坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析

原因分析

1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病

房无卫生间，夜间未开地灯。

2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对

患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;

④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评

估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。

3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；

②性格固执，不听从宣教。

4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深

计划（Plan）

1、改进方案

①科内针对该起不良事件进行讨论，分析

②加大管理力度，进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方

面知识培训学习

④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估

及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。

（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。

2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日

实施（Do）：

1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原

因分析。

2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次

不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌

5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。处理（Action）：

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