急性重症卒中管理规范-刘丽萍

• 共同点：不明确,利尿剂 +ACEI • 差异点：无
降压的效应与卒中严格相关* 血压降得低，卒中的风险即显著下降
1.50 ACEI/CCB ACEI/D BB 1.25 卒中的相关风险
1.00
More/less
CCB/D BB
0.75 ARB/other
ACEI/placebo
0.50 CCB/placebo 0.25 –10 –8 –6 –4 –2 0
10
Hale Waihona Puke Baidu
Lancet 2010; 375: 1695–703
Lancet 2010; 375: 1695–703
不同OTT的死亡率、神经功能预后
Lancet 2010; 375: 1695–703
Lancet 2010; 375: 1695–703
Stroke 2010;41;72-77;
欧洲协作性急性卒中研究-III（ECASS III）
中国国家卒中数据库
RACE
• Registry of Acute Cerebrovascular Events in China
CNSR
• China National Stroke Registry
9
国家脑血管病登记
• 建立了覆盖全国（包括 32个省市自治区、4个 直辖市和香港特别行 政区，137家二级和三 级医院）急性脑血管病 事件医疗服务质量的 监测和评价登记平台 • 22490例病。
ALLHAT thiaz ASCOT BPLA CONVINCE ELSA INSIGHT INVEST NICS-EH NORDIL SHELL STOP-2 β阻滞剂/利尿剂 VHAS Subtotal(l-squared=4.1%,P=0.403) Comparision P=0.0001 ARB CASE-J MOSES VALUE Subtotal(l-squared=54.1.0%,P=0.113) Comparision P=0.48 Overall(l-squared=25.4%,P=0.123) Comparision P=0.0001
• 共同点：不确定 • 差异点：2011－10／ 5mmHg
目标值
Guideline type Organization Pub year JNC7 (USA) Hypertension ESH (EU) 20031) 20072) Goal Bp ≤ 140/90mmHg ≤ 130/80mmHg ≤ 130/80mmHg uncertain, individual uncertain, individual
标准静脉溶栓
病因诊断
发病机制诊断 基于病因和发病机制的 治疗和二级预防 康复
3
关键救治时间点
• 判定是否卒中 • 开放肘正中静脉，输生理盐水 • 抽血化验（血常规、血生化、 凝血象） • 开取检查：头部CT、心电图、
15分钟
• 神经系统加查 • NIHSS
• 完成CT扫描
45分钟
• 拿到CT报告 • 拿到所有血液化验报告
如.栓塞, 肺炎
治疗
监测神经和 心血管情况
如糖尿病、癫痫、高血压
伴发病
Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-24
ER 处理: 方法 (2)
诊断
病人评价
CT扫描
治疗
• 补液 (不含糖), 1.5-2 I/day • 胰岛素 (如葡萄糖） > 12 mmol/I • 抗高血压药 (除外) • 肝素 (如有高 DVT危险) • 氧饱和度低时吸氧 • 体温升高降温 • 有感染时抗感染 • 合适的病人 rt-PA溶栓 • 有严重并发症的人转到重症监护
问题2：谁是抗高血压治疗的目标人群？
2006／2008 • 对伴有或者 不伴有高血 压都可以获 益 ( IIa, B)。
2011 • 无论是否有 无高血压病 史，患者均 能从降压中 获益，故将 该推荐用于 所有适合降 压的缺血性 卒中或TIA患 者是合理的 （IIa, B）。
• 共同点：有／无高血压 的患者 • 差异点：用词
17
重型卒中患者溶栓的有效性、安全性 – 支持证据远多于不确定证据
基于病因和发病机制的干预
病因和发病机制
大动脉 粥样硬 化血栓 形成性 载血动脉斑 块堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞 低灌注／栓 子清除障碍 心源性卒中
抗栓治疗
氯吡格雷／阿司 匹林
阿司匹林＋氯吡 格雷一周后改为 氯吡格雷 阿司匹林＋氯吡 格雷一周后改为 氯吡格雷 华发林
Favours active
Favours placebo
RRR (95% CI)
Single drug
Hypertensive Non-hypertensive Total stroke
157/1,281
163/1,464 144/1,587 307/3,051
135/1,280
235/1,452 185/1,602 420/3,054
20064) 20085) 20106)
Generally ≤ 140/90 ideal ≤ 130/80 mmHg 20107) <140/90mmHg uncertain, individual
20118)
4) Stroke 2006;37;577-617 5) Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507 6) Chin Neurol J, 2010, 43:1-7, 7) Stroke, online Jul 22, 2010
他汀
当LDL≥2.1mmol 时启用他汀 强化他汀
立即启动，不考 虑LDL水平 强化他汀 立即启动，不考 虑LDL水平 强化他汀 当LDL≥2.6mmol 时启用他汀 标准他汀 当LDL≥2.6mmol 时启用他汀 标准他汀
降压
降压达标 首选CCB
降压达标 首选CCB 谨慎降压 首选CCB 降压达标 首选ARB 扩容 支架
0.5
1.0 Hazard ratio
2.0
问题2：谁是抗高血压治疗的目标人群？
合并高血压的患者
问题3：降压目标值和幅度？
2006／2008 2011
• 目标值和降压 幅度不能确定， 但是JNC-7推荐 的正常水平 <120/80 ( IIa, B)。
