急性重症卒中管理规范-刘丽萍
中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范(2021年版)解读PPT课件
操作要点
选择合适的取栓器械，如支架取栓 器、抽吸取栓器等，规范操作，尽 量缩短开通血管时间。
围手术期管理
术前评估患者风险，术中监测生命 体征和神经功能，术后密切观察并 发症并给予相应处理。
04
并发症预防与处理措施
颅内压升高预防与处理
预防措施
控制血压、血糖水平，避免过度 通气和脱水，保持呼吸道通畅。
通过制定规范，明确急性 缺血性脑卒中的诊疗流程 和标准，提高医务人员的 诊疗水平。
规范诊疗行为
规范医务人员的诊疗行为 ，减少不必要的检查和治 疗，减轻患者经济负担。
改善患者预后
通过规范诊疗，提高急性 缺血性脑卒中的治疗效果 ，改善患者预后和生活质 量。
规范适用范围及对象
适用范围
适用于各级医疗机构和医务人员 对急性缺血性脑卒中的诊疗工作 。
患者病情稳定后尽早开始，一般缺血 性脑卒中发病后24-48小时，出血性 脑卒中则在生命体征平稳、病情不再 进展后48小时开始。
介入方式
包括被动运动、主动运动、作业治疗 等，根据患者病情和康复需求制定个 体化方案。
康复评估指标和方法选择
评估指标
包括神经功能缺损程度、运动功能、平衡功能、日常生活活动能力等。
06
质量控制与持续改进方案
关键质量指标设置和监测方法
溶栓治疗时间窗内就诊率
统计急性缺血性脑卒中患者在发病后 时间窗内就诊的比例，反映患者及时 就医情况。
溶栓药物使用率
监测急性缺血性脑卒中患者接受溶栓 治疗的比例，评估溶栓药物使用规范 性。
神经功能缺损评分改善率
对比患者入院时与出院时的神经功能 缺损评分，评估治疗效果。
持续追踪改进效果
最新急危重症患者院内转运的安全管理_-药学医学精品资料
镇江市第一人民医院 急诊科 刘丽萍
提纲
1
概念
2
病例讨论 转运流程
3
急危重症患者？
心搏骤停 急性心力衰竭 急性心肌梗死 昏迷 重症哮喘 咯血
◆休克 ◆创伤：多发伤、 复合伤颅脑胸腹 部创伤、骨关节 损伤 ◆急腹症 ◆急性上消化道 出血 ●急性中毒 ●中暑 ●淹溺与触电 ●常见临床危象： 低血糖危象、甲 状腺危象、重症 肌无力危象 等
护工：1名
家属：至少2名
转运前、中、后的评估
全面、准确的评估是保证病人转运前、中、后安全的保障
评估内容:
病人的基础情况 家属的心理沟通 神经系统 呼吸系统 循环系统 消化系统 其他影响因素 各种导管的护理
病人的基础情况
九知道（姓名、性别、年龄、床号、诊断、病情、 护理问题、护理措施、心理状态 ） 专科注意事项 转运的目的 权衡利弊
氧气枕（适当加压）
2、昏迷病人舌后坠明显 a、口咽通气管 b、头偏向一侧
3、呼吸不规则，血氧饱和度不平稳 a、行气管插管接氧气瓶，必要时 接便携式呼吸机转运 b、准备简易呼吸器接面罩
有效的方法
其他物品的准备：
查对医嘱与检查申请单上所填写的床号、姓名、性别、 年龄、帐号、诊断、检查部位无误。根据季节准备保暖物品。
护送人员的准备
护送人员要求 医务人员：
若患者生命体征不平稳,至少2名陪同人员， 要求主管医生同往
熟悉病人病情及目前各种治疗护理措施，告知病人家属检查 的必要性及其风险，经验丰富，掌握呼救方式，应急预案，现场 CPR技术，熟悉运送途中能提供抢救设备的科室
发现右下肢伤口突然出血,急救给予加压包扎 止血 BP不能测出 心跳,呼吸骤停胸外心脏按压,气管插管,转移病 人复苏室抢救 抢救无效死亡。
中国重症卒中管理指南(2024版)
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者应警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生
Ⅰ类
C级
2 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎
Ⅰ类
C级
3
疑有肺炎的发热患者或诊断肺炎后应尽早开始经验性抗感染治疗，但不推荐 预防性使用，应尽快完善病原学检查，针对性地选用抗菌药物
Ⅱ类
B级
卒中的重症监护与管理----重症管理
8.防治并发症
➢ 深静脉血栓(DVT)：我国指南推荐脑梗死患者应尽早活动、抬高下肢，避免下肢输液。但重症 卒中患者通常生命体征不稳定，故应结合具体情况在没有禁忌证的情况下适当运动。
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者在病情稳定、无禁忌证的情况下，鼓励早期活动、抬高下肢
3
针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究
推荐等级
Ⅱ类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅱ类
证据级别
C级 B级 B级 C级
4
目前尚缺乏证据推荐 SAH 的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压
Ⅲ类
C级
卒中的重症监护与管理----重症管理
推荐等级 证据级别
Ⅱ类
C级
Ⅱ类
C级
Ⅰ类
C级
卒 中 的 重 症 监 护 与 管 理 重 症 管 理
----
卒中的重症监护与管理----重症管理
1.气道管理
