高血压肾损害

第九节高血压性肾损害

高血压性肾损害（hypertensive renal disease）是指由原发性高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质损害。主要为肾小动脉硬化。高血压持续5~10年，即可出现肾脏小动脉硬化、管壁增厚、管腔变窄，进而继发肾实质缺血性伤害，包括肾小球缺血性皱缩、硬化，肾小管萎缩，肾间质炎细胞浸润及纤维化，导致良性小动脉性肾硬化症。

中医学对原发性高血压性肾损害无明确认识，根据临床表现多归于“眩晕”、“头痛”、“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。

一、病因病机

1、病因

（1）情志不遂忧郁恼怒太过，肝失调达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳上扰头目，发为眩晕。

（2）禀赋不足，久病劳倦肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。或年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑；或体虚多病，损伤肾精肾气；或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚。肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。肾虚固摄无权，封藏失职，导致精微物质的丢失。

（3）饮食不节嗜酒无度，过食肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚失痰，痰阻中焦，脾阳不升，头窍失养，故上发为眩晕；脾失健运，水湿停滞，发为水肿；脾气亏虚，导致中气下陷，导致尿浊。

（4）瘀血阻滞或因肝郁气滞；或浊邪壅阻，气机不利；或久病气虚气滞，瘀血阻络。

（5）浊毒内蕴肾主蒸腾气化，脾主运化水湿，久病，肾阳衰微，蒸腾气话失职，损及脾阳，致脾阳虚弱，健运失司，不能化生水谷精微，聚湿为浊，浊度内蕴，中阻则清阳不升，上泛则蒙闭清窍，下犯则清浊不分。

2、病机

高血压肾脏病多与先天禀赋不足，劳逸失度、饮食不节、情志不遂、气血阴阳失调等相关。本病病位主要在肝肾，但和脾、心、肺关系密切。肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，气血上涌，则表现为眩晕；病久，阴损及阳，肾阳不足，肾蒸腾气化失职，则表现为夜尿增多或为水肿；久病耗气，致气阴两虚；肾失封藏，

脾失固摄，精微物质外泄，则见尿浊；久病气虚、久病入络，导致瘀血产生，瘀血既是病理产物也是致病因素。

二、诊断要点

王海燕对本病的诊断的必须条件是：①为原发性高血压；②出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压（程度一般＞20.0/13.3kPa(150/100mmHg)）；③有持续性蛋白尿（一般为轻至中度）；④有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变；⑤除外各种原发性肾脏疾病；⑥除外其他继发性肾脏疾病。