• 绝对的目标血 压水平和降低 幅度不确定， 应个体化， 但 血压平均降低 大约 10/5mmHg可 以获益，而JNC 7定义的正常血 压水平是 ＜ 120/80mmHg （IIa, B）。）。
5% (–19–23)
32% (17–44) 27% (8–38) 28% (17–38)
Major vascular events
Combination Single drug Hypertensive 231/1,770 227/1,281 240/1,464 367/1,774 237/1,280 331/1,452 40% (29–49) 4% (–15–20) 29% (16–40)
实验室检查
Doppler 超声
观察
监测神经 和 心血管 情况
• 呼吸 • 肺炎 •水 • 喂养/吞咽 • 栓塞 • 深静脉血栓 • 尿路感染 • 褥疮 • 败血病
伴发病
•糖尿病 • 高血压 • 癫痫 • 抗利尿激素分泌不当综合征 •心衰
1995
2008
扩大时间窗溶栓
——急性卒中治疗13年来最大的进步
108/3840 12/655 225/4870 7/411 5/408 80/2297 463/12481
0.2
Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151
长效CCB 优于 ARB 与β受体阻滞剂 2009年发表的长效CCB荟萃分析
试验 利尿剂和 / 或 β 阻滞剂
其他
如果是冠心病所 致，则他汀按冠 心病相应选择用 药
穿支动脉疾病
阿司匹林／氯吡 格雷
降压达标 首选ACEI/ARB
20
问题1：何时开始启动降压治疗？
• 急性期降压应该谨慎 • beyond 24hr！何时启 动急性缺血性卒中的 降压仍不清楚 • 操作：服用降压药物发 病的患者在24小时可 以启用降压药物。没有 服用降压治疗的患者 发病1周启动降压治疗
事件 CCBs
事件 非CCBs 7/235 457/9054 8/673 16/822 215/2205 703/12989
ACEI
1.59(0.62,4.06) 11/235 0.82(0.71,0.94) 377/9048 0.76(0.27,2.18) 6/663 0.99(0.49,2.00) 16/828 0.96(0.79,1.18) 207/2196 0.87 (0.78,0.97) 617/12970
AHA/ASA引用的重要系统回顾
大部分病例来自2个研究，PATS 和 PROGRESS
PROGRESS研究: Non-hypertension 也获益！
Events/patients
Active Stroke Combination 150/1,770 255/1,774 43% (30–54) Placebo
0.76(0.57,1.01) 82/3825 0.50(0.20,1.27) 6/663 0.70(0.50,0.85) 177/4841 0.58(0.18,1.90) 4/408 0.98(0.28,3.40) 5/417 0.58(0.41,0.83) 49/2398 0.73(0.47,1.13) 323/12552 0.5 CCBs较好 1 2 5 ACEI或安慰剂好
CHL (China) 20093) ASA (USA) Stroke Guideline ESO (EU) China ASA-ICH ASA-IS
1) Hypertension 2003; 42:1206–1252 2) J Hypertension. 2007, 25:1105-1187 3) Chin Hypertension Guideline, 2009 8) Stroke, online 2011, Jan
ABCD ALLHAT ace CAMELOT ace JMIC-B STOP-2 ace Subtotal(l-squared=0.0%,P=0.479) Comparision P=0.016 Placebo ACTION CAMELOT placebo FEVER NICOLE PREVENT SYST-EUR Subtotal(l-squared=0.0%,P=0.829) Comparision P=0.0001
2
4
收缩压在随机组间的差别SBP (mmHg)
*For most antihypertensive strategies Blood Pressure Lowering Trialists Coll. Lancet 2003;362:1527–35
长效CCB预防卒中优于ACEI和安慰剂
试验 危险比 (95%可信区间)
Non-hypertensive
Total stroke
218/1,587
458/3,051
273/1,602
604/3,054
24% (9–37)
26% (16–34)
但是Non-Hypertensive标准 <160/90mmHg 实际平均血压 136/79；非高血压亚组：159/94 所有：147/86
问题3：降压目标值和幅度？
• 一般140／90mmHg • 糖尿病130／80mmHg
问题4：选择什么样的降压药物？
2006／2008 • 不能确定理 想药物方案， 资料支持利 尿剂和利尿 剂联合ACEI (I, A)。 2011 • 能获得推荐 的最佳降压 药物配方尚 不确定，因 为药物间的 直接比较有 限。现有数 据提示利尿 剂以及利尿 剂与ACEI合 用是有用的 （I，A)。
• 用上针对性治疗药物（如rt-PA)
10分钟
25分钟
60分钟
急诊卒中评价目的
1. 证实病人的损害是缺血性卒中，而不是其 他神经系统疾病，尤其是脑出血。 2. 确定是否采用溶拴治疗。 3. 识别急性内科和神经科并发症。 4. 确定血管分布和病因线索。
ER 处理: 方法 (1)
诊断 病人评价 CT 扫描 Doppler 超声 实验室检查 观察有无并发症
急性重症卒中管理规范
刘丽萍 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心
关键治疗策略
• 血管再通 • 卒中后血压的管理 • 恶性大脑中动脉梗死
发病4.5小时内
判定有无静脉溶栓的适 应征和禁忌征
发病4.5－9小时
多模式影像学 判定有无可挽救脑组织 （半暗带） 静脉或动脉溶栓
发病9小时以上
系统评价病人