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
卒中单元重症监护对急性重症脑卒中的护理效果观察
卒中单元重症监护对急性重症脑卒中的护理效果观察刘晓梅【期刊名称】《《中国医药指南》》【年(卷),期】2019(017)028【总页数】2页(P3-4)【关键词】卒中单元重症监护; 急性; 重症; 脑卒中; 护理效果【作者】刘晓梅【作者单位】大连市普兰店区中医医院辽宁大连 116299【正文语种】中文【中图分类】R473.74脑卒中是心脑血管内科常见疾病，是脑出血、脑梗死的总称，好发于中老年人，近年来随着人们生活节奏的不断加快，脑卒中发病人群更趋于老龄化[1]。
其主要是由于脑血管的阻塞或者破裂，使得脑血流循环障碍导致脑组织功能或结构损伤等，往往会遗留不同程度的后遗症，对患者生活质量造成严重影响，卒中单元重症监护是针对脑卒中患者所提供的一种特殊医疗管理单元，其宗旨在于提高患者疗效，改善患者预后。
现选择我院2016年1月至2017年10月50例卒中单元重症监护室收治的脑卒中患者与普通病房实施常规护理的50例脑卒中患者进行对比，现将结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：选取2016年1月至2017年10月于我院办理重症监护的50例急性重症脑卒中患者设置为观察组，其中男性37例，女性13例；年龄38～68岁，平均年龄（50.3±10.4）岁；另选取相同时间范围内在普通病房进行常规护理的急性重症脑卒中患者50例设置为对照组，男性39例，女性11例；年龄36～69岁，平均年龄（50.5±10.2）岁；本次研究工作获得院内伦理委员会批准。
回顾性分析两组患者的一般资料，均不存在具有统计学意义的差异（P＞0.05），均衡可比。
1.2 方法：对照组患者在普通病房接受常规治疗和护理；而观察组则在卒中单元重症监护中接受规范化、针对性护理措施，具体如下：①病情观察：给予氧气吸入及心电监护，入室后2 d内密切监测患者生命体征，包括体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等，每30 min，并定时监测其生化指标，及时控制和纠正异常的生理参数，进行对症预防，接触相关危险因素，若2 d后患者各项生理指标稳定，未有异常情况发生，监测可停止；②早期康复：早期协助患者进行有效的良资训练，即通过正确的摆放肢体位置和有效的运动动作来预防肌紧张异常。
德国康复理念及在神经康复领域的应用
德国康复理念及在神经康复领域的应用Paul W.Schönle;单春雷;刘丽萍;潘锦宇;刘平【期刊名称】《中国康复》【年(卷),期】2024(39)4【摘要】“十四五”国民健康规划提出,为全面推进健康中国建设,要推动预防、治疗、护理、康复有机衔接,形成“病前主动防,病后科学管,跟踪服务不间断”的一体化健康管理服务;要统筹预防、诊疗、康复,优化生命全周期、健康全过程服务。
根据2023年发布的《中国脑血管病临床管理指南》(第2版)[1],我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系是三级康复网络。
三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动(activities of daily living,ADL)能力、生活质量,减少并发症。
在卒中康复的临床实施阶段,目前正在制定相关的标准。
因此,国外的先进体系对我国的康复事业发展有着重要的借鉴意义。
【总页数】5页(P246-250)【作者】Paul W.Schönle;单春雷;刘丽萍;潘锦宇;刘平【作者单位】勃林格殷格翰霁达(成都)康复医疗中心;上海交通大学医学院康复研究院;上海交通大学医学院附属同仁医院;中医智能康复教育部工程研究中心;首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心、神经重症医学科;勃林格殷格翰(上海)健康管理有限公司【正文语种】中文【中图分类】R49【相关文献】1.国际社区康复理念及其在中国社区康复中的应用2.认知康复的新领域--认知神经心理康复3.非线性动力学分析方法在神经康复领域中的应用进展4.世界卫生组织康复胜任力架构及其在康复领域的系统应用:理论架构、方法和应用领域5.迷走神经刺激术在脑卒中康复领域的临床应用与机制研究进展因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
中国脑血管病临床管理指南(节选版)——
中国脑血管病临床管理指南(节选版)——前言董漪; 王伊龙; 刘丽萍; 徐安定; 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会【期刊名称】《《中国卒中杂志》》【年(卷),期】2019(014)007【总页数】2页(P690-691)【关键词】脑血管病; 管理; 推荐; 证据; 中国卒中学会【作者】董漪; 王伊龙; 刘丽萍; 徐安定; 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会【作者单位】1200040 上海复旦大学附属华山医院神经内科; 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心; 暨南大学附属第一医院神经内科/脑血管病中心【正文语种】中文中国卒中学会第一届理事会常务理事会于2017年6月做出决议，制定和推出中国卒中学会《中国脑血管病临床管理指南》。
