患者自费告知书
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者知情同意书
由于新农合补偿方案规定有部分药品和诊疗项目不在报销范围，根据您病情需要，医生为您制定出最合理有效的治疗方案，预计当天自费费用＿＿＿＿元，院方己向患者明确告知，患者同意并承担其费用；
患者签字：＿＿＿＿ 2014年＿＿月＿＿日
患者知情同意书
由于新农合补偿方案规定有部分药品和诊疗项目不在报销范围，根据您病情需要，医生为您制定出最合理有效的治疗方案，预计当天自费费用＿＿＿＿元，院方己向患者明确告知，患者同意并承担其费用；
患者签字：＿＿＿＿ 2014年＿＿月＿＿日
患者知情同意书
由于新农合补偿方案规定有部分药品和诊疗项目不在报销范围，根据您病情需要，医生为您制定出最合理有效的治疗方案，预计当天自费费用＿＿＿元，院方己向患者明确告知，患者同意并承担其费用；
患者签字：＿＿＿ 2014年＿＿月＿＿日
患者知情同意书
由于新农合补偿方案规定有部分药品和诊疗项目不在报销范围，根据您病情需要，医生为您制定出最合理有效的治疗方案，预计当天自费费用＿＿＿元，院方己向患者明确告知，患者同意并承担其费用；
患者签字：＿＿＿ 2014年＿＿月＿＿日