城镇职工特殊病种门诊申办要求和待遇政策(21种)
职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法
县职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法为加强县职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，规范审批流程，合理使用医保基金，减轻参保患者就医负担，根据省、市有关文件精神，结合我县医保工作实际，特制定本办法。
一、特殊病种分类（一）A类病种。
恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症。
（二）B类病种。
高血压、偏瘫、风湿性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中枢神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全。
（三）C类病种。
血小板减少性紫癜、慢性活动型肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年，其他经省、市医疗保障行政部门确认的罕见慢性疾病。
二、待遇享受期和待遇有效期释义（一）待遇享受期是指A、B、C类特殊病种通过审批之日起到本年度12月31日止。
（二）待遇有效期是指A、B、C类特殊病种通过审批之日起开始计算，按照A类病种三年，B类病种两年，C类病种一年执行。
三、申报条件（一）参加县职工基本医疗保险；（二）患有上述慢性疾病且达到认定标准（附件1），病程长，需长期治疗。
四、审批程序（一）特殊病种门诊医疗申请新评审批程序1.适用范围（1）患有属于特殊病种范围内的疾病且达到认定标准，初次申请特殊病种门诊医疗的人员。
（2）原特殊病种待遇有效期到期后需更改病种的人员。
（3）待遇享受期到期，但在待遇有效期内且有效期不足一年的A、B类特殊病种和待遇有效期到期的A、B、C类病种按规定进入新评。
2.受理时间（1）每年集中受理申请两次。
11月1日至12月20日（待遇享受期为下一年度1月至12月），12月25日前报送资料；5月1日至6月20日（待遇享受期为本年度7月至12月），6月25日前定点医疗机构报送资料，逾期不予受理。
（2）A类病种除集中申请外，其他每月1-10日受理申请，超过时限则下月申报。
城镇职工七十二种门诊特殊慢性病申报病历材料要求
城镇职工七十二种门诊特殊慢性病申报病历材料要求一、定期集中申报的病种有22种，每季度末上旬受理申报材料，每季度末的下旬组织体检，在查体结束后20-30个工作日，符合条件可领取《特殊慢性病门诊医疗证》，申报材料不予退回。
1.Ⅰ、Ⅱ型糖尿病：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验单原件（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。
2. 慢性病毒性肝炎：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单，如肝功等。
3. 自身免疫性肝炎:医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、血清抗体、免疫球蛋白、抗核抗体、腹部B超等）。
4. 慢性阻塞性肺疾病: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、过敏原测试、肺功能测试等）。
5. 慢性肺原性心脏病:医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、超声心动图、心脏多普勒、胸片报告单等）。
6.支气管哮喘: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、肺功能测试等）。
7. 高血压Ⅲ期（合并心、肾、脑、眼并发症）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、颅脑CT、眼底荧光造影、超声心动图、心脏多普勒等）。
8.冠心病（心功能Ⅲ级）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（如：心电图、心脏彩色多普勒等）。
9.银屑病: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
10.白癜风: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
11. 抑郁症（中、重度）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的精神专科门诊病历有明确诊断，副主任以上医师开具的诊断证明书。
职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法
职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法职工基本医疗保险是国家规定的一种社会保险，是为了保障职工身体健康而设立的。
在职工基本医疗保险中，有一类特殊病种需要门诊治疗，比如慢性肝炎、糖尿病、高血压等。
为了更好地管理这类病人，制定了职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法。