为此，学会组织国内专家，历时2年，制定了这套包括脑血管病预防、诊疗、康复、组织化管理和卒中医疗质量管理等全方位的临床管理指南。
本指南分成7个主要部分：卒中组织化管理、脑血管病高危人群管理、缺血性脑血管病临床管理、脑出血临床管理、SAH临床管理、脑静脉系统血栓形成临床管理和卒中康复管理。
指南全文以专著形式由人民卫生出版社于2019年6月正式出版。
为了更好、更快地在全国范围推广该指南，学会决定同步在学会官方中文期刊《中国卒中杂志》发布指南节选版，包括指南的推荐意见、流程图和其他重要内容。
1 指南目的及用途该部指南定位于提供全方位的卒中临床管理规范，主要供从事卒中防治、护理、康复的相关专业人员和社会工作者使用，也为政府部门相关机构、相关卫生事业管理人员、医药相关企业、卫生保健需求方和其他利益相关者提供指导意见。
2 指南制定方法学2.1 指南制定方法学原则中国卒中学会为了保证所制定指南、专家共识、科学声明等的科学性、规范性，组织专家委员会于2016年撰写制定并通过了《中国卒中学会指南制定指导手册》。
本指南制定方法和全过程均依照该手册规定的原则；在指南撰写的形式上，则借鉴了澳大利亚国家卒中基金会《卒中临床管理指南2017》。
中国重症卒中管理指南2024要点(全文)
中国重症卒中管理指南2024要点（全文）卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，我国现有卒中患者超过1700万例，高居全球首位。
重症卒中是导致死亡和残疾负担的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低疾病负担的关键。
《中国重症卒中管理指南2024》针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总结和阐述，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。
关于卒中的重症管理，指南主要提出以下推荐意见。
01气道管理（1）应重视患者的气道管理，维持氧饱和度>94%（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）出现急性意识障碍、呼吸功能衰竭时，应行气管插管，必要时辅助机械通气（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（3）当患者病情稳定后应及时评估拔除气管插管（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（4）当患者拔管失败或插管超过14 d，应选择时机行气管切开（Ⅱ级推荐，C级证据）。
02血压管理（1）重症卒中血压管理尚缺乏充分证据，应密切监测血压，积极寻找和纠正导致血压升高的可逆原因，遵循现行指南进行个体化管理（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）无研究证明LHI与其他脑梗死降压治疗不同，溶栓取栓患者应降至<180/100 mmHg，应减少血压变异，避免低血压，无出血转化的患者维持平均动脉压>85 mmHg（Ⅰ级推荐，B 级证据）。
（3）脑出血患者降压至130~140 mmHg是安全的，可能改善预后（Ⅱ级推荐，B级证据）；针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（4）目前尚缺乏证据推荐SAH的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压（Ⅲ级推荐，C级证据）。
03体温管理（1）发热是卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症卒中患者的体温监测（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）体温升高时应全面寻找发热原因，在治疗病因的同时可考虑降温治疗，脑梗死患者体温超过38 ℃，可采用物理降温与药物降温相结合的方式；物理降温应注意监测和预防寒颤，如发生寒颤，应考虑调整物理降温为药物降温（Ⅰ级推荐，C级证据）。
2-刘丽萍教授-侧枝循环
脉狭窄，69个椎动脉狭窄，71个基底动脉狭窄，24个混合型颅内动
脉狭窄； 患者分为中度狭窄(50-69%)和重度狭窄(70-99%)； 对所有患者进行5年随访，观察与狭窄血管相关的卒中发生率。
ANN NEUROL 2011;69:963–974 2013/6/20
美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会侧枝 循环评估系统 ASITN/SIR Collateral Flow Grading System
• Anatomic • Ischemic conditioning
– Modifiable?
• Blood pressure • NeuroFlo
Liebeskind DS. Stroke. 2003; 34:2279-2284.
