门诊特检特治及特殊病种报销汇总明细表【模板】
铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗申报表
铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗申报表
铜川市基本医疗保险门诊大病治疗申报表
铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴
定委托书
医院：
今有我处参保人员（身份证号：）因患
而申报门诊特殊慢性病。
经本人申请，特委托贵院对其符合情况进行鉴定。
按我市有关规定，鉴定标准如下：
1、
2、
3
4、
5、
若符合，请将鉴定中形成的检查、化验报告单及鉴定申报表一并返回。
委托机构签章
年月日
铜川市城镇基本医疗保险门诊大病鉴定
委托书
医院：
今有我处参保人员（身份证号：）因患
而申报门诊大病。
经本人申请，特委托贵院对其符合情况进行鉴定。
按我市有关规定，鉴定标准如下：
1、
2、
3
4、
5、
若符合，请将鉴定中形成的检查、化验报告单及鉴定申报表一并返回。
委托机构签章
年月日。
2021贵州省医疗保险门诊特殊疾病病种及待遇标准一览表
按照统筹地区同 级住院待遇标准
45000
按照统筹地区同 级住院待遇标准
12
神经系统良性肿 瘤放化疗
一年复审
60000
按照统筹地区同 级住院待遇标准
50000
按照统筹地区同 级住院待遇标准
仅支付参保患者放化疗费用。
3
系统性红斑狼疮
免于复审
按照统筹地区住院 按照统筹地区同 按照统筹地区住院 按照统筹地区同 统筹基金支付限额 级住院待遇标准 统筹基金支付限额 级住院待遇标准
4
再生障碍性贫血
两年复审
按照统筹地区住院 按照统筹地区同 按照统筹地区住院 按照统筹地区同 统筹基金支付限额 级住院待遇标准 统筹基金支付限额 级住院待遇标准
5
骨髓增生异常综 合征
五年复审
按照统筹地区住院 按照统筹地区同 按照统筹地区住院 按照统筹地区同 统筹基金支付限额 级住院待遇标准 统筹基金支付限额 级住院待遇标准
6
耐多药肺结核
一年复审
按照统筹地区住院 按照统筹地区同 按照统筹地区住院 按照统筹地区同 统筹基金支付限额 级住院待遇标准 统筹基金支付限额 级住院待遇标准
序号
病种名称
复审时间
职工
年支付限额
支付比例
居民
年支付限额
支付比例
7
免疫性血小板减 少症
一年复审
按照统筹地区住院 按照统筹地区同 按照统筹地区住院 按照统筹地区同 统筹基金支付限额 级住院待遇标准 统筹基金支付限额 级住院待遇标准
8 强直性脊柱炎 免于复审
20000
按照统筹地区同 级住院待遇标准
15000
按照统筹地区同 级住院待遇标准
9 类风湿性关节炎 三年复审
城乡居民基本医疗保险特殊门诊鉴定表表格
备注： 1、诊治医院必须是二级及以上医院。 2、既往病史 、诊断依据
（印章） 年月日
（签章） 年月日
3、本表一式 二份，社保 局（医保中 心）、参保 人各留一份 。
XX市城乡居民基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表
姓名 医保参保单位 申请病种 详细地址
Hale Waihona Puke 性别年龄身份证号
填表日期： 年 月 日
参保人医保证号
邮编
电话
既往病 史、诊 断依据 、诊断
结论
医师签字：
年月日
诊治 医院 意见
医务（保）科（处）领导签字：
医保 经办 业务 部门 意见
（签章） 年月日
社保 局或 医保 中心 领导 审批 意见
汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种和家庭病床待遇简明表xl
汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种和家庭病床待遇简明表
门诊特定病种待遇
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 尿崩症 再生障碍性贫血 珠旦白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血) 骨髓增生异常综合症 慢性肾功能衰竭透析治疗 肾脏移植移植术后抗排斥治疗 肝脏移植术后抗排斥治疗 骨髓移植术后抗排斥治疗
脑血管意外后遗症
家庭病床待遇
基本医疗保险基金报销比例 月起付 在职 退休 标准 （元） 公务员 非公务员 公务员 非公务员 病种 起付 基本医疗保险 标准 基金报销比例 （元） 在职 退休 备注
疾病种类及治疗方式 恶性肿瘤 糖尿病 心脏病 冠心病 慢性心功能不全二级及以上 慢性肾功能衰竭非透析治疗 中度及中度以上慢性阻塞性肺病 精神分裂症 分裂情感性精神病 情感性精神病 系统性红斑狼疮 帕金森氏病 肝硬化(失代偿期) 血友病 脑梗塞后遗症 脑出血后遗症 蛛网膜下腔出血后遗症 脑血栓后遗症 脑肿瘤手术后遗症 脑外伤后遗症 偏执性精神病 躁狂抑郁症(躁狂发作或抑郁发作)
