问卷调查模板

新型农村合作医疗群众调查问卷(1)农民朋友们:你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。

为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。

1、性别：Ａ.男Ｂ.女2．年龄（）岁3．家庭人口是（）个4．家庭年收入（）元A、〈5000元B、5000元～１万C、１万～２万D、〉２万5．你认为你和你的家人的身体状况怎么样Ａ、.很好Ｂ、.一般Ｃ、.较差Ｄ.、很差6．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院7．村里有没有相应的合作医疗保险宣传A、有，很全面，而且是持续性的B、有，只有在投保的时候做过宣传C、从来没有过D、不知道8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？A、村委会宣传B、邻居说的C、政府宣传海报D、其他9、为什么会参与新农村合作医疗呢?A、反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多B、认真读过文件，觉得值得C、亲戚朋友介绍D、没有参加其他的保险10、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。

A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。

B、有点复杂，但是可以接受。

C、很简单，非常方便。

D、不知道新型农村合作医疗群众调查问卷(2)农民朋友们：你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。

为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。

1、性别：Ａ.男Ｂ.女2、年龄（）岁。

3、家庭人口是（）个。

4、家庭年收入（）元。

A、〈5000元B、5000元－1万C、1万～2万D、〉2万5、你认为你和你的家人的身体状况怎么样A、很好B、一般C、较差D、很差6、如果您生了病，一般选择怎么地方看病？Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院7、村里有没有相应的合作医疗保险宣传A、有，很全面，而且是持续性的B、有，只有在投保的时候做过宣传C、从来没有过D、不知道8、你没有参加合作医疗的原因是A、经济负担重B、身体健康没必要C、不知道有这回事D、报销手续繁琐且报销太少E、已经参加其他的9、您打算参加新型农村合作医疗吗？A、参加B、不参加C、不清楚10、2007年中您是否存在有病未去就诊的情况？A 、有B 、无11、若有，原因是（）：A、可由其它途径得到药品B、自我治疗C、自认为病轻D、没有时间E、经济困难F、医疗服务差G、其它感谢您的合作！对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（聋生问卷）你的性别：①男②女你的年龄：就读年级你来自：①农村②城镇1.你觉得这间学校好吗？（）A. 很好B. 还可以C. 一般D. 不好2.你觉得这里的老师对你好不好？（）A. 很好B. 还可以C. 一般D. 不好3.你觉得学校教学设施是否要改善？（）A. 要B. 不要C. 不清楚4.学校提供的课外读物多吗？（）A. 很多B. 较多C. 很少D. 没有5.你对自己的未来感到乐观吗？（）A. 乐观B. 一般C. 很担忧D. 没想过6.如果在学校感冒了，你会怎么做？（）A. 寻找老师帮忙B. 同学间相互帮忙C. 请假回家,让父母处理D. 自己处理E. 其他7.遇到不开心的事情时，你会怎么样解决？（）A. 寻找老师帮忙B. 同学间相互关心C. 请假回家,向父母诉说D. 自己解决E. 其他8.你平常跟同学交流多吗？（）A. 经常B. 较多C. 很少D. 没有9.你的课余活动一般是什么？（）（可多选）A. 运动B. 通过各种途径等了解社会C. 还是学习D. 逛街E. 上网F. 练习手语，与同学沟通G.其他10.你平时比较关注的事情是什么？（）（可多选）A. 时事政治B. 体育新闻C. 生活娱乐D. 就业信息E. 聋哑学校教育信息F. 其他12.你平时主要通过什么途径了解社会上的事情？（）（可多选）A. 看电视、听广播、看报纸B. 上网C. 老师D. 父母E. 同学交流F. 其他13.你将来的理想职业是什么？（）A. 老师B. 车间工人C. 绘画家或书法家D. 运动员E. 手工艺F. 按摩师G. 做生意H. 其他14.是否想继续接受高等教育？（）A. 是B. 否C. 还没有想过15. 你觉得社会上对你们的关注程度足够吗？（）A. 足够B. 一般C. 不够D. 从来没有关心过16.在学校有没有额外的技能培训？（）（可多选）A. 电脑技术B. 烹饪C. 绘画D. 手语E. 剪纸F. 玻璃工艺G. 舞蹈H. 其他17.当你接受社会上的帮助时，你心里是怎么想的？（）A. 很高兴B. 理所当然C. 被歧视D. 其他18.你觉得学校还有什么需要改善的吗？为什么？对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（部分社会人群）[指导语]以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据您的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。