脑侧枝循环代偿的影响因素
1）侧枝循环血管变异性：
侧枝循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧枝循环代偿能 力的重要前提，尤其是Willis环，而普通人群中Willis环的完整率 仅为42％～52％。
ANN NEUROL 2011;69:963–974 2013/6/20
随访期内血管中度狭窄患者发生卒中的概率
Poor
Good
None
血管中度狭窄，但无需侧枝代偿的患者发生卒中的风险低 血管中度狭窄，侧枝代偿好的患者发生卒中的风险较低
2013/6/20 ANN NEUROL 2011;69:963–974
2013/6/20
缺血性脑卒中患者建立侧枝循环的临床价值
缺血性脑卒中的发生
NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者
侧枝循环代偿良好与围手术期和远期卒中 或TIA风险降低具有相关性
缺血性脑卒中的发展
侧枝循环代偿良好的患者低灌注区域小，
急性重症卒中管理规范-刘丽萍
• 共同点：不明确,利尿剂 +ACEI • 差异点：无
降压的效应ห้องสมุดไป่ตู้卒中严格相关* 血压降得低，卒中的风险即显著下降
1.50 ACEI/CCB ACEI/D BB 1.25 卒中的相关风险
1.00
More/less
CCB/D BB
0.75 ARB/other
ACEI/placebo
0.50 CCB/placebo 0.25 –10 –8 –6 –4 –2 0
5% (–19–23)
32% (17–44) 27% (8–38) 28% (17–38)
Major vascular events
Combination Single drug Hypertensive 231/1,770 227/1,281 240/1,464 367/1,774 237/1,280 331/1,452 40% (29–49) 4% (–15–20) 29% (16–40)
实验室检查
Doppler 超声
观察
监测神经 和 心血管 情况
• 呼吸 • 肺炎 •水 • 喂养/吞咽 • 栓塞 • 深静脉血栓 • 尿路感染 • 褥疮 • 败血病
伴发病
•糖尿病 • 高血压 • 癫痫 • 抗利尿激素分泌不当综合征 •心衰
1995
2008
扩大时间窗溶栓
——急性卒中治疗13年来最大的进步
AHA/ASA引用的重要系统回顾
大部分病例来自2个研究，PATS 和 PROGRESS
PROGRESS研究: Non-hypertension 也获益！
Events/patients
Active Stroke Combination 150/1,770 255/1,774 43% (30–54) Placebo
中国脑卒中护理指导规范标准
根据患者病情和饮食习惯，制 定合理的饮食计划，遵循低盐 、低脂、低糖的原则，保证营 养均衡。
预防并发症
加强皮肤护理，预防压疮；保 持呼吸道通畅，预防肺部感染 ；做好口腔护理，预防口腔感 染。
促进康复
鼓励患者进行早期康复训练， 如肢体活动、语言训练等，以
促进功能恢复。
专科护理
01
02
03
药物治疗
目的及范围
规范脑卒中患者的护理流程，提高护 理质量。
涵盖了脑卒中患者的评估、诊断、治 疗、康复和出院后的护理等方面的内 容。
推广科学的护理理念和方法，为医疗 机构、医护人员和患者提供指导和参 考。
02
护理指导规范
基础护理
定期监测生命体征
密切监测患者的体温、心率、 呼吸、血压等生命体征，以及
意识状态和尿量等变化。
05
护理安全防范措施
预防并发症
预防肺部感染
加强口腔护理，保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽排痰，尽量减少 使用机械通气和雾化吸入时的不当操作。
预防压疮
定期翻身拍背，保持皮肤干燥清洁，使用气垫床、海绵垫等保护措 施，避免长时间同一部位受压。
预防下肢深静脉血栓
适当抬高下肢，定期更换体位，遵医嘱使用弹力袜、间歇气压装置 等预防性措施。
心理疏导
关注患者情绪变化，及时进行 心理疏导，帮助患者树立积极
心态。
专科护理质量标准
病情观察
密切观察患者的生命体征和病情变化，及时 记录并报告医生。
并发症预防
采取相应措施预防并发症的发生，如定期翻 身、预防压疮等。
用药指导
指导患者正确使用药物，关注药物反应，及 时调整用药方案。
康复指导
根据患者康复情况，制定康复训练计划，指 导患者进行功能锻炼。
2024缺血性卒中患者的急诊评估及诊断
2024缺血性卒中患者的急诊评估及诊断缺血性卒中诊断流程应包括如下5个步骤：是否为卒中？排除非血管性疾病。
是否为缺血性卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性卒中。
卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
能否进行溶栓治疗？是否进行血管内治疗？核对适应证和禁忌证。
结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST 分型）。
初步评估《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》推荐，应成立包括医师和护士在内的卒中评估团队，进行仔细且规范的神经系统查体，应用NIHSS评分评估卒中的严重程度，初步评估内容包括NIHSS评分、生命体征、氧饱和度、心脏监护、体重等。
影像学检查所有疑似卒中的患者首次抵达医院时，在接受任何卒中特殊治疗前，都应接受紧急的脑影像学检查。
应建立专门的影像系统，以便有溶栓和（或）机械取栓适应证的患者能够尽早进行脑影像学检查。
怀疑缺血性卒中患者到达急诊后尽可能在30min内完成头颅影像学检查，首先推荐急查NeCT排除脑出血，以尽快启动溶栓治疗。
影像学检查流程见表1。
表1怀疑缺血性卒中患者入急诊后头颅影响学检查流程入急诊30min内NCCT排除出血发病时间4.5~9h或醒后卒中DWl和FLAlR是否存在DWI阳性/FLAIR阴性不匹配，从而识别静脉溶栓可能获益的人群发病时间6~16h内前循环LVO CTP或DWI+/-MRP①识别可能从取栓治疗中获益的人群,符合DAWN标准②或DEFUSE3标准③发病时间16~24h内前循环LVO CTP或DvVI+/-MRP 识别取栓可能获益的人群，符合DAWN标准发病时间6~24h内急性基底动脉闭塞CTA或MRA或DSA识别取栓可能获益的人群，符合ATTENTIoN标准④或BAoCHE标准⑤注：①DWI+/-MRP:MRI（包括DWI检查），同时有或无MRP检查。
②DAWN标准：取栓治疗时间窗为6~24h,影像-临床不匹配的醒后卒中和超时间窗卒中，只能使用Trevo取栓装置。
脑卒中的救治规范
*这些评价最多要求2分钟
Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University
EMS 反应: 准备转运 (1)
应该: • 卒中症状发生文件(时间, 进展, 先驱 因素) • 立即转运的固定 • 通知卒中单元/ER的接诊小组
Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University
Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University
ER 措施: 病史
询问 EMS, 家属: • 发病时间? • 症状进展? • 伴发病/药物? • 症状波动? • 最近手术/外伤?
Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University
观察
监测神经 和 心血管 情况
• 呼吸 • 肺炎 •水 • 喂养/吞咽 • 栓塞 • 深静脉血栓 • 尿路感染 • 褥疮 • 败血病
伴发病
•糖尿病 • 高血压 • 癫痫 • 抗利尿激素分泌不当综合征 •心衰
急性卒中流程
怀疑卒中
EMS评价和行动 EMS工作人员的即刻评价包括： • 辛辛纳提院前卒中评分 • 洛杉矶院前卒中筛查 • 对可能卒中患者通知医院 • 快速转运到医院
Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University
ER 措施: CT 检查 (2)
早期梗死征象: • 灰白质低密度阴影 • 脑沟模糊 • 底节模糊 • 岛带消失
Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University
刘丽萍-急性卒中血管再通治疗后管理-0408.pptx
12
2020/10/3 JAMA. 2019;316(12):1279-1288
发病时间对于结局的关系
JAMA. 2019;316(12):1279-1288
438分钟 （7.3小时）
13
2020/10/3
结论
在这项大血管闭塞卒中患者个人数据荟萃分析中， 血管内取栓治疗+药物治疗比单独药物治疗三个月 残疾程度更低
急性缺血性卒中血压管理仍充满争议
-----------早期积极降压治疗并不一定能获益，但至少是安全的
第一国际卒中试验 U型关系、120~159/70~89mmHg
CATIS 研究
〈140/90mmHg组死亡和主要残疾率无显著性差异
SCAST研究AIS亚组 急性期降压无明显获益
综合13项研究的Meta分析显示，急性缺血性脑卒中早期降压治疗呈中性
术后一般监护与管理 围术期的血压监测与管理 围术期的药物使用 麻醉与镇静镇痛 术后全身多系统功能的监测与管理 并发症及处理
专职重症监护可改善临床结局，同时能够更早地识别及减少并发症，也可缩短住院时间。 血管内治疗术后必要的血压控制､神经功能监测､并发症的预防及诊疗
推荐意见:接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24小 时心电､脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24小时完善影像 学检查（Ⅰ类推荐，C级证据）
마스터 제목 스타일 편집
重症缺血性卒中血管再通治疗后管理策略
刘丽萍 首都医科大学附属北京天坛医院
天坛脑血管病中心 NCU
1
마스터 제목 血스管타再通일方式편집
静脉溶栓治疗
• t-PA
血管内治疗
• t-PA • 机械再通
急性重症脑卒中患者重症监护护理方法与护理效果评价
急性重症脑卒中患者重症监护护理方法与护理效果评价作者：李光清朱平来源：《健康必读·下旬刊》2019年第12期【摘要】目的：分析急性重症脑卒中患者重症监护护理方法与护理效果。
方法：对我院的78例急性重症脑卒中患者进行观察，患者入院时间为2017年6月～2019年2月，应用掷硬币方式将患者分成研究组和普通组，普通组给与常规的护理干预措施，研究组则给与重症监护护理，对比两组患者的效果。
结果：研究组患者脑神经功能评分为（62.5±4.2）分，意识评分为（61.9±3.8）分，肢体运动功能评分为（50.8±4.6）分，各项数据均高于普通组（P【关键词】急性重症脑卒中;重症监护;护理方法;护理效果【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2019）12-03--02脑卒中是临床中常见的急重症，以中老年人为高发群体，该疾病的发病一般与基础性疾病相关，例如高血压、高血脂等等，以脑部供血不足、脑组织缺氧为主要的病理表现，对患者神经功能和运动功能损伤严重，后遗症较多[1]。
此类患者治疗后生活质量往往比较低，因此，在临床中，必须对其护理措施引起重视[2]。
文章将对急性重症脑卒中患者重症监护护理方法与护理效果进行分析，并选取了2017年6月～2019年2月我院的78例急性重症脑卒中患者进行观察，内容如下。