一、特殊病种的定义特殊病种是指根据职工基本医疗保险目录和政策规定，由城乡居民医疗保险基金负担的疾病、疾病分类、手术操作等。
二、门诊医疗管理1. 取得资格：职工基本医疗保险参保人员需经过社保局和医保中心的审核，并在特定的社区、街道或医疗机构办理相关手续，才具有特殊病种的门诊治疗资格。
2. 门诊医疗费用：基于特殊病种门诊医疗费用实行医疗保险统筹支付和个人自付。
职工基本医疗保险按照目录规定的费用标准支付。
3. 疾病预防管理：对于患有特殊病种的职工，需要定期检查和治疗。
政府和医保部门可以开展一些宣传和教育活动，提高职工对病情的认识和意识，促进预防和早期诊断治疗。
4. 医疗机构管理：特殊病种门诊治疗应该在医保定点机构内进行，医保机构应按照政府的规定和管理要求，设置专门的管理机构或部门来管理和审核特殊病种门诊医疗费用。
三、社保机构的监督工作社保机构应对门诊医疗经费的管理实行专项监督，加大对医疗机构的检查和核查力度，严防医疗机构的违规行为，确保职工的权益得到保障。
总之，职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法的实施，加强了对于特殊病种门诊治疗的管理和监督，使得职工得到更好的医疗保障和服务，也为实现全民健康保障打下了坚实的基础。
四、特殊病种门诊医疗质量管理在特殊病种门诊医疗管理办法中，医疗质量是非常重要的考虑因素。
医疗机构需要按照医疗质量标准和指南执行规范的医疗服务流程，确保职工得到安全、有效、及时、人性化的医疗保障。
1.医疗机构质量管理医疗机构通过推进临床路径管理、执行规范化制度、制定评估指标等方式，促进特殊病种门诊医疗服务质量的不断提升。
同时医疗机构应该建立医患合作关系，建立互信互动关系，促进职工和医生之间的沟通，提高医疗服务的质量。
安徽省直医保特殊病种门诊政策和流程介绍【模板】
安徽省直医保特殊病种门诊政策和流程介绍特殊病门诊简单解释：对患有冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后等八种病的省直参保人员，申请了特殊病门诊后，每月在门诊定点医院针对特殊病发生的门诊费用，可以比照住院的政策报销（不同医院每月报销上限有所不同）。
举例来说，如果某人患有糖尿病，申请了安徽省中医学院的特殊病门诊后，每月到中医学院拿糖尿病的药，那么前600元不能报销（相当于住院的门槛费），其余费用可以每月报销400元。
特殊病门诊申请流程：1、准备能证明患有特种病的出院小结等材料，填写《特殊病种门诊申请表》，到三级医院诊断盖章；2、带以下材料到拟申请的门诊定点医院的医保办办理：①《特殊病种门诊申请表》；②社保卡；③身份证；④一张一寸照片；⑤申请高血压的要带出院小结（三级、二级医院都可以）；3、由定点医院到省医保中心代为办理，办理成功后本人到定点医院领取特种病门诊卡后，即可享受，以后每次带特种病门诊卡到定点医院拿特殊病的药可以享受报销。
填表说明：1、“医疗保险号”个人不必填写。
2、根据病情按“特殊病种范围”规范填写“申请病种名称”（冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后）。
3、“三级定点医院诊断结论”个人不需填写（需在合肥三级医院签订、精神病由精神病专科医院鉴定，异地安置人员也可以在异地三级医院鉴定）。
4、“申请门诊定点医院名称”必填，个人可自愿选择一家省直基本医疗保险定点机构（异地安置人员可选择异地三个定点医院中的一个）。
5、“定点医院意见”由特殊病种门诊定点医院签署意见。
如何变更慢特病定点医院：于每年的12.1-12.15日将本人的《慢特病就诊卡》交新选择的定点医院医保办，由医院医保办到省医保办理变更，月底或次月初到医保办领取新的《慢特病就诊卡》，并于次月在新选择的医院享受相应待遇。
附件：《安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表》人教处咨询电话：********，zhangyh@*** 联系人：张艳辉2号楼326房间安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表一张一寸彩色照片，到省医疗保险基金管理中心办理“合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡”。
天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法
天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法第一条为加强门诊特殊病种的管理，根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》制定本办法。
第二条本办法所称门诊特殊病种是指(以下简称特殊病种)：(一)肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗;肾透析治疗是指因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析疗法。
肾移植术后抗排异治疗，是指肾移植术后，为保证肾脏成活而做的必要治疗。
(二)癌症的放疗、化疗、镇痛治疗;癌症的镇痛治疗，是指为解除中晚期癌症病人痛苦而采取的除痛手段。
