心脏电生理检查及射频消融基本操作知识

心脏电生理检查及射频消融基本操作知识

目前，射频消融术（RFCA）已成为心动过速的主要非药物治疗方法，因此相应的心脏电生理检查实际上是RFCA中的重要部分。在此将心脏电生理检查和RFCA作为一个诊疗整体逐一描述其基本操作步骤。

一、基本操作需知

1、病人选择及术前检查：

2、血管穿刺：股静脉、股动脉、颈内静脉、锁骨下静脉

3、心腔置管：HRA、CS、HBE、RV A、LA、PV、LV

4、体表和心脏内电图：HRA、CSd…CSp、HBEd…HBEp、RV A、PV、Abd、Abp

5、电生理检查：刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV

6、刺激方法：S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2

7、消融靶点定位：激动顺序、起搏、靶标记录、拖带、特殊标测

8、消融：点消融、线消融

9、能量控制：功率、温度、时间

10、消融终点：电生理基础、心动过速诱发、异常途径阻滞、折返环离断、电隔离、其它

二、血管穿刺术

经皮血管穿刺是心脏介入诊疗手术的基本操作，而RFCA则需要多部血管穿刺。心动过速的类型或消融方式决定血管刺激的部位。

1、静脉穿刺（右例或双侧）常用於右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉置管；

2、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺则是右房、右室和冠状静脉窦（窦状窦）置管的途径；

3、股动脉穿刺是左室和左房的置管途径。例如房室结折返性心运过速的消融治疗需常规穿刺股静脉（放置HRA、HBE、RV A和消融导管）和颈内或锁骨下静脉（放置CS导管）；左侧旁道消融则需穿刺股动脉放置左室消融导管。

三、心腔内置管及同步记录心电信号

根据电生理检查和RFCA需要，选择不同的穿刺途径放置心腔导管。

1、HRA：高位右房导管常用6F放置於右房上部，图形特点为高大A波，与体表心电图P波起点相同，V波较小或不明显。

2、HIS：希氏束导管常用6F，放置於三尖瓣膈瓣上缘，局部心电图为：大A大V，A、V波振幅相当，H波清楚。

3、RV，右室导管常用6F，放置於右室尖部，局部心电图为大V波，无A波，与体表心电图QRS波相同。

4、CS: 冠状窦电极可用6F4极（极间距1cm）或专用塑形的6F10极（极间距2－8－2mm）导管，经颈内或锁骨下静脉插管易於进入CS，理想位置应将导管最近端电极放置在其口部（CSO），局部电图特点：多数病人A ＞V，A波时相在P波终末，V波与QRS同相。

5、左室导管常用7F4极大头电极，主要同於标测消融，其部位取决於消融的靶点部位。

四、心脏程控刺激

心脏电生理检查中常选择高位右房和右室尖作为心房和心室的刺激部位，特殊情况下可选择心脏任一部位进行刺激。程控刺激的主要目的在於评价心脏起搏和传导系统的电生理特征，诱发和终止心动过速。刺激强度常选择1.5～2.0倍刺激阈（恰好夺获心房或心室的刺激强度）。常规刺激方法为S1S1增频（递减周期）刺激和S1S2单早搏或多早搏（S1S2S3、S1S2S3S4）刺激。

五、药物试验

用於心动过速诊断和评价的药物试验有Atropine、lsoprenaline激发试验和A TP（腺苷）抑制试验。主要用於消融消融前后以评价消融效果。

1．Atropnie试验：多用於PSVT病人，尤其是A VNRT基础电生理检查不能诱发心动过速者。静脉注射0.02～0.04mg/kg后重复心脏程控刺激以促发心动过速或对比用药前后的电生理变化。

2．Lsoprenaline试验：多用於PSVT和室速病人。用於促发心动过速和评价消融疗效。0.5～1mg加入250ml液体内静脉滴注，以心率增加20～40％时心脏程控刺激。

3．ATP试验：用以抑制A VN传导以评价旁道和DA VNP消融效果。A VNRT病人注射ATP（10～20mg）后可显示AH和PR突然延长以证实DA VNP，而慢径消融后注射ATP可证实消融效果。旁道（尤其是间隔旁道）消融后在心室起搏心律下注射ATP可根据V A传导是否受抑制而判断室房传导途径是A VN或旁道。宽QRS心动过速时注射ATP可根据A V或V A阻滞与否及与心动过速的关系确定心动过速的性质。

六、分析心电生理资料

对心电生理资料的分析的目的是确定心动过速的性质和消融靶部位。倒如PSVT病人，分析时应明确心动过速是A VNRT抑或是A VRT，然后确定消融慢径（A VNRT）或旁道（A VRT）。

1．心房程控刺激：分析房室传导和心动过速诱发的特点。

正常房室传导具有递传导性能，即随着S1S1间期或S1S2间期缩短，AH间期逐渐延长；

而房室传导间期恒定并伴有心室预激是房室旁道前传特点；

随着S1S2间期缩短，AH间期跃增性延长则是双径的表现，为A VNRT的电生理基础。

房性心动过速和室性心动过速与房室传导没有关系。

心房刺激、重复性诱发心动过速常提示与折返有关的室上性心动过速。

2．心室程控刺激：分析室房传导和心动过速的诱发特点。

与前传一样，正常室房传导具有递减传导性能，即随S1S1和S1S2间距缩短，V A间期逐渐延长；

室房传导间期恒定常提示旁道传导，

伴心房激动顺序异常则旁道位於激离型，

而心房激动顺序正常则提示旁道位於间隔部。

室房递减传导伴心房激动顺序异常则提示游离至慢旁道。

心室刺激不仅可诱发室性心动过速，也可诱发A VRT、A VNRT和房性心动过速。

与折返有关的心动过速，常有临界性的心室刺激间期。

3．分析心动过速的特点

分析心动过速的心腔电图特点是确定心动过速性性质的主要方法。

（1）房室和室房关系：

房速可共存不同比例的房室传导，

A VNRT可共存2:1房室传导；