1 资料与方法1.1 一般资料对我院的78例急性重症脑卒中患者进行观察，患者入院时间为2017年6月～2019年2月，应用掷硬币方式将患者分成研究组和普通组，普通组给与常规的护理干预措施，研究组则给与重症监护护理，每组39例患者。
研究组患者年龄在55～80岁之间，平均年龄为（64.8±1.2）岁，包含女性21例，男性18例;普通组患者年龄在57～80岁之间，平均年龄为（64.2±1.9）岁，包含女性20例，男性18例。
所有患者经影像学检查均可确诊为脑卒中，患者家属同意进行本次研究，我院伦理委员会批准展开此次研究。
急性缺血性脑卒中机械取栓绿色通道中标准化护理的应用
2 结 果
2.1 急救反应时间对比 观察组DTR、DTP、DTN时间均短于对照组（P＜0.05）。 详见表1。
表1 两组急救反应时间比较（x±s，min）
组别 观察组 对照组
t P
n
DTR
DTP
DTN
20 102.46±10.26 77.23±8.41 46.58±6.13
20 130.65±10.59 86.46±8.47 61.16±6.28
急性缺血性脑卒中介入治疗第３期试验发现，临床 不良预后与再灌注时间变长具有一定关系，每当血管内 再通间隔上升半小时，取得90 d良好预后的几率就会降低 12%。分析机械取栓并发症病例，发现血管内操作时间增加 60 min，与更高并发症具有一定关系，如阻塞、支架移位、 血管痉挛、夹层、栓塞新区域。
2019 年 第 6 卷第 56 期
临床医药文献电子杂志
2019 年 第 6 卷第 56 期
118
Electronic urnal of Clinical Medical Literature
2019 Vol.6 No.56
急性缺血性脑卒中机械取栓绿色通道中标准化护理的应用
朱丽萍 （宜兴市人民医院影像科，江苏 无锡 214200）
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为我院急性缺血脑卒中机械取栓患者，时间 为2017年1月～2018年1月，总计40名研究患者，根据入院 时间分为观察组（20例）和对照组（20例）。患者对此次 研究均知情同意，并签署知情同意书。观察组中男12例， 女8例，年龄42～82岁，平均年龄（65.23±8.74）岁； 对照组中男13例，女7例，年龄40～80岁，平均年龄 （65.25±8.36）岁（P＞0.05）。 1.2 方法 对照组实施常规护理，观察组实施标准化策略护理： （1）由护理质量管理人员引领，建立包括带教成员、责 任组长、病区护士长构成的小组，基于原有脑卒中患者护 理质量评价标准，结合患者实际情况，建立急性脑卒中护 理质量评价指标。因为缺乏专科护理质量评价指标，管理 者制定时只能结合工作绩效及经验，因此专科护理质量及 内涵还具有一定上升空间。因此，标准形成后，医院应组 织护理人员实施培训，内容：实施管理办法、具体标准细 则、建立护理质量评价指标意义，可利用床边案例联合多 媒体方式对护理质量有无满足要求进行评价。 掌握患者就诊的绿色通道流程，并对绿色通道标识进 行定期检查，查看是否完好。使用静脉溶栓时，观察患者 并发症发生情况，分析R-tＰＡ使用情况。选择支架机械取 栓患者，术前备齐准备物品，术中全力配合护理及手术， 术后的注意事项、护理及观察及并发症的处理等。应对抢 救预案及急救护理进行良好掌握，实战培训内容针对制定 的抢救预案进行，内容应具有重点。护理质量评价小组及 护理质量管理委员会进行医护会议，对质量控制护理质量 进行确定。小组每月监测护理质量达标情况，可进行节点 剖析、个案分析对程序的耗时进行记录，并进行定期的汇 总及统计。于会议上讨论。护理质量未达标，可对其中的
急性后循环梗死的管理-刘丽萍参考幻灯片
首次血管造影
5
院内治疗过程
• 基底动脉血栓使用MERCI 和IA tPA • 右侧PCA血栓使用 PENUMBRA和 IA tPA • 大约在8.5小时血管再通
6
Hale Waihona Puke 术后血管造影7内科管理
• 溶栓治疗 ？ • 抗栓治疗？ • 血压管理？ • 血糖控制？ • 后窝颅减压术？ • 体温控制？ • PO2 and PCO2?