(三)糖尿病;(四)肺心病;(五)红斑狼疮;(六)偏瘫;偏瘫，特指脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞)形成的一侧肢体运动功能障碍。
(七)精神病。
精神病，专指精神分裂症，情感性障碍、意向控制障碍(如纵火癖)。
需经市精神病专科医院或其认可的医院(专科)的主任医师或副主任医师认定。
第三条参保人员患特殊病在门诊就医按住院对待，纳入统筹基金支付范围。
第四条特殊病种的分类和支付标准：Ⅰ类：肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗;癌症的`放疗、化疗、镇痛治疗。
统筹基金起付标准为本市上年度职工年平均工资的10%;起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准职工为85%，退休人员为90%，建国前参加革命工作老工人为95%。
Ⅱ类：糖尿病;肺心病;红斑狼疮;偏瘫;精神病。
统筹基金起付标准为本市上年度职工年平均工资的20%;起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准职工为85%，退休人员为90%，建国前参加革命工作老工人为95%。
第五条下列项目由统筹基金支付：(一)肾透析治疗因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗;电解质、乙肝病毒标志物、肝(肾)功能、血(尿)常规检查;降血压药、促红细胞生成类药物。
(二)肾移植术后的抗排异治疗免疫抑制剂、降血压药、胃粘膜保护剂以及因免疫制剂引起的白细胞减少而用的升白细胞药物;肾穿刺、环孢素浓度测定、B超、彩色多谱勒、肝(肾)功能、血(尿)常规检查。
门诊特殊疾病报销
门诊特殊疾病报销门诊特殊病种是指包括冠心病等22种的一种疾病种类。
包括冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注治疗）、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）等21种疾病。
报销所需资料：1、门诊特殊疾病申请表（或家庭病床申请表）2、财政、税务制作或监制的医疗服务收费专用票据（加盖医院财务章）3、医院处方4、医院检查、化验报告单5、医院药品和治疗项目价格清单6、门诊特殊疾病在联网医院办理，在审核期间住院的提供《门诊特殊疾病统筹支付结算表》和门诊特殊疾病费用明细清单；7、参保人员身份证原件及复印件、社保卡以及其在成都市工行、农行或建行任一活期存折或本人签字的卡（原件及复印件）；注意：1、委托他人办理须提供参保人员和代办人的身份证原件及复印件。
2、区（市）县参保人员须按参保关系所在的医疗保险经办机构规定提供相应的活期储蓄账号。
门诊特殊疾病报销标准：1、起付标准（“门槛费”）城镇职工：800元城乡居民：500元一个自然年度内，第一类疾病无起付线，第二、三类疾病两次起付线且不逐次降低，第四类疾病一次起付线。
医疗保险基金对每个湿性年龄相关性黄斑变性患者支付期限不超过2年，单眼支付康柏西普眼用注射液用药不超过5支（含第5支）支付期限连续计算，如参保人员在支付期限内中断治疗，支付期限不延长。
酪氨酸激酶抑制剂药品费纳入基本医疗保险报销，报销比例为75%，大病互助、城乡大病和老补充不能报销。
统筹基金对酪氨酸激酶抑制剂药品费最高支付限额为6万元，同时患两个病种的最高支付限额仍为6万元。
2、报销标准报销公式：（一个治疗期内门特费用总额-全自费-起付标准-个人首先自付部分）*报销比例报销比例：（1）基本医保城镇职工：85% ，年满50岁增加2% ，年满60岁增加4% （例60岁为89%），年满70岁增加6% ，年满80岁增加8% ，同理递增，不超过100% 。
秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知
秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知．一、病种范围1.慢性阻塞性肺病2.脑梗塞3.脑出血（包括蛛网膜下腔出血）4.癫痫5.冠心病6.心脏病合并Ⅱ度以上心衰7.复杂性心律失8.慢性肾小球、肾盂肾炎9.肾病综合征10.慢性肾功能不全11.甲状腺功能亢进症12.甲状腺功能减退13.甲状旁腺功能减退14.糖尿病：至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。
15.高血压病16.慢性乙型、丙型肝炎17.肝硬化18.难治性溃疡19.再生障碍性贫血20.特发性血小板减少紫癜21.骨髓增生异常综合症22.系统性红斑狼疮23.类风湿性关节炎24.精神分裂症25.恶性肿瘤（包括白血病）26.尿毒症透析27.器官移植（肾脏移植、心脏移植、肝脏移植）二、申报程序及注意事项1.申报所需材料（1）二级以上定点医院住院病历复印件（盖红章的）、门诊病历本（完整记录相关病情及治疗记录）、申报近期诊断证明书（原件及复印件）、近期相关检查化验单。
（2）填写完整的《秦皇岛市基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报、审批表》一份；（3）身份证或社（医）保卡复印件；（4）已办理异地安置手续的人员，申请慢性病时需提供《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险异地居住就医申请表》复印件一份，以便选择定点医院用。