三、辨证论治

1、风热上扰证

主症：头痛，头晕，腰酸痛，舌红苔薄，脉弦滑。

治则：辛凉疏肝，平肝潜阳

方药：止眩晕方或羚角钩藤汤加减

桑叶10g 菊花10g 天麻10g 钩藤15g

白蒺藜15g僵蚕10g 石菖蒲10g牡丹皮10g

白薇15g 络石藤15g紫苏叶10g佩兰10g

2、肝阳上亢证

主症：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。

治则：平肝潜阳，清火熄风

方药：天麻钩藤饮加减

天麻10g 钩藤30g 石决明15g 杜仲15g

桑寄生15g 菊花10g 草决明15g牛膝10g

茵陈15g 白芍10g 黄芩10g 栀子10g

3、痰湿内蕴证

主症：眩晕，头重如裹，胸闷恶心，呕吐痰现，食少多梦，舌苔白腻，脉濡滑。

治则：健脾燥湿，化痰降逆

方药：半夏白术天麻汤加减

半夏10g 陈皮10g 白术10g 茯苓10g

天麻15g 白蒺藜15g 茺蔚子30g肉桂10g

泽泻20g 甘草10g

4、肝肾阴虚证

主症：头晕、头胀，困倦，目昏，视力减退，关节拘急，手足震颤，膝软，舌干，或仆倒，舌红苔少，脉弦细。

治则：滋补肝肾

方药：扶桑丸加减

桑叶10g 桑寄生15g 亚麻子15g 充蔚子30g

生蒲黄10g 丹参30g 枸杞子15g 石菖蒲10g

茯苓10g 玉竹15g 酒黄精15g 女贞子15g

旱莲草15g 石斛15g 麦冬15g仙灵脾15g

5、气阴两虚证

主症：神疲乏力，心慌气短，自汗盗汗，易感冒，手足心热，口渴喜饮，腰膝酸软，或见小便浑浊，舌红少苔，脉沉细。

治则：益气养阴，健脾益肾

方药：参芪地黄汤加减

生黄芪30g 太子参15g 生地黄15g 熟地15g

山萸肉15g 山药15g 山萸肉15g 牡丹皮15g

茯苓15g 泽泻15g 丹参30g 甘草10g

6、肾阳亏虚证

主症：腰部酸疼，膝软，手脚发凉，或烘然汗出，头晕，或烦躁易怒，或心慌、胸闷、憋气，或疲乏少力，舌红苔薄，脉沉细。

治则：补肾温阳

方药：加味二仙汤加减

仙茅10g 仙灵脾30g 当归10g 巴戟天10g

知母10g 川柏10g 丹参30g 炙甘草10g

三、临证备要

1、高血压性肾损害属于中医“眩晕”、“头痛”、“水肿”、“腰痛”、“虚劳”、“尿浊”等范畴。多与先天禀赋不足，劳逸失度、饮食不节、情志不遂、气血阴

阳失调等相关。本病病位主要在肝肾，但和脾、心、肺关系密切。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，高血压主要表现是头晕、头痛，因此高血压和肝的关系密切。肝者属木，肾者属水，肝肾的关系是水与木、母与子的关系，子病及母，当肝病时可损及肾脏，肝阳亢盛，不但损伤肝阴，亦可损伤肾阴，出现腰疼、膝软、遗精等，进一则损伤肾阳。

2、《素问》记载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肝主藏血和调节血量的作用。肾精能化生营血，肝主藏血的功能也能滋生肾精。因此肝肾关系也是精血的关系。在高血压肾脏病中应该注重肝对肾的影响，治疗以控制血压为首要目的，血压得以控制，则致肾脏损害的诱因去除，对肾脏地损害能够消除或缓解。中医治疗本病以辨证治疗为主，调节肝肾等脏腑功能，使人体阴阳平衡而达到降压。如果血压长期居高不下，或者一过性血压急剧升高，此时应结合西药治疗。肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，气血上涌，则表现为眩晕；久病耗气，致气阴两虚；病久，阴损及阳，肾阳不足，肾蒸腾气化失职，则表现为夜尿增多或为水肿；肾失封藏，脾失固摄，精微物质外泄，则见尿浊；久病入络，导致瘀血产生，瘀血既是病理产物也是致病因素，高血压肾损害病变晚期可见到肾小球硬化，这和中医的久病入络的理论相符，在疾病的晚期加以活血通络的中药。

四、典型病案

1、案例：王某，女，55岁，初诊日期：2015年2月7日。

主诉：头晕间断发作4年，水肿1月余。

现病史：患者4年前因头晕发现血压升高，时测血压180/100mmHg，患者就诊于当地医院，口服降压药治疗。其后患者病情控制欠佳，血压波动在

160~180/100~110mmHg。患者1个月前因腿肿、尿中泡沫，于当地医院查尿常规：PRO2+，BLD-，肾功能：Scr119.3μmoI/L。患者为求进一步治疗就诊于黄老门诊，现证见：头晕，鼻衄，久立后下肢浮肿，小便泡沫多，舌红，苔薄黄，边有瘀斑，脉弦细数。患者平素情绪易激动。

中医诊断：眩晕病尿浊病

症型：肝阳上亢瘀毒内蕴

治则：平肝潜阳，化瘀去浊

处方：天麻钩藤饮加减