10
BASICS登记研究
• 最大的前瞻性观察数据库 • 纳入619例患者 • 影像证明存在基底动脉闭塞 • 严重vs轻/中度卒中 • 治疗
-内科治疗(抗血小板或抗凝)~ 35% -IV溶栓治疗后(包括随后的动脉溶栓治疗)~ 15% -IA溶栓治疗~ 50% • 一个月神经功能预后
Schonewille et al. Lancet Neurol112009
发生机制 血脑屏障通透性增加 氧自由基生成增加 炎症因子释放
30
SICH相关危险因素
• 卒中严重程度 • 高血糖 • 未控制的高血压 • 年龄 • 血管成形术后 • 未再通
31
神经系统功能恶化
• 发生率: 10-43% • 发生时间:
> 50%患者发生在1天内 > 80%发生在3天内
Boston-Lund-Detroit n=36
28 (78%) 27 (75%) 27 (75%)
23 (64%) 22 (61%) 18 (50%)
8 (22%)
NEMC n=24 21 (87.5%) 14 (58%) 15 (62.5%)
13 (54%) Not recorded
12 (50%)
29
症状性颅内出血（SICH） Symptomatic intracerebral hemorrhage
刘丽萍教授点评卒中临床和急救研究结果
刘丽萍教授点评：卒中临床和急救研究结果刘丽萍教授点评：卒中临床和急救研究结果作者：刘丽萍1卒中急救系列研究1.1溶栓“黄金时间”为发病后1小时静脉应用重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）仍是获得FDA批准治疗缺血性卒中的的唯一有效方案，但不论是在美国还是其他国家，应用比例仍令人失望。
美国萨韦尔（Saver）教授报告了美国心脏学会（AHA）“Getwith the Guidelines（遵循指南）”卒中医疗质量改进项目的最新分析数据。
该数据涉及1000所医院的33万例卒中患者，结果发现，接受溶栓的“黄金时间”为发病后1小时。
在美国，通过知识转化工程，在“黄金时间”内接受溶栓治疗的卒中患者达25％。
此结果进一步强调了加强公众健康教育，改善急诊和急救体系，缩短治疗延误时间的重要性。
1.2电话会诊改善社区医院的溶栓治疗一项关于城市教学医院卒中专家为社区、远郊或农村医院提供24小时电话会诊的研究（INSTINCT）显示，在美国社区医院，特别是在农村地区无卒中小组的医院，电话会诊可提高溶栓治疗的比例。
最常见的会诊问题包括近期外科治疗或卒中症状波动者是否适合溶栓治疗等。
1.3远程医疗网络缩短院内延误时间在缺乏卒中小组的医院，tPA溶栓治疗的延误时间更长，而远程医疗网络可缩短院内延误时间，虽然颅内出血风险略有增加，但出院时死亡和残疾的比例与卒中中心相当。
1.4利用影像技术预测卒中发病时间溶栓比例低的重要原因之一是无法得知患者精确的发病时间。
日本琼雅（Junya）教授等的研究连续纳入336例发病时间已知的患者，急诊行磁共振弥散加权成像（DWI）和液体衰减反转恢复（FLAIR）成像检查。
结果发现，若FLAIR为阴性（不论DWI阳性或阴性），46％的患者发病时间在3小时内，73％在6小时内，在大梗塞（>15mm）患者中，59％发病时间在3小时内，94％在6小时内。
这一研究提示，在无法获得发病时间时，FLAIR 检查为阴性的患者大多处于发病6小时内，对这部分患者可考虑进行溶栓治疗。
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• 共同点：不确定 • 差异点：2011－10／ 5mmHg
目标值
Guideline type Organization Pub year JNC7 (USA) Hypertension ESH (EU) 20031) 20072) Goal Bp ≤ 140/90mmHg ≤ 130/80mmHg ≤ 130/80mmHg uncertain, individual uncertain, individual
Non-hypertensive
Total stroke
218/1,587
458/3,051
273/1,602
604/3,054
24% (9–37)
26% (16–34)
但是Non-Hypertensive标准 <160/90mmHg 实际平均血压 136/79；非高血压亚组：159/94 所有：147/86
AHA/ASA引用的重要系统回顾
大部分病例来自2个研究，PATS 和 PROGRESS
PROGRESS研究: Non-hypertension 也获益！
Events/patients
Active Stroke Combination 150/1,770 255/1,774 43% (30–54) Placebo
ALLHAT thiaz ASCOT BPLA CONVINCE ELSA INSIGHT INVEST NICS-EH NORDIL SHELL STOP-2 β阻滞剂/利尿剂 VHAS Subtotal(l-squared=4.1%,P=0.403) Comparision P=0.0001 ARB CASE-J MOSES VALUE Subtotal(l-squared=54.1.0%,P=0.113) Comparision P=0.48 Overall(l-squared=25.4%,P=0.123) Comparision P=0.0001
其他
如果是冠心病所 致，则他汀按冠 心病相应选择用 药
穿支动脉疾病
阿司匹林／氯吡 格雷
降压达标 首选ACEI/ARB
20
问题1：何时开始启动降压治疗？
• 急性期降压应该谨慎 • beyond 24hr！何时启 动急性缺血性卒中的 降压仍不清楚 • 操作：服用降压药物发 病的患者在24小时可 以启用降压药物。没有 服用降压治疗的患者 发病1周启动降压治疗
5% (–19–23)
32% (17–44) 27% (8–38) 28% (17–38)
Major vascular events
Combination Single drug Hypertensive 231/1,770 227/1,281 240/1,464 367/1,774 237/1,280 331/1,452 40% (29–49) 4% (–15–20) 29% (16–40)
ABCD ALLHAT ace CAMELOT ace JMIC-B STOP-2 ace Subtotal(l-squared=0.0%,P=0.479) Comparision P=0.016 Placebo ACTION CAMELOT placebo FEVER NICOLE PREVENT SYST-EUR Subtotal(l-squared=0.0%,P=0.829) Comparision P=0.0001
