成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识(2012-3)

2. 支气管舒张剂 支气管舒张剂是哮喘和 COPD 患者预防或缓解 症状所必需的药物, 而吸入治疗为首选的给药方式。 反复给予吸入速效支气管舒张剂是缓解哮喘急性发 作最主要的治疗措施 之一, 同 时也 是 AECOPD 的有 效治疗方法 [ 6, 7] 。 ( 1) 速效 β2 受体激动剂( 简称 SABA) : 常用药 物 有 沙 丁 胺 醇 ( salbutamol ) 和 特 布 他 林 ( terbutaline) , 前者松 弛 气道 平 滑肌 作 用强, 通 常在 5 min 内起效, 疗效可维持 4 ～6 h, 是缓 解哮喘 急性 发作症状的首选 药物, 也 可 用于 运动 性哮 喘[ 6] 。后 者起效慢于沙丁胺醇, 且其支气管舒张作用也相对 较弱。 制剂: 吸 入 用 硫 酸 沙 丁 胺 醇 溶 液 ( Salbutamol Sulfate Solution for Inhalation) [ 11] 。 雾化溶液: 5 mg /mL。 用法和用量: 雾化器雾化给药, 切不可注射或口 服。间歇性用法可每日重复 4 次。成人每次: 0. 5 ～ 1. 0 mL( 2. 5 ～5. 0 mg 硫 酸 沙丁 胺醇 ) , 应 以 注 射用 生理盐水稀释至 2. 0 ～2. 5 mL。稀释后 的溶液 由患 者通过适当的雾化器雾化吸入, 直至不再有气雾产 生为止。如喷雾器和驱动装置匹配得当, 则喷雾可 维持约 10 min。本品 可不 经稀 释而 供 间歇 性使 用, 为此, 将 2. 0 mL( 10 mg 硫酸沙丁 胺醇) 置入雾 化器 中, 让患者吸入 雾化 的药液, 至病情 缓解, 通 常需 3 ～5 min。 制 剂: 硫 酸 特 布 他 林 雾 化 液 ( Terbutaline Sulphate Solution for Nebulization) [ 11] 。 雾化溶液: 5. 0 mg/2 mL。 用法与用量: 作为初始治疗, 吸入性支气管舒张 剂 应 按 需 用 药, 不 必 定 时 用 药。 体 重 > 20 kg: 5. 0 mg( 1 小瓶, 2 mL) /次, 24 h 内最 多 用 4 次; 体 重 < 20 kg: 2. 5 mg( 半 小瓶, 1 mL) / 次, 24 h 内 最多 用4 次; 如 1 整瓶药液未一次用完, 可在雾化器中保 存 24 h[ 12] 。 不良反应及注意: ①骨骼肌肉可能有轻微震颤 现象, 通常手 部 较为 明 显, 属于 使 用 β肾 上 腺素 受 体激动剂的常见不良反应, 但肌肉痉挛症状十分罕 见。②偶见有头痛的报告。③有些患者可能会有外
每个 仪 器 相 对 不 变 , 范围 3. 7 ～10. 5 μm
较大, 耗液 1 ～2 mL/ min
持续 雾 化 时, 温 度 不 变或略升高
死腔容积
约 2 mL
雾粒 在肺内 沉降 10 % 左右
对雾化药物的影响 几乎无
0. 5 ～1 mL 2% ～12% 可能有
2. 气管插管、机 械通 气患 者雾 化吸 入 装置 的选 择 [3]
( 2) 肾 上腺 素、异丙 肾上腺 素: 非选 择性 β受 体激动剂, 对心血管系统不良反应大, 一般除过敏性 休克外, 不推荐用于哮喘和 COPD 的治疗。
( 3) 短效抗胆 碱能 药物 ( 简 称 SAMA) : 常 用药 物如异丙托溴铵, 其舒张支气管的作用比 β2 受体激 动剂弱, 起效也较慢, 但持续时间更为长久。
二 、临 床 中 常 用 的 雾 化 吸 入 药 物 目前医院常 用雾 化吸 入药 物包 括 糖皮 质激 素、 β2 受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液 溶解 剂、抗 菌药 物等。
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Chin J Respir Crit Care Med, March 2012 , Vol. 11 , No. 2 http: / / www. cjrccm. com