月基本 医费用 数 根据《 家庭病 床申请 表》申 报的时 间确 定，但 一个年 度内享 受时间 不超过 60天
80% 80
60%
85%
70%
1.恶性肿瘤门 诊放、化疗 2.骨折卧床治 疗 3.白内障门诊 手术治疗
400
80%
84%
850
1250 3750 5850 90% 80% 92% 84%
龙岩市基本医疗保险门诊特殊病种治疗认定表
定点医院医务科意见：
（盖章） 年 备注 月 日 年
（盖章） 月 日
注：1、此表一式一份，报送医管中心认定。 2、请提供出院小结或三个月以上门诊治疗病历，各项检查报告单、发票、清单。 3、城镇职工特殊病种需由二级及以上定点医院诊断；城乡居民高血压、糖尿病可由一级 定点医疗机构诊断，其他特殊病种需由二级及以上定点医医疗机构诊断其他特殊病种需由二级及以上定点医院诊断
龙岩市基本医疗保险门诊特殊病种治疗认定表
姓 名 身份证号 城镇职工 □ 城乡居民 □ 联系电话
参保类型 临床拟诊 诊断依据：
主诊医师签名： 年 月 日
主任（副主任）医师签名： 年 月 日
科室主任签名： 年 医管中心意见： 月 日
年度门诊医药费报销登记表
年度门诊医药费报销登记表
个人总医药费元，实报金额元
姓名性别年龄所属部门
分类: 1、门诊药费元。
（西药费元，中药费元）
2、总检查费元。
拍X片元（颈椎、胸部、腰椎、骨关节），
CT 元，MRI 元（CT、MRI需检查前申请并获得批准）
B超元，化验元，纤维镜元，
脑电图元，肌电图元，心电图元，
3、治疗费元，其它元
子女统筹医药费元，实报金额元
子女姓名出生年月性别
报销比例（单职工25%，双职工50%）
备注：
1、请提供转诊单和对口医院发票、对口医院病历。
（省中医院、省人民医院、武警医院、中南医院、广州军区总医院）。
2、药费发票必须提供双处方的副页处方（盖有公章医疗收费专用章）。
中草药处方同时出具草药单价明细单。
3、参加学校统筹医疗的职工，其子女医药费参与统筹医疗报销。
（单职工子女在外单位已报销，应提供财务分割单和药费发票复印件）
4、口腔治疗费发票审核时，必须提供原始病历。
特殊病种门诊补助申请审批表
特殊病种门诊补偿申请审批表
注：此表只限于下列特殊病种：一类病种：恶性肿瘤（癌症）、尿毒症、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜、精神分裂症；二类病种：高血压中风、肺心病、风心病（心功能Ⅲ级）、慢性支气管哮喘或喘息性支气管炎、类风湿性关节炎（活动期）、肝硬化、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森氏病、冠心病合并心梗、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病、器官或组织移植术后排异、慢性肾炎、皮肌炎及多发性肌炎、血友病、骨髓增生异常综合症、wegener肉芽肿、天疱疮及类天疱疮、白细胞减少症。
成都市门诊特殊疾病病种及报销标准
成都市门诊特殊疾病病种及报销标准成都市门诊特殊疾病病种及报销标准医保办公室2015-01-27（一）成都市门诊特殊疾病病种第一类：精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。
第二类：1．原发性高血压2．糖尿病：1型糖尿病2型糖尿病其他类型糖尿病3．心脏病：风心病高心病冠心病肺心病4．脑血管意外后遗症第三类：1．慢性活动性肝炎、肝硬化2．帕金森氏病3．硬皮病4．地中海贫血5．干燥综合征6．重症肌无力7．甲状腺功能亢进或减退8．类风湿性关节炎9．肺结核第四类：1.恶性肿瘤：人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的恶性肿瘤唇、口腔和咽恶性肿瘤消化器官恶性肿瘤呼吸和胸腔内器官恶性肿瘤骨和关节软骨恶性肿瘤皮肤黑色素瘤和其他恶性肿瘤间皮组织和软组织恶性肿瘤乳房恶性肿瘤女性生殖器官恶性肿瘤男性生殖器官恶性肿瘤泌尿道恶性肿瘤眼、脑和中枢神经系统其他部位的恶性肿瘤甲状腺和其他内分泌腺恶性肿瘤不明确、继发和未特指部位的恶性肿瘤淋巴、造血和有关组织的恶性肿瘤原位肿瘤恶性肿瘤随诊检查2.器官移植术后抗排斥治疗：骨髓移植肾移植心脏移植肺移植心肺移植肝脏移植其他器官移植3．血友病4．再生障碍性贫血5．骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤6．系统性红斑狼疮7．肾病综合征8. 慢性肾脏病9.慢性肾脏病（血液透析）10.慢性粒细胞白血病11.胃肠间质瘤12.湿性年龄相关性黄斑变性（二）门诊特殊疾病报销标准1.起付标准（“门槛费”）城镇职工：800元城乡居民：500元一个自然年度内，第一类疾病无起付线，第二、三类疾病两次起付线且不逐次降低，第四类疾病一次起付线。
医疗保险基金对每个湿性年龄相关性黄斑变性患者支付期限不超过2年，单眼支付康柏西普眼用注射液用药不超过5支（含第5支）支付期限连续计算，如参保人员在支付期限内中断治疗，支付期限不延长。