他汀
当LDL≥2.1mmol 时启用他汀 强化他汀
立即启动，不考 虑LDL水平 强化他汀 立即启动，不考 虑LDL水平 强化他汀 当LDL≥2.6mmol 时启用他汀 标准他汀 当LDL≥2.6mmol 时启用他汀 标准他汀
降压
降压达标 首选CCB
降压达标 首选CCB 谨慎降压 首选CCB 降压达标 首选ARB 扩容 支架
20064) 20085) 20106)
Generally ≤ 140/90 ideal ≤ 130/80 mmHg 20107) <140/90mmHg uncertain, individual
20118)
4) Stroke 2006;37;577-617 5) Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507 6) Chin Neurol J, 2010, 43:1-7, 7) Stroke, online Jul 22, 2010
17
重型卒中患者溶栓的有效性、安全性 – 支持证据远多于不确定证据
基于病因和发病机制的干预
病因和发病机制
大动脉 粥样硬 化血栓 形成性 载血动脉斑 块堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞 低灌注／栓 子清除障碍 心源性卒中
抗栓治疗
氯吡格雷／阿司 匹林
阿司匹林＋氯吡 格雷一周后改为 氯吡格雷 阿司匹林＋氯吡 格雷一周后改为 氯吡格雷 华发林
如.栓塞, 肺炎
治疗
监测神经和 心血管情况
如糖尿病、癫痫、高血压
伴发病
Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-24
ER 处理: 方法 (2)
诊断
病人评价
CT扫描
治疗
• 补液 (不含糖), 1.5-2 I/day • 胰岛素 (如葡萄糖） > 12 mmol/I • 抗高血压药 (除外) • 肝素 (如有高 DVT危险) • 氧饱和度低时吸氧 • 体温升高降温 • 有感染时抗感染 • 合适的病人 rt-PA溶栓 • 有严重并发症的人转到重症监护
CHL (China) 20093) ASA (USA) Stroke Guideline ESO (EU) China ASA-ICH ASA-IS
1) Hypertension 2003; 42:1206–1252 2) J Hypertension. 2007, 25:1105-1187 3) Chin Hypertension Guideline, 2009 8) Stroke, online 2011, Jan
• 用上针对性治疗药物（如rt-PA)
10分钟
25分钟
60分钟
急诊卒中评价目的
1. 证实病人的损害是缺血性卒中，而不是其 他神经系统疾病，尤其是脑出血。 2. 确定是否采用溶拴治疗。 3. 识别急性内科和神经科并发症。 4. 确定血管分布和病因线索。
ER 处理: 方法 (1)
诊断 病人评价 CT 扫描 Doppler 超声 实验室检查 观察有无并发症
• 共同点：不明确,利尿剂 +ACEI • 差异点：无
降压的效应与卒中严格相关* 血压降得低，卒中的风险即显著下降
1.50 ACEI/CCB ACEI/D BB 1.25 卒中的相关风险
1.00
More/less
CCB/D BB
0.75 ARB/other
ACEI/placebo
0.50 CCB/placebo 0.25 –10 –8 –6 –4 –2 0
108/3840 12/655 225/4870 7/411 5/408 80/2297 463/12481
0.2
Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151
长效CCB 优于 ARB 与β受体阻滞剂 2009年发表的长效CCB荟萃分析
试验 利尿剂和 / 或 β 阻滞剂
2
4
收缩压在随机组间的差别SBP (mmHg)
*For most antihypertensive strategies Blood Pressure Lowering Trialists Coll. Lancet 2003;362:1527–35
长效CCB预防卒中优于ACEI和安慰剂
试验 危险比 (95%可信区间)
问题2：谁是抗高血压治疗的目标人群？
2006／2008 • 对伴有或者 不伴有高血 压都可以获 益 ( IIa, B)。
2011 • 无论是否有 无高血压病 史，患者均 能从降压中 获益，故将 该推荐用于 所有适合降 压的缺血性 卒中或TIA患 者是合理的 （IIa, B）。
• 共同点：有／无高血压 的患者 • 差异点：用词
10
Lancet 2010; 375: 1695–703
Lancet 2010; 375: 1695–703
不同OTT的死亡率、神经功能预后
Lancet 2010; 375: 1695–703
Lancet 2010; 375: 1695–703
Stroke 2010;41;72-77;
事件 CCBs
事件 非CCBs 7/235 457/9054 8/673 16/822 215/2205 703/12989
ACEI
1.59(0.62,4.06) 11/235 0.82(0.71,0.94) 377/9048 0.76(0.27,2.18) 6/663 0.99(0.49,2.00) 16/828 0.96(0.79,1.18) 207/2196 0.87 (0.78,0.97) 617/12970
急性重症卒中管理规范
刘丽萍 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心
关键治疗策略
• 血管再通 • 卒中后血压的管理 • 恶性大脑中动脉梗死
发病4.5小时内
判定有无静脉溶栓的适 应征和禁忌征
发病4.5－9小时
多模式影像学 判定有无可挽救脑组织 （半暗带） 静脉或动脉溶栓
发病9小时以上
系统评价病人
欧洲协作性急性卒中研究-III（ECASS III）
中国国家卒中数据库
RACE
• Registry of Acute Cerebrovascular Events in China
CNSR
• China National Stroke Registry
9
国家脑血管病登记
• 建立了覆盖全国（包括 32个省市自治区、4个 直辖市和香港特别行 政区，137家二级和三 级医院）急性脑血管病 事件医疗服务质量的 监测和评价登记平台 • 22490例病。