本市二级以上定点医院：市一院、市二院、妇幼医院、中医院、市三院、市四院、海港医院、港口医院、军工医院、骨科医院、海军秦皇岛医院、281医院、北戴河医院、山海关人民医院、工人医院、山桥医院、黑龙江三院秦分院、九龙山医院、公安医院。
2.在职职工和退休人员由所在单位汇总相关材料后，按规定时间统一到市医保中心申报。
3.灵活就业人员可直接到市医保中心申报。
4.根据《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊大病管理的通知》（秦人社办[2010]5号）文件规定：持有《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员，每人最多不超过3个病种。
职工医保办理门诊特种病流程
职工医保办理门诊特种病流程一、啥是门诊特种病呢？门诊特种病啊，就是那些比较特殊的病啦，像恶性肿瘤放化疗啊、肾透析啊之类的。
这些病需要长期在门诊治疗，所以医保针对这些病有特殊的办理流程。
咱们职工有医保的，要是得了这些病，就可以去办理这个门诊特种病的手续，这样在门诊看病拿药啥的就能多报销一些啦，能省不少钱呢。
二、办理前的准备工作。
1. 确诊证明。
你得先去医院，让医生给你开一个确诊是门诊特种病的证明。
这个证明可重要啦，就像是这个办理流程的“入场券”一样。
比如说你要是癌症，那医院开的确诊是癌症的病历本、诊断书之类的，上面得写得清清楚楚才行。
2. 社保卡。
职工医保嘛，社保卡肯定不能少啦。
这就像是你的身份证一样，办理的时候要带着，没有它可不行。
而且要保证社保卡是正常状态哦，如果有什么欠费之类的问题，要先去解决。
三、办理地点。
一般来说呢，要去当地的医保经办机构办理。
这个地方可能每个城市不太一样，有的可能在社保局，有的可能专门有个医保服务大厅之类的。
你可以先打个电话问问当地的医保部门，或者上网查一查，可别跑错地方啦。
四、办理的时候要做啥。
1. 提交材料。
到了医保经办机构之后，就把你准备好的确诊证明和社保卡交给工作人员。
工作人员可能还会让你填一些表格，这个时候要认真填写哦，像你的姓名、身份证号、联系方式这些千万不能写错。
如果写错了，后面可能会有很多麻烦事呢。
2. 审核。
工作人员会对你提交的材料进行审核。
这个审核过程可能需要一点时间，你就耐心等一会儿。
要是材料有啥问题，他们会告诉你的，你就按照要求去补充或者修改就好啦。
五、办理成功之后呢。
1. 了解报销政策。
办理成功后，你要仔细了解一下门诊特种病的报销政策。
比如说哪些药可以报销，报销的比例是多少，有没有报销的限额之类的。
这就像你知道了游戏规则，才能更好地利用这个政策来省钱嘛。
2. 选择定点医院。
你还得选择一家或者几家定点医院来进行门诊特种病的治疗。
一般可以选择离家近或者医疗水平比较高的医院，这样看病也方便。
秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知
秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知一、病种范围1.慢性阻塞性肺病2.脑梗塞3.脑出血（包括蛛网膜下腔出血）4.癫痫5.冠心病6.心脏病合并Ⅱ度以上心衰7.复杂性心律失8.慢性肾小球、肾盂肾炎9.肾病综合征10.慢性肾功能不全11.甲状腺功能亢进症12.甲状腺功能减退13.甲状旁腺功能减退14.糖尿病：至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。
15.高血压病16.慢性乙型、丙型肝炎17.肝硬化18.难治性溃疡19.再生障碍性贫血20.特发性血小板减少紫癜21.骨髓增生异常综合症22.系统性红斑狼疮23.类风湿性关节炎24.精神分裂症25.恶性肿瘤（包括白血病）26.尿毒症透析27.器官移植（肾脏移植、心脏移植、肝脏移植）二、申报程序及注意事项1.申报所需材料（1）二级以上定点医院住院病历复印件（盖红章的）、门诊病历本（完整记录相关病情及治疗记录）、申报近期诊断证明书（原件及复印件）、近期相关检查化验单。
（2）填写完整的《秦皇岛市基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报、审批表》一份；（3）身份证或社（医）保卡复印件；（4）已办理异地安置手续的人员，申请慢性病时需提供《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险异地居住就医申请表》复印件一份，以便选择定点医院用。
本市二级以上定点医院：市一院、市二院、妇幼医院、中医院、市三院、市四院、海港医院、港口医院、军工医院、骨科医院、海军秦皇岛医院、281医院、北戴河医院、山海关人民医院、工人医院、山桥医院、黑龙江三院秦分院、九龙山医院、公安医院。
2.在职职工和退休人员由所在单位汇总相关材料后，按规定时间统一到市医保中心申报。
3.灵活就业人员可直接到市医保中心申报。
秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知
秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知一、病种范围1.慢性阻塞性肺病2.脑梗塞3.脑出血（包括蛛网膜下腔出血）4.癫痫5.冠心病6.心脏病合并Ⅱ度以上心衰7.复杂性心律失8.慢性肾小球、肾盂肾炎9.肾病综合征10.慢性肾功能不全11.甲状腺功能亢进症12.甲状腺功能减退13.甲状旁腺功能减退14.糖尿病：至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。