气管插管患者常需雾化吸入支气管舒张剂来治 疗支气管痉挛。然而气管插管可影响气溶胶进入下 呼吸道, 若欲达到相同的疗效, 一般需要较高的剂 量。气管插管患者常选用 SVN, 将 SVN 安置 于通气 机的 Y 型管或管路的复式接头上, 位于通气机和 Y 型管之间。雾化器的驱动力可用压缩空气或连续氧 气气流。研究 显 示, 机 械通 气 患者 应 用 SVN 时, 仅 有 3% 的气溶胶沉降于肺[ 3] 。但如果 雾化器以 复式 接头与通气机管道连接且只在吸气时开放, 则可显 著增加肺内沉积量。
中国呼 吸与危 重监 护杂志 2012 年 3 月第 11 卷第 2 期 http: / / www. cjrccm. com
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周血管舒张及轻微的 代偿 性心 率 加速 的情 况发 生。 ④ 过 敏 反 应 包 括 血 管 神 经 性 水 肿 、荨 麻 疹 、支 气 管 痉 挛、低血压、虚脱等 情况, 十 分 罕有。⑤ 如 吸入 后出 现支气管痉挛症状或原有症状加重, 应即时停止雾 化吸入, 评估患者的状况及改用其他治疗。⑥吸入 本药可能会引起口部和咽喉疼痛。⑦妊娠期间应慎 用, 只有当用此药对孕妇的益处高于对胎儿可能引 致的危险时, 方可考虑使用此药。使用本品的妇女 产后乳液中可能渗有本品, 因此, 除非预期的益处高 于可能引起的危险, 否则以母乳哺育婴儿的妇女不 应吸用本药。⑧通常不应与心得安等非 选择性 β 受体阻断药物一同服用。
难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗 作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结 合较少, 导致肺内沉积率低, 气道内滞留时间短, 难 以通过吸入而发挥局部抗炎作用[ 9] 。另外, 由于其 生物半衰期 较 长, 在 体内 容 易蓄 积, 对 丘 脑 下部-垂 体-肾上腺轴的抑制作用也增强, 因此不推荐使用。
1. 糖皮质激素 吸入性糖皮质激素是当前治疗支气管哮喘最有 效的抗炎药物。已有大量研究证实其可有效缓解哮 喘症状, 提高生活质量, 改善肺功能, 控制气道炎症, 减少急性发作次数以 及降 低 死亡 率[ 6] 。此 外, 吸入 性糖皮质激素规律治疗同样适用于重度伴频繁急性 加重的 COPD 患者[ 7] 。 ( 1) 布地奈德: 国内有雾化吸入剂型[ 8] 。 制剂: 吸 入 用 布 地 奈 德 混 悬 液 ( Budesonide Suspension for Inhalation) 。 雾化溶液: 0. 5 mg/2 mL; 1 mg /2 mL。 用法和用量: 一次 1 ～2 mg, 一 日 2 次。 吸入用 布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同 的雾化器, 患者实际吸入的 剂量为 标示 量的 40% ～ 60% 。雾化时间 和输 出药 量取 决于 流 速、雾化 器容 积和药液容量。对大多数雾化器, 适当的药液容量 为 2 ～4 mL[ 8] 。 不良反应: 声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、舌部和口 腔 刺 激 、口 干 、咳 嗽 和 口 腔 念 珠 菌 病 。 如 果 发 现 口 咽 念珠菌病, 可用适当的抗真菌药治疗, 并继续使用布 地奈德。让患者在每次吸入后漱口, 可使念珠菌感 染的发生率减至最低。通常患者对布地奈德的耐受 性较好。大多数不良反应都很轻微, 且为局部性。 布地奈德引 起 的 全身 作 用 和 口 咽 并 发 症与 剂 量 有 关。每日 1. 6 mg 或更 大 剂量 布地 奈德 且长 期 单独 使用的患者中, 有 50% 的患者出现 类固 醇过 量的临 床表现[ 8] 。 注意: ①单独应用布地奈德雾化吸入不能快速 缓解气流 受限。 因 此 布 地 奈 德 不 宜 单 独用 于 治 疗 AECOPD, 需与支 气 管 舒 张剂 等 药 物 联 合 使 用。② 布地奈德雾 化 吸 入可 能 会 掩 盖 一 些 已 有感 染 的 症 状, 也可能在使用时诱发新的感染。对患有活动或 静止期肺结核病的患 者或 呼吸 系统 的 真菌、细 菌或 病毒感染者需慎用。 (2) 丙酸氟替卡松: 雾化吸入剂型尚未在中国 上市。同布地奈德的大致等效剂量见表 2。
