐不止,可加用 镇静止痉剂,如苯妥英钠、苯巴比妥钠、安定,并测血镁、 血磷,低则补给。
肾上腺
肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏 的上方，故名肾上腺。肾上腺两侧共重约30g。腺体分肾 上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是 髓质，皮质及髓质实际上是内分泌腺。
常见临床危象的抢救
郴州市第一人民医院重症医学科 王盛标
垂体和垂体功能减退
垂体分为腺垂体和神经垂体。 腺垂体细胞分泌的激素主要有7种，它们分别为生长激素、
催乳素、促甲状腺激素、促性腺激素（黄体生成素和卵泡 刺激素）、促肾上腺皮质激素和黑色细胞刺激素。 神经垂体本身不会制造激素。下丘脑的视上核和室旁核制 造的抗利尿激素和催产素，通过下丘脑与垂体之间的神经 纤维被送到神经垂体贮存起来，当身体需要时就释放到血 液中。 垂体功能减退：是指垂体前叶功能部分或完全丧失造成的 内分泌不足综合征。全垂体功能低下症影响受垂体前叶激 素所调控的内分泌腺的功能。故其症状取决于垂体前叶激 素缺乏程度。有时症状可能突然出现且显著，但大多情况 下逐渐出现，可能很长时间不为病人所察觉。
抢救措施: 发现肿瘤者应积极手术;内科治疗可应用生长 抑素及类似物、血清素拮抗剂等。
颅高压危象
定义：又称脑疝危象。因各种病因引起颅内压急剧增高, 导致病情加重,出现脑疝而危及生命的状态。
诊断要点: 颅高压三联征(头痛、呕吐和视乳头水肿)、外 展神经麻痹与复视、意识障碍、抽搐、去大脑强直发作、 生命指征改变(血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢、瞳孔 不整)。脑脊液压力>200 mmH2O。
糖尿病危象
抢救措施: 迅速补充胰岛素。主张小剂量胰岛素疗法,即5 个“5”原则:正规胰岛素50U加入500 ml生理盐水中,以每 小时50ml的速度持续滴注,相当于5U/h,使血糖稳定下降, 一般下降速度为5 mmol/h;纠正水电解质酸碱平衡紊乱。 乳酸性酸中毒:病因治疗、纠酸。
低血糖危象
甲状腺
甲状腺是人体最大的内分泌腺体，位于气管第三、四软骨 环前面。后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。血液供应主要 由四条动脉及左右甲状腺上下动脉，腺体受交感神经节的 交感神经及迷走神经支配。
甲状腺功能诊断：游离三碘甲腺原氨酸（FT3）/游离甲状 腺素（FT4）、TSH。FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式， 是甲状腺代谢状态的真实反映，FT3、FT4比T3、T4更灵敏。 FT3、FT4测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性 变化的影响。TSH检测是查明甲状腺功能的初筛试验。游 离甲状腺浓度的微小变化就会带来TSH浓度向反方向的显 著调整。TSH是测试甲状腺功能的非常敏感的特异性参数， 特别适合于早期检测或排除下丘脑-垂体-甲状腺中枢调节 环路的功能紊乱。
b)胸腺切除手术
重症肌无力危象
定义：为重症肌无力患者病情加重,急骤发生呼吸肌无力,出 现呼吸麻痹,以至不能维持换气功能的危急征象。
分类：肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象 ➢ 肌无力危象:为抗胆碱酯酶药物剂量不足,疾病控制不理想,