15.高血压病16.慢性乙型、丙型肝炎17.肝硬化18.难治性溃疡19.再生障碍性贫血20.特发性血小板减少紫癜21.骨髓增生异常综合症22.系统性红斑狼疮23.类风湿性关节炎24.精神分裂症25.恶性肿瘤（包括白血病）26.尿毒症透析27.器官移植（肾脏移植、心脏移植、肝脏移植）二、申报程序及注意事项1.申报所需材料（1）二级以上定点医院住院病历复印件（盖红章的）、门诊病历本（完整记录相关病情及治疗记录）、申报近期诊断证明书（原件及复印件）、近期相关检查化验单。
（2）填写完整的《秦皇岛市基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报、审批表》一份；（3）身份证或社（医）保卡复印件；（4）已办理异地安置手续的人员，申请慢性病时需提供《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险异地居住就医申请表》复印件一份，以便选择定点医院用。
本市二级以上定点医院：市一院、市二院、妇幼医院、中医院、市三院、市四院、海港医院、港口医院、军工医院、骨科医院、海军秦皇岛医院、281医院、北戴河医院、山海关人民医院、工人医院、山桥医院、黑龙江三院秦分院、九龙山医院、公安医院。
2.在职职工和退休人员由所在单位汇总相关材料后，按规定时间统一到市医保中心申报。
3.灵活就业人员可直接到市医保中心申报。
4.根据《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊大病管理的通知》（秦人社办[2010]5号）文件规定：持有《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员，每人最多不超过3个病种。
门诊特殊慢性病医疗待遇
门诊特殊慢性病医疗待遇Safety first, quality second. November 21, 2021
门诊特殊慢性病医疗待遇;
一病种范围;确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病,疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表;
二申报手续;由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办科申报,定点医疗机构医保办科初审、汇总后,将资料统一交到社会保险经办机构,由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次,从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇,在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗;门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制,治疗的定点医疗机构一年一定;
三待遇标准;经批准享受门诊特殊慢性病含2个病种以上医疗待遇的参保人员,在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,在职人员统筹基金支付70％,退休人员统筹基金支付75％;统筹基金起付标准为100元/人·月,从符合统筹基金支付总额中扣除;
四最高支付限额;各病种实行统筹基金年度最高支付限额,详见门诊特殊慢性病医疗待遇表;超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付;
门诊特殊慢性病医疗待遇表。
湖南省省直医保特殊门诊申办须知
湖南省省直医保特殊门诊申办须知之欧侯瑞魂创作（一）基本补助原则是“补助”而不是“补足”.（二）特门病种范围：恶性肿瘤、尿毒症、高血压病、肺心病、风心病、哮喘或喘气性支气管炎、肾移植术后、肝移植术后、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、侵润型肺结核、原发性血小板减少性紫癜、肝硬化、精神分裂症、中风、冠心病合并心梗、多发性硬化、帕金森症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性的硬化病、中枢神经系统脱髓鞘病、垂体瘤、克隆病、慢性心衰、聪慧、泛发性银屑病、癫痫.（三）申报定点医院：湘雅医院、湘雅二医院、省人民医院、长沙市四医院、长沙市中心医院、长沙市八医院.（四）评审时间：1、恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后、肝移植术后、慢性丙型肝炎等五种特门病种于每月10日以前到定点医院的医保办申报.2、其它特门慢性病种的申报时间为每年1、4、7、10月的10日以前,请到申报定点医院的医保办规画, 我院于每年的12月、3月、6月、9月收集特门资料.3、恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后、肝移植术后、慢性丙型肝炎、肺结核等病种到期需复审.4、其它慢性病种到期后是否需要复审请咨询各初审申报定点医院.（五）所需资料：1．申报表.2．医保手册首页（有照片页）复印件.3. 复审患者要上交特门病历.4. 与申报疾病相关的近两年住院及门诊资料.在我院住过院的患者请带身份证或医保手册及住院号到新门诊六楼病案信息科复印住院病历.5. 1寸照片两张, 其中一张贴申报表上.（六）患者住院期间及出院后15日内不能享受特门待遇.中南年夜学湘雅医院医保中心。
