城镇职工特殊病种门诊申办要求和待遇政策(21种)

1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录、相关并发症的诊断证明） 2.近三年系统 性红斑狼疮并发症所致靶器官损害的相关检查报 告单有下列检查报告单之一的：①心电图和超声 心动图②血常规③头部CT或MRI④肾功能⑤24小 时尿蛋白定量检查报告单 3.2张1寸彩照 4.本人 医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠 的肿瘤标志确诊报告 3.定点治疗医院提供的具体 放疗、化疗方案 4.2张1寸彩照 5.本人医保IC卡 (本人必须亲自前来办理) 1、二级以上医疗机构开出确诊的详细病史资料 2 、抗HCV、HCV－RNA、肝功能检验报告单 3、 市一、三医院的副主任以上医师开具的须干扰素 治疗的详细方案。4、本人医保IC卡(本人必须亲 自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三个月内肾功能化验报告单和治疗 方案 3. 2张1寸彩照 4.本人医保手册 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.肾移植手术记录 3.近三个月内药物浓 度检测及调药、换药记录单 4.2张1寸彩照 5.本 人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近半年内诊断证明 3.2张1寸彩照 4. 本人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三年内头部CT报告单 3.2张1寸彩 照 4.本人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录以及乙肝、丙肝、HIV病毒检查阴性的病 史） 2.近三年骨髓细胞学检查及脾脏B超报告单 3.近期三个月内两次以上血常规化验报告单 4.2张 1寸彩照 5.本人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三年内超声心动图报告单 3.胸片或 MRI 4.心脏彩超 5.2张1寸彩照 6.本人医保IC卡 (本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录、相关并发症的诊断证明） 2.近三年高血 压并发症所致靶器官损害的相关检查报告单，有 下列检查报告单之一的：①心电图和心脏彩超② 眼底荧光素造影检查③头部CT或MRI④肾功能 3.2张1寸彩照 4.本人医保IC卡(本人必须亲自前来 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、 入院记录） 2.近半年内肾功能和24小时蛋白尿 化验报告单 3.2张1寸彩照 4.本人医保IC卡 (本人必须亲自前来办理)
80%
1年
14
尿毒症透析治疗
90%
1年
15
肾移植术后抗排异药物治疗
90%
1年
16
精神分裂症
100%
5年
17
帕金森综合症
200元/月
80%
5年
18
原发性血小板减少性紫癜
200元/月
80%
5年
19
风湿性心脏病
200元/月
80%
5年
20
高血压病Ⅲ期
200元/月
80%
5年
21
肾病综合症
200元/月
80%
5年
序号
病种
限额
岳阳市城镇职工特殊病种门诊表 报销比例 待遇享受期限
1
肺心病
260元/月
80%
5年
2
肺结核（活动期）
200元/月
80%
半年
3
糖尿病
300元/月
80%
5年
4
中风瘫痪康复治疗
260元/月
80%
5年
5
冠心病
200元/月
80%
5年
6பைடு நூலகம்
慢性活动性肝炎
200元/月
80%
1年
7
再生障碍性贫血
300元/月
门诊表 办理所需资料 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录、） 2.近三年内X线胸片及超声心动图报 告单或肺CT、磁共振、心脏彩超中任意一项 3.近 半年内肺功能检查报告单 4.血气分析报告单 5.2 张1寸彩照 6.本人医保IC卡(本人必须亲自前来办 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近半年内X线或CT检查报告单、结核 菌痰培养或痰净片报告单 3.2张1寸彩照 4.本人 医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录、相关并发症的诊断证明） 2.近三年糖尿 病并发症所致靶器官损害的相关检查报告单，有 下列检查报告单之一的：①心电图和超声心动图 ②眼底荧光素造影检查③肌电图④肾功能⑤冠脉 造影报告单 3.3个月之内的静脉血糖报告单及糖 化血红蛋白 4.2张1寸彩照 5.本人医保IC卡(本人 必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、 入院记录） 2.近三年内头部CT或MRI报告单 3.2张1寸彩照 4.本人医保IC卡(本人必须亲自 前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三年内超声心动图或冠脉造影报告 单或冠脉CT报告单 3.近半年内心电图报告单 4.2张1寸彩照 5.本人医保IC卡(本人必须亲自前来 办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近半年内2次且间隔1月以上乙肝两对 半及肝功能化验报告单 3.2张1寸彩照 4.本人医 保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三年内的骨髓检查报告单 3.近三个 月内血常规（含网织红细胞） 4.2张1寸彩照 5. 本人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近半年内类风湿因子及血沉化验结果 3.近三年内X线手部照片报告单 4.2张1寸彩照 5. 本人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近五年内病理组织学或骨髓细胞形态 学或可靠的肿瘤标志确诊报告 3.术后5年以上须 有最新影像学或病理组织报告证明有复发转移 4.2张1寸彩照 5.本人医保IC卡(本人必须亲自前来 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三年内腹部B超报告单 3.近半年内 2次且间隔1月以上的肝功能 4.血常规或胃镜检查 报告单 5.2张1寸彩照 6.本人医保IC卡(本人必须 亲自前来办理)
80%
5年
8
类风湿性关节炎
200元/月
80%
5年
9
恶性肿瘤门诊康复治疗
350元/月
80%
5年
10
肝硬化
300元/月
80%
5年
11
系统性红斑狼疮
200元/月
80%
5年
12
恶性肿瘤门诊放、化疗
根据三级医院提供的治疗方案 确定限额
80%
1年
13
丙肝干扰素治疗
根据三级医院提供的治疗方案 确定限额,但每月最高限额不超 过5000元 根据三级医院提供的治疗方案 确定限额，每月透析超过10次 的患者，需报医保处备查 根据三级医院提供的治疗方案 确定限额，但每年最高限额不 超过45000元 200元/月