继续进展,肌无力症状突出,注射新斯的明或腾喜龙后症状可 缓解; ➢ 胆碱能危象: 系抗胆碱酯酶药物过量造成,常有短时间内应 用过量抗胆碱酯酶药物史,除肌无力症状外,尚有胆碱能中毒 症状(瞳孔缩小、出汗、肉跳、流口水、腹痛或腹泻),用阿 托品后症状可好转,而用腾喜龙后症状加重或无变化;
定义：系多种病因引起的血糖浓度急速下降,而造成广泛的神 经系统受损的内科急症。
诊断要点: 存在低血糖危险因素的患者,突然出现交感神经系 统过度兴奋症状(冷汗、心悸、饥饿感、面色苍白、手颤),脑 功能障碍(视物模糊、躁动不安、意识障碍、癫发作、偏瘫失 语、昏迷) ,血糖<2.8 mmol/L。
诊断要点：血压急剧升高(249～300 /180～210 mmHg) , 高血压与低血压休克交替;代谢紊乱(血糖升高、糖耐量减 退、尿糖阳性);基础代谢率升高40%以上。实验室检查: 24 h尿VMA、儿茶酚胺,血浆游离儿茶酚胺升高,可乐定试 验、酚妥拉明阻滞试验阳性,影像学检查发现肿瘤 。
抢救措施: 立即静脉滴注酚妥拉明,控制血压,补充血容量, 对症处理,择期手术切除肿瘤。
发病原因分两大类，一类是先天遗传性，极少见,与自身 免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因 尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。同时 重症肌无力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴发 胸腺瘤。
治疗：a)药物治疗:胆碱酯酶抑制剂;免疫抑制;血浆置换； 静脉注射免疫球蛋白；中医药治疗
甲状旁腺
甲状旁腺一般有上下两对，位于甲状腺左右叶的背面。成 人甲状旁腺呈棕黄色的扁椭圆形，总重约120mg。
甲状旁腺是较小的内分泌器官，分泌的激素(甲状旁腺素) 的功能为调节钙的代谢，维持血钙平衡，主要使骨钙释出 入血，再由肾排出进行调节血钙平衡，故甲状旁腺的靶器 官是骨与肾。分泌不足时可引起血钙下降，出现手足搐搦 症 ;功能亢进时则引起骨质过度吸收，容易发生骨折。
甲状旁腺危象
定义：甲状旁腺亢进(甲旁亢)所致的高血钙危象和甲旁减 所致的低血钙危象。
分类：高钙危象 低钙危象
高钙危象
诊断要点：为甲旁亢患者出Biblioteka Baidu高热、厌食、呕吐、剧烈腹 痛、进行性失水、多饮多尿、进行性肾功能损害、心律失 常、定向力障碍、精神错乱、昏迷;血清钙>3.75 mmol/L、 碱性磷酸酶及甲状旁腺素增高。
抢救措施: 即刻静脉滴注氢化可的松、纠正糖及水、电解 质、酸碱平衡紊乱。
嗜铬细胞瘤
定义：嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤， 主要分泌儿茶酚胺，根据肿瘤是来自交感神经或副交感神 经将副神经节瘤分为副交感神经副神经节瘤。
临床表现 心血管（高血压、低血压或休克、心脏病变）；代谢紊
乱；其他伴癌综合征表现等。
重症肌无力危象
➢ 反拗危象: 又称无反应性危象,患者病情突然加重、抗胆 碱酯酶药物失效,原因不明,应用新斯的明、腾喜龙、阿托 品均无效。
抢救措施：保持呼吸道通畅,适时气管插管正压呼吸;干涸 疗法(即在气管插管正压给氧控制呼吸的条件下,立即停用 一切抗胆碱酯酶药);大剂量激素疗法;血浆置换疗法;控制 感染消除诱因。
垂体危象
定义：垂体功能减退症未经系统、正规激素补充治疗出现 的多种代谢紊乱和器官功能失调的危及生命的综合征。
诊断：垂体功能减退症患者,遇感染、外伤、手术等应激 状态,出现严重的代谢紊乱(低血钠、低血糖) 、精神症状 (精神失常、意识模糊、谵妄) 、昏迷。
治疗：多由低血糖和/或低钠血症引起,强调迅速纠正低血 糖、水电解质紊乱,迅速补充相关缺乏的激素,同时积极控 制诱发因素,处理并发症。