城镇职工特殊病种门诊申办要求和待遇政策(21种)
80%
5年
8
类风湿性关节炎
200元/月
80%
5年
9
恶性肿瘤门诊康复治疗
350元/月
80%
5年
10
肝硬化
300元/月
80%
5年
11
系统性红斑狼疮
200元/月
80%
5年
12
恶性肿瘤门诊放、化疗
根据三级医院提供的治疗方案 确定限额
80%
1年
13
丙肝干扰素治疗
根据三级医院提供的治疗方案 确定限额,但每月最高限额不超 过5000元 根据三级医院提供的治疗方案 确定限额，每月透析超过10次 的患者，需报医保处备查 根据三级医院提供的治疗方案 确定限额，但每年最高限额不 超过45000元 200元/月
门诊表 办理所需资料 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录、） 2.近三年内X线胸片及超声心动图报 告单或肺CT、磁共振、心脏彩超中任意一项 3.近 半年内肺功能检查报告单 4.血气分析报告单 5.2 张1寸彩照 6.本人医保IC卡(本人必须亲自前来办 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近半年内X线或CT检查报告单、结核 菌痰培养或痰净片报告单 3.2张1寸彩照 4.本人 医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录、相关并发症的诊断证明） 2.近三年糖尿 病并发症所致靶器官损害的相关检查报告单，有 下列检查报告单之一的：①心电图和超声心动图 ②眼底荧光素造影检查③肌电图④肾功能⑤冠脉 造影报告单 3.3个月之内的静脉血糖报告单及糖 化血红蛋白 4.2张1寸彩照 5.本人医保IC卡(本人 必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、 入院记录） 2.近三年内头部CT或MRI报告单 3.2张1寸彩照 4.本人医保IC卡(本人必须亲自 前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三年内超声心动图或冠脉造影报告 单或冠脉CT报告单 3.近半年内心电图报告单 4.2张1寸彩照 5.本人医保IC卡(本人必须亲自前来 办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近半年内2次且间隔1月以上乙肝两对 半及肝功能化验报告单 3.2张1寸彩照 4.本人医 保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三年内的骨髓检查报告单 3.近三个 月内血常规（含网织红细胞） 4.2张1寸彩照 5. 本人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近半年内类风湿因子及血沉化验结果 3.近三年内X线手部照片报告单 4.2张1寸彩照 5. 本人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近五年内病理组织学或骨髓细胞形态 学或可靠的肿瘤标志确诊报告 3.术后5年以上须 有最新影像学或病理组织报告证明有复发转移 4.2张1寸彩照 5.本人医保IC卡(本人必须亲自前来 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三年内腹部B超报告单 3.近半年内 2次且间隔1月以上的肝功能 4.血常规或胃镜检查 报告单 5.2张1寸彩照 6.本人医保IC卡(本人必须 亲自前来办理)
门诊特殊疾病相关政策参保人员须知
门诊特殊疾病相关政策目录一、门诊特殊疾病的性质 (1)二、门诊特殊疾病的初审 (1)1.初审流程 (1)2.初审的收费 (2)三、门诊特殊疾病的复查 (2)1.复查的目的 (2)2.复查的收费 (2)四、门诊特殊疾病的门诊就医 (2)五、门诊特殊疾病的药店购药 (3)六、门诊特殊疾病的费用结算 (4)七、门诊特殊疾病的费用申报 (4)1.处方与票据的装订 (4)2.《门诊特殊疾病处方封皮》的填写 (5)3.《门诊特殊疾病申报明细》的填写 (5)4.门诊特殊疾病的申报时间 (5)八、附则 ················································错误！未定义书签。
一、门诊特殊疾病的性质门诊特殊疾病是省医保局为了照顾部分患有慢性病的参保人员，减轻广大参保人员的经济负担而实行的一项特有的政策，是门诊治疗和住院治疗之外的一项额外政策。
二、门诊特殊疾病的初审1.初审流程（1）准备申报门诊特殊疾病的参保人员先到本单位代办员处领取门诊特殊疾病的诊断标准，按标准核对自己的病情是否符合，如符合到曾就诊医院复印与申报疾病相关的住院病历，并保存好与申报病种相关的检查和化验材料。
高血压合并症、糖尿病合并症仅限申报2种合并症，对同时符合多个特殊疾病病种的只允许做多申报两种。
（2）省医保局将首先对参保人员的病历和其他材料进行初审，对于初审合格人员有资格参加省医保局组织的认定体检。
特病申报病种
城镇职工医保特殊病种