中国呼 吸与危 重监 护杂志 2012 年 3 月第 11 卷第 2 期 http: / / www. cjrccm. com
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·专家共识·
成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识
成人 慢 性 气 道 疾 病 雾 化 吸 入 治疗 专 家 组
吸入疗法是治疗呼吸系统疾病的常用方法, 包 括 气 雾 吸 入 、经 储 雾 罐 气 雾 吸 入 、干 粉 吸 入 以 及 雾 化 吸入等, 而以雾化吸入疗效最确切, 适应证也最广 泛。但是, 关于雾化吸入治疗的用药方案以及药物 配伍信息却非常有限。近期美国卫生系统药师协会 发表的常用雾化吸入药物混合配伍指南[1] 提出了 可供雾化吸入的药物及其配伍的各种推荐意见, 并 采用表格形式便于临床医生理解和掌握。成人慢性 气道疾病雾化吸入治 疗专 家组 在 该指 南的 基础 上, 结合中国呼吸道疾病雾化吸入治疗现状, 制定了雾 化吸入药物治疗共识, 同时根据不同的疾病提出雾 化治疗推荐方案, 以供临床医师参考。
一 、雾 化 吸 入 方 式 1. 雾化方法及装置 吸入疗法可分为湿化疗法和雾化疗法: 湿化疗 法通过湿化器装置, 将水或溶液蒸发成水蒸气或由 0. 05 ～50 μg 小水 滴 组成 的 气雾, 以 提高 吸 入 气体 的湿度, 湿润气道黏 膜, 稀 释痰 液, 使 黏液 纤毛 运动 保持有效廓清能力。雾化疗法应用特制的气溶胶发 生装置, 将水分和药液形成气溶胶的液体微滴或固 体微粒, 被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官, 以达 到治疗疾病、改善症状的目的, 同时雾化吸入也具有 一定的湿化气道的作用[ 2] 。 当医师决定采用雾化吸入治疗时, 必须同时决 定使用哪一种吸入装置。目前主要的雾化吸入装置 有小 容 量 雾 化 器 ( SVN ) , 如 喷 射 雾 化 器 ( jet nebulizers) 和超 声 雾 化 器 ( USN) 两 种, 两者 之 间 各 有优缺点( 表 1) 。 喷射雾化是最常用的雾化方法, 可采用氧气作 为喷射雾化气源, 但须注意所用的压力和流量。相 对而言, 通过压缩空气泵产生的气源的压力和流量 较为恒定, 治疗效果的同质化可比性更好, 更适用于 比较临床疗效。超声雾化由于超声的剧烈震荡可使 雾化容器内的液体加温, 这对某些药物如含蛋白质 或肽类的化合物可能不利。超声雾化对混悬液( 如 糖皮质激素溶液) 的雾化效果也不如喷射雾化。此
通 讯作者 : 冯玉麟 , E-mail: feng_yulin@ sina. com
外, 对于一些易出现 CO2潴留的患者( 如 COPD 伴呼 吸衰竭) , 高流量氧气 雾化 吸入 在迅速 提高 PaO2 的 同时, 也会 加 重 CO2 潴 留。另 一 方 面, 支 气 管 哮 喘
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患者雾化吸入支气 管舒张剂, 由于 V/Q 比值的改 变, 可短期导致动脉血氧分压的下降, 对这些患者预 先充分 给 氧 或 应 用 氧 气 雾 化 吸 入 则 可 能 有 益[ 5] 。 雾化吸入治疗时 如需 连续 应用 或湿 化 吸入 的气 体, 可用大容量 USN。
表 2 布地奈德与丙酸氟替卡松的大致等效剂量(源自文库μg) [ 6,10]
药物
低剂量
布地奈德混悬液
500 ～1000
丙酸 氟替卡 松混悬 液 250 ～ 500
中等剂量 1000 ～2000
500 ～1000
高剂量 2000 ～4000 1000 ～2000
( 3) 地塞米松: 一种 人工 合 成的 水溶 性肾 上腺 糖皮质激素, 进入体内后须经肝脏转化后在全身起 作用。地塞米松结构上无亲脂性基团, 水溶性较大,
表 1 喷射雾化和超声雾化特点比较[ 2-4]
内容
喷射雾化
超声雾化
动力
压缩气源或氧气
电源
原理 每次雾化量
Venturi 效应 4 ～6 mL
超声波的震动
根据 不 同雾 化器和 治 疗要求决定
气溶胶直径
气雾量 气雾温度
一般 2 ～4 μm, 与 气 源流量有关
小, 耗液 0. 5 mL / min
持续 雾 化时, 因 蒸发 温度下降