抢救措施: 立即静脉滴注葡萄糖,必要时应用甘露醇和糖皮质 激素。
低血钾危象
定义：系各种原因所造成的血钾严重降低。 诊断要点:肌无力、腱反射下降,血钾<3.5mmol/L,心电图
示T波低平、U波增高。
抢救措施:迅速静脉补钾 。
类癌危象
定义：是类癌综合征的严重并发症,一般发生于前肠类癌 及尿分泌型组织胺( 5-H IAA) 明显增高( >200mg/d)的患 者。可自发地发生或由体力活动、麻醉或化疗等诱发。
糖尿病危象
定义：糖尿病未及时诊断或控制不理想,在应激情况下,发 生酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒,即糖尿病危 象。
诊断要点: ➢ 酮症酸中毒为糖尿病患者出现口渴加重、多饮多尿、恶心
呕吐、烦躁不安、意识障碍、血糖16.7～33.3mmol/L、血 酮体升高、尿酮体强阳性、代谢性酸中毒。 ➢ 高渗性昏迷:严重脱水、意识障碍、嗜睡昏迷、血糖 ≥33.3 mmol/L、血Na+ >145mmol/L、BUN及Cr升高、血浆 渗透压>320 mmol/L。 ➢ 乳酸性酸中毒:意识障碍、血pH值<7.20、血HCO3-明显降 低、血乳酸>5 mmol/L、阴离子间隙>18mmol /L。
溶血危象
定义：是某些诱因使慢性溶血性疾病患者的红细胞大量破 坏的一种临床危急状况。
诊断要点: 有慢性溶血病史的患者,突发寒战高热、腰背 疼痛、少尿无尿、出血倾向、贫血加重、黄疸加深、血压 下降、肝脾明显肿大。实验室检查提示:红细胞破坏增加 (血红蛋白代谢产物增加、血浆血红蛋白含量增加、红细 胞寿命缩短、红细胞系代偿性增生)。
甲亢危象
定义：甲亢危象或称甲状腺风暴,是甲亢病情的急性极度 加重,常危及患者生命。
诊断要点: Graves病、甲状腺毒性腺瘤或多结节性甲状腺 肿患者,突然出现高热( > 39 ℃) 、大汗淋漓、心动过速 ( > 160次/min)、频繁呕吐及腹泻、焦虑、震颤、谵语、 昏迷。
抢救措施: 快速抑制甲状腺素的合成和分泌(予以抗甲状 腺药、碘剂) ,迅速降低循环血中甲状腺素水平(血浆置换、 透析) ,降低周围组织对甲状腺素的反应(β2肾上腺素能 阻断剂、利血平或胍乙啶) ,保护重要脏器,防治功能衰竭 (予以退热剂、糖皮质激素或人工冬眠)
甲减危象
定义：甲减危象,又称粘液性水肿性昏迷,是甲状腺功能低 下失代偿的一种严重的临床状态,威胁患者生命。
诊断要点: 甲减患者,突然出现精神异常(定向力障碍、精 神错乱、意识模糊、嗜睡昏迷) 、绝对低体温( < 30～35 ℃) ,甲状腺激素水平明显减低。
抢救措施: 迅速补充甲状腺激素、糖皮质激素,保暖、抗 感染。
抢救措施: 积极病因治疗,迅速降颅压,一旦出现脑疝,立 即静脉快速滴注或注射脱水剂,必要时手术减压。
重症肌无力
重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障 碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身 骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减 轻。女性患者较男性多发，1-5岁儿童常见。
肾上腺危象
定义：是指由各种原因引起的肾上腺皮质突然分泌不足或 缺乏所表现的临床症状群。
诊断要点: 上腺皮质严重破坏或慢性肾上腺皮质功能减低 者,突发极度乏力、高热(>40 ℃) 、严重脱水、少尿无尿、 心动过速(>160次/min)、心律失常、虚脱休克、呕吐腹泻、 严重腹痛、烦躁不安、意识障碍。实验室检查:三低(低血 糖、低血钠、低皮质醇)、两高(高血钾、高尿素氮)和外 周血嗜酸性粒细胞增高(>0.3 ×109 /L) 。