由16种增加到21种
(包括个人二档)
1、恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；
2、肾功能衰竭病人的透析治疗；
3、肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；
4、糖尿病(并发症：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足、糖尿病周围神经病变）；
5、系统性红斑狼疮；
6、高血压(并发症：高血压肾病、高血压眼病、高血压心脏病）；
7、冠心病；
8、风湿性心瓣膜病；
9、再生障碍性贫血；
10、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；
11、肝硬化(失代偿期)；
12、脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)；
13、精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍；
14、结核病；
15、血友病；
16、重度前列腺增生；
17、类风湿性关节炎(并发症：骨质疏松肺间质病变、周围神经病变、血管炎)；
18、帕金森病；
19、骨髓增生性疾病；
20、肌萎缩侧索硬化症；
21、丙肝。
职工医保的门诊慢性病重大疾病及特殊疾病都有哪些待遇如何申办？
职工医保的门诊慢性病重大疾病及特殊疾病都有哪些待遇如何申办？一、城镇职工医保的门诊慢性病、重大疾病及特殊疾病的待遇，是有起付线的，一个年度内的起付线是800元，超过起付线以上的待遇，由统筹基金为患者支付。
二、符合门诊慢性病、重大疾病及特殊疾病范围内的医药费用，统筹基金按下列标准为患者进行支付。
① 甲类药品及普通诊疗费用，统筹基金为患者支付80%②乙类药品费用及乙类诊疗项目，大型医用设备检查治疗费用，高精尖治疗项目和一次性卫生材料，需要个人先垫付10%，然后统筹基金再为患者支付80%③ 同时患有三种或三种以下门诊慢性病的，一个年度内，统筹基金最高可为患者支付4000元，同时患有四种以上慢性病的，一个年度内，统筹基金可为患者支付5000元。
三、职工医保参保者申报办理门诊慢性病、重大疾病及特殊疾病待遇，需要按如下程序进行办理。
① 参保者需要先办理好医疗保障卡。
② 准备好住院病历复印件。
③ 准备好近期检查报告单。
④ 携带上述三项资料，到医保定点诊断及定点申请医院医保科进行申请办理。
四、具体病种和报销金额如下：（一）、慢性疾病1、肺心病：统筹基金每年最高为患者支付2500元。
2、高血压：统筹基金每年最高为患者支付2500元。
3、冠心病：统筹基金每年最高为患者支付2500元。
4、风湿性心脏病：统筹基金每年最高为患者支付2000元。
5、脑血管疾病：统筹基金每年最高为患者支付3500元。
6、慢性病毒性肝炎：统筹基金每年最高为患者支付4000元。
7、肝硬化：统筹基金每年最高为患者支付4000元。
8、慢性肾小球肾炎：统筹基金每年最高为患者支付3000元。
9、糖尿病：统筹基金每年最高为患者支付4000元。
10、类风湿性关节炎：统筹基金每年最高为患者支付2000元。
11、精神病：统筹基金每年最高为患者支付4000元。
12、恶性肿瘤：统筹基金每年最高为患者支付4000元。
13、慢性肾衰竭：统筹基金每年最高为患者支付4000元。
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门诊表 办理所需资料 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录、） 2.近三年内X线胸片及超声心动图报 告单或肺CT、磁共振、心脏彩超中任意一项 3.近 半年内肺功能检查报告单 4.血气分析报告单 5.2 张1寸彩照 6.本人医保IC卡(本人必须亲自前来办 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近半年内X线或CT检查报告单、结核 菌痰培养或痰净片报告单 3.2张1寸彩照 4.本人 医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录、相关并发症的诊断证明） 2.近三年糖尿 病并发症所致靶器官损害的相关检查报告单，有 下列检查报告单之一的：①心电图和超声心动图 ②眼底荧光素造影检查③肌电图④肾功能⑤冠脉 造影报告单 3.3个月之内的静脉血糖报告单及糖 化血红蛋白 4.2张1寸彩照 5.本人医保IC卡(本人 必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、 入院记录） 2.近三年内头部CT或MRI报告单 3.2张1寸彩照 4.本人医保IC卡(本人必须亲自 前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三年内超声心动图或冠脉造影报告 单或冠脉CT报告单 3.近半年内心电图报告单 4.2张1寸彩照 5.本人医保IC卡(本人必须亲自前来 办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近半年内2次且间隔1月以上乙肝两对 半及肝功能化验报告单 3.2张1寸彩照 4.本人医 保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三年内的骨髓检查报告单 3.