酪氨酸激酶抑制剂药品费纳入基本医疗保险报销，报销比例为75%，大病互助、城乡大病和老补充不能报销。
门诊特定病种待遇认定申请表
医疗机构名称:
姓名
性别年龄Βιβλιοθήκη 身份证件号码人员类别
□职工医保
口城乡居民医保
申请科室
科室电话
门特病种名称
医保编码
病情摘要及诊断
患者病史（或手术史）：
疾病诊断：
医师签名：年月日
诊疗方案及项目构成
用药方案：
治疗方案：
检查项目：
医师签名：年月日
有效期限
年月日至年月日
上级医师签名
医院医保办意见（盖章）
参保人签名
参保人联系电话
备注
说明：1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料;
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。
门诊特殊慢性病病种限额及常用药表
4200
4
脑栓塞后遗症A
300
3600
脑栓塞后遗症B
350
4200
5
脑出血后遗症A
300
3600
脑出血后遗症B
350
4200
6
慢性再生障碍性贫血
350
4200
7
风湿性心脏病
350
4200
8
糖尿病A
300
3600
糖尿病B
400
4800
9
肝硬化（失代偿期）
400
4800
10
慢性阻塞性肺病
400
4800
阿司匹林
吡拉西坦
氯吡格雷
曲美他嗪
稳心颗粒
心宝丸
复方丹参滴丸
心血康胶囊
速效救心丸
辅酶Q10胶囊
丹参川芎嗪注射液
丹红注射液
舒血宁注射液
糖尿病常用药
门冬胰岛素
甘精胰岛素
阿卡波糖
二甲双胍
格列吡嗪
格列美脲
原发性高血压B
300
3600
2
冠状动脉硬化性心脏病
350
4200
3
动脉硬化性脑梗塞后遗症A
300
3600
动脉硬化性脑梗塞后遗症B
21
肺源性心脏病
400
4800
22
慢性支气管炎
300
3600
23
胃十二指肠溃疡（伴有并发症）
200
2400
门诊特殊慢性病病种限额及常用药一览表
序号
特殊疾病
病种名称
月医疗费
限额（元）
年医疗费
限额（元）
医保常用药品
西安职工医保门急诊报销细则
在西安缴纳城镇职工社保，涉及职工医保门急诊报销范围有哪些？报销都需要哪些资料？西安纳格人力建议仔细阅读以下内容：一、门诊报销范围已参加西安市城镇职工基本医疗保险的个人，门诊紧急抢救医治的范围：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者；二、门诊紧急抢救报销资料1、个人身份证复印件；2、抢救发票原件；3、住院挂账发票（如急救后转住院需提供）复印件；4、抢救病历（全套）复印件；5、抢救费用清单（药品、治疗、检查单价医院盖章）；6、发票明细；以上资料准备齐全后，由员工的公司社保经办人交单位所属医保中心，再由相关科室按照职工报销政策给予审核。
三、可直接挂账的门诊项目西安市城镇职工医疗保险可在医保定点医疗机构挂账报销的门诊项目有门诊11项特检特治项目；支付比例：西安城镇职工11项特检特治项目统筹基金支付70%，个人支付30%；项目明细：1、CT（计算机体层摄影）和SPECT（单光子发射电子计算机扫描）；2、MRI（核磁共振显影）；3、心脏彩超；4、TCD（经颅彩色多普勒血管检查）；5、电子胃镜；6、结肠镜；7、动态心电图；8、高压氧舱；9、体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石；10、体外射频治疗前列腺肥大；11、宫腔镜；12、CTA（冠脉CT）。
属于报销范围选择定点医疗机构可直接挂账报销。
四、未挂账的解决方法因特殊原因，未办理挂账手续，可联系单位经办人办理零星报销。
所需资料：1、本人身份证复印件；2、有效发票；3、相关门诊病历及检查报告单复印件；4、情况说明（本地非急诊，个人写医院未挂账情况说明）。
以上资料交给单位经办人统一办理，单位经办人填写《门诊特检特治及特殊病种报销汇总明细表》一式两份并加盖单位公章，单位汇总资料后交给单位所属的医疗保险经办中心审核。
嘉禾县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗审批表
年月日
注明：一、特殊病种门诊每年集中审批四次，请于3月、6月、9月、12月的15日前送县医保中心汇总报帐；
二、申报者须带如下资料：1、曾住过院者提供近半年的病历首页、入院记录、出院记录及相关检查报告单（复印并盖章）；2、未住过院者提供近半年的门诊病历及相关检查报告单（原件）。
嘉禾县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗审批表
编号：
姓名
性别
年龄
医保证号
工作单位
联系电话
病情摘要：
诊断：
详细治疗方案（含药品名称、编号、剂量、用法等）：
1、
2、
3、
4、
医师签名：年月日科室（盖章）科意见：
（盖章）
年月日
专家委员会意见：
专家签名：年月日
县医保中心审批意见：