谢谢合作!您的性别：①男②女您的年龄：① 20岁以下② 20～35岁③ 35～45岁④45岁以上您的学历：①小学及以下②初中③中专及高中④大专、大学及以上您来自：①农村②城镇您的婚姻状况：①在婚②未婚③离婚1.您经常与聋人群体来往吗？（）A. 经常B. 较多C. 较少D. 没有2.您觉得聋哑儿童在接受教育过程中面对的最大困难是什么？（）（可多选）A. 与人交往、沟通能力B. 学习能力C. 心理问题D. 学校教育条件E.其他3.您赞同聋哑儿童继续接受高等教育吗？（）A. 赞同B. 反对C. 无所谓4.您觉得聋哑儿童在的个体发展中起主要作用的是？（）（可多选）A. 家庭教育 C. 学校教育B. 政府政策D. 社会帮助E. 个人因素F. 其他5.聋哑儿童接受教育、促进身心发展最有效的方法是？（）（可多选）A. 与康复中心合作B. 上特殊学校C. 在家生活、学习D. 其他6.您觉得聋哑儿童教育已经得到社会足够关注了吗？（）A. 足够B. 一般C. 不够D. 不清楚7.假如您是一位聋哑儿童的父母，您觉得有必要让孩子接受学校教育吗？（）A. 有必要，接受教育人人平等B. 没必要，家庭教育足以让孩子成才C. 没必要，在学校学不了什么东西D. 不清楚，孩子怎样就怎样了8.您了解聋哑学校的运作情况吗？（）A. 了解B. 不了解C. 没兴趣9.您觉得教育带给聋哑儿童的好处是什么？（）（可多选）A. 性格的形成B. 学习习惯的培养C. 知识的获得D. 道德的形成E. 职业技能的培训F. 其他10.您是通过什么方式关注聋哑儿童的？A. 看电视、听广播、看报纸B. 上网C. 亲戚朋友D. 到特殊教育学校了解E. 其他11.您觉得社会对聋哑人的包容力强吗？A. 很强B. 较强C. 不强D. 不清楚12.您愿意和聋哑人共事吗？A. 愿意B. 勉强可以C. 不愿意13.您对聋哑教育有什么宝贵的看法和建议。

对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（广东医学院学生问卷）[指导语]以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据你的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。

谢谢合作!你的性别：①男②女你来自：①农村②城镇你的年龄：①16～19岁②20～23岁③24岁以上你是：①大三②大四1.请问你参加过多少次聋哑学校的义务教学活动？（）A. 0次B. 1次C. 2次D. 3次或以上2.你觉得聋哑儿童在接受教育过程中面对的最大困难是什么？（）（可多选）A. 心理问题B. 与人交往、沟通能力C. 学习能力D. 学校教育条件E. 其他3.您赞同聋哑儿童继续接受高等教育吗？（）A. 赞同B. 反对C. 无所谓4.您觉得聋哑儿童在个体发展中起主要作用的是？（）（可多选）A. 家庭教育 C. 学校教育B. 政府政策D. 社会帮助E. 个人因素F.其他5.聋哑儿童接受教育、促进身心发展最有效的方法是？（）（可多选）A. 与康复中心合作B. 上特殊学校C.在福利院生活D. 在家生活、学习E. 其他6.您觉得聋哑儿童教育已经得到社会足够关注了吗？（）A. 足够B. 一般C. 不够D. 不清楚7.您了解聋哑学校的运作情况吗？（）A. 了解B. 不了解C. 没兴趣8.你觉得教育带给聋哑儿童的最大好处是什么？（）（可多选）A. 性格的形成B. 学习习惯的培养C. 知识的获得D. 道德的形成E. 职业技能的培训F. 其他9.作为一个医学生，你们能对聋哑学校教育做哪些力所能及的事情？（）（可多选）A. 支持聋哑学校/福利院义务教学活动B. 利用医学常识为聋哑儿童宣传C. 经常举办送医送药、送温暖活动D. 呼吁社会更多关注聋哑儿童E. 作为一名大哥哥、大姐姐经常过学校陪聋哑儿童聊天、玩耍等F. 其他10. 请你发表一下对聋哑学校教育的宝贵意见和建议。