近三个 月内血常规（含网织红细胞） 4.2张1寸彩照 5. 本人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近半年内类风湿因子及血沉化验结果 3.近三年内X线手部照片报告单 4.2张1寸彩照 5. 本人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近五年内病理组织学或骨髓细胞形态 学或可靠的肿瘤标志确诊报告 3.术后5年以上须 有最新影像学或病理组织报告证明有复发转移 4.2张1寸彩照 5.本人医保IC卡(本人必须亲自前来 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三年内腹部B超报告单 3.近半年内 2次且间隔1月以上的肝功能 4.血常规或胃镜检查 报告单 5.2张1寸彩照 6.本人医保IC卡(本人必须 亲自前来办理)
80%
5年
8
类风湿性关节炎
200元/月
80%
5年
9
恶性肿瘤门诊康复治疗
350元/月
80%
5年
10
肝硬化
300元/月
80%
5年
11
系统性红斑狼疮
200元/月
80%
5年
12
恶性肿瘤门诊放、化疗
根据三级医院提供的治疗方案 确定限额
80%
1年
13
丙肝干扰素治疗
根据三级医院提供的治疗方案 确定限额,但每月最高限额不超 过5000元 根据三级医院提供的治疗方案 确定限额，每月透析超过10次 的患者，需报医保处备查 根据三级医院提供的治疗方案 确定限额，但每年最高限额不 超过45000元 200元/月
序号
病种
限额
岳阳市城镇职工特殊病种门诊表 报销比例 待遇享受期限
1
肺心病
260元/月
80%
5年
2
肺结核（活动期）
200元/月
80%
半年
3
糖尿病
300元/月
80%
5年
4
中风瘫痪康复治疗
260元/月
80%
5年
5
冠心病
200元/月
80%
5年
6
慢性活动性肝炎
200元/月
80%
1年
7
再生障碍性贫血
300元/月
80%
1年
14
尿毒症透析治疗
90%
1年
15
肾移植术后抗排异药物治疗
90%
1年
16
精神分裂症
100%
5年
17
帕金森综合症
200元/月
80%
5年
18
原发性血小板减少性紫癜
200元/月
80%
5年
19Leabharlann 风湿性心脏病200元/月
80%
5年
20
高血压病Ⅲ期
200元/月
80%
5年
21
肾病综合症
200元/月
80%
5年
1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录、相关并发症的诊断证明） 2.近三年系统 性红斑狼疮并发症所致靶器官损害的相关检查报 告单有下列检查报告单之一的：①心电图和超声 心动图②血常规③头部CT或MRI④肾功能⑤24小 时尿蛋白定量检查报告单 3.2张1寸彩照 4.本人 医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠 的肿瘤标志确诊报告 3.定点治疗医院提供的具体 放疗、化疗方案 4.2张1寸彩照 5.本人医保IC卡 (本人必须亲自前来办理) 1、二级以上医疗机构开出确诊的详细病史资料 2 、抗HCV、HCV－RNA、肝功能检验报告单 3、 市一、三医院的副主任以上医师开具的须干扰素 治疗的详细方案。4、本人医保IC卡(本人必须亲 自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三个月内肾功能化验报告单和治疗 方案 3. 2张1寸彩照 4.本人医保手册 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.肾移植手术记录 3.近三个月内药物浓 度检测及调药、换药记录单 4.2张1寸彩照 5.本 人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近半年内诊断证明 3.2张1寸彩照 4. 本人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三年内头部CT报告单 3.2张1寸彩 照 4.本人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录以及乙肝、丙肝、HIV病毒检查阴性的病 史） 2.近三年骨髓细胞学检查及脾脏B超报告单 3.近期三个月内两次以上血常规化验报告单 4.2张 1寸彩照 5.本人医保IC卡(本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录） 2.近三年内超声心动图报告单 3.胸片或 MRI 4.心脏彩超 5.2张1寸彩照 6.本人医保IC卡 (本人必须亲自前来办理) 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、入 院记录、相关并发症的诊断证明） 2.近三年高血 压并发症所致靶器官损害的相关检查报告单，有 下列检查报告单之一的：①心电图和心脏彩超② 眼底荧光素造影检查③头部CT或MRI④肾功能 3.2张1寸彩照 4.本人医保IC卡(本人必须亲自前来 1.近期住院病史资料（含病案首页、出院记录、 入院记录） 2.近半年内肾功能和24小时蛋白尿 化验报告单 3.2张1寸彩照 4.本人医保IC卡 (本人必须亲自前来办理)