内科护理学-心力衰竭

心力衰竭
1.定义：
各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，心排出量不能满足机体代谢的需要，出现器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合征，又称充血性心力衰竭。

发病速度：急性心力衰竭、慢性心力衰竭
发病部位：左心衰、右心衰、全心衰
有无舒缩功能障碍：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。

2.心功能分级
Ⅰ
级
日常活动不受限制
Ⅱ
级
体力活动轻度受限，日常活动可引起乏力、气急、心悸
Ⅲ
级
心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

一、急性心力衰竭
定义：指由于急性心脏病变引起心排血量急剧、显著的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。

临床常见：急性左心衰竭，以急性肺水肿或心源性休克为主要表现，属临床急危重
症。

（一）病因与发病机制
急性广泛前壁心肌梗死、高血压性心脏病、感染性心内膜炎、输液过快过多
心脏收缩力突然严重减弱
①心排血量骤然减少
②心室淤血
（二）临床表现
最常见为急性左心衰竭。

特征性表现为：
①突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～50次/分
②端坐位，频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰
③极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，被迫采取端坐位，两腿下垂。

查体听诊：①两肺满布湿啰音和哮鸣音
②心率增快，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

（三）辅助检查
漂浮导管床边血流动力学监测根据动脉血压及肺小动脉楔压（PCWP）的变化判断病情，调整用药。

（四）治疗原则
1.体位取坐位，双腿下垂，减少静脉回心血量。

2.吸氧高流量（6～8L/min）给氧，加入30-50%酒精湿化。

3.镇静吗啡
4.减轻心脏负荷
①快速利尿剂--静脉注射呋塞米
②血管扩张剂--硝普钠或硝酸甘油
5.强心剂毛花苷C （西地兰）
6.平喘氨茶碱稀释后缓慢静脉推注
（五）护理措施
1.体位
坐位、双腿下垂，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷。

2.给氧
高流量，6～8L/min，同时加入30%～50%酒精将氧气湿化，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂、消失，增加气体交换面积。

若病人不能耐受，可降低酒精浓度或间断使用。

3.迅速建立静脉通路，遵医嘱及时、正确使用药物
（1）吗啡：
吗啡3～5mg静脉推注3分钟内推完，必要时可重复。

①镇静
②舒张小血管，减轻心脏的负荷。

禁用：肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病。

老年病人应减量或改为肌注。

（2）快速利尿剂：
呋塞米20～40mg静注，可快速利尿及缓解肺水肿。

（3）血管扩张剂：
①硝普钠：为动、静脉扩张剂，含有氰化物，连续使用不得超过24小时，避光，宜现用现配，不得与其他药物配伍及应用同一静脉通路。

②硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。

③酚妥拉明
（4）洋地黄制剂：最适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者。

急性心肌梗死病人24小时内不宜应用。

（5）氨茶碱：对解除支气管痉挛特别有效，并有一定的正性肌力及扩张血管、利尿的作用。

4.用药注意事项
①吗啡：注意病人有无呼吸抑制、心动过缓。

②利尿剂：严格记录尿量。

③血管扩张剂：监测血压变化，防止低血压的发生。

④硝普钠：现用现配，避光滴注，可用输液泵控制滴速。

⑤洋地黄制剂：稀释，缓慢静推，同时监测心率变化。

5.保持呼吸道通畅
6.病情监测
二、慢性心力衰竭
是大多数心血管疾病最终归宿，也是病人最主要的死亡原因。

随着世界人口的老龄化及引起心衰的基础心脏病呈明显上升态势，其发生率、死亡率也在逐年上升。

（一）病因和诱因
1.基本病因
（1）心肌损害：如冠心病、心肌炎和心肌病
（2）心脏负荷过重（前容后压）
1）压力负荷（后负荷）过重：
见于高血压、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等，以及左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。

总结：两高两狭
2）容量负荷（前负荷）过重：
见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全。

房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。

以及伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。

总结：不闭不全又缺损
2.诱因
（1）感染：是最重要的诱因。

呼吸道感染最常见。

（2）心律失常：心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素。

（3）血容量增加：摄入钠盐过多；静脉输液过快、过多等。

（4）情绪激动或过度劳累：如妊娠末期及分娩过程以及暴怒、重体力劳动等。

（5）药物使用不当：如不恰当停用降压药及洋地黄等。

（6）并发其他疾病或原有心脏病病情加重：如并发甲状腺功能亢进、贫血、风湿病或冠心病发生心肌梗死。

（二）临床表现---左肺右体
1.左心衰竭--肺循环淤血和心排血量降低为主要表现
（1）症状：
1）呼吸困难—最主要的表现
劳力性呼吸困难--最早出现
夜间阵发性呼吸困难--最典型
端坐呼吸—最晚
急性肺水肿--最严重、最紧急
2）咳嗽、咳痰和咯血
3）疲倦、乏力、头晕、心慌
4）尿少及肾功能损害症状：
严重左心衰竭时血液进行再分配，首先是肾血流量明显减少，病人出现少尿。

长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。

（2）体征
1）肺部湿啰音：
由于肺毛细血管内压增高，液体可渗到肺泡出现湿啰音，
特点为啰音位于病人身体的低垂部位。

2）心脏体征：
除原发心脏病固有体征外，慢性左心衰竭的病人一般会有心脏扩大、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及舒张期奔马律。

2.右心衰竭
（1）症状
①消化道症状：
腹胀、食欲减退、恶心、呕吐是右心衰竭最常见的表现，系因胃肠道及肝脏淤血所致。

②劳力性呼吸困难：
右心衰竭有明显的体循环淤血时可出现呼吸困难。

（2）体征：
①颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性--最具特征性。

②肝大和肝压痛
③水肿：对称性、下垂性、凹陷性水肿。

④心脏体征：
除原有心脏病的固有体征外，右心衰竭可因右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

3.全心衰竭
右心衰竭继发于左心衰竭而形成的全心衰竭，因右心排血量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

（三）辅助检查
1.X线检查
（1）心影大小及外形：可为病因诊断提供重要依据。

（2）肺淤血：有无及其程度能直接反映心功能状态。

Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。

2.超声心动图
（1）能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能。

（2）估计心脏功能：
射血分数（EF值）可反映心脏收缩功能，正常EF值＞50%。

3.放射性核素心血池显影
有助于判断心室腔大小，计算EF值及左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。

4.有创性血流动力学检查
（四）治疗原则
1.治疗病因，消除诱因。

2.减轻心脏负荷
（1）休息
（2）控制钠盐摄入
（3）利尿剂的应用：最常用的药物。

①袢利尿剂--呋塞米（速尿）--强效--预防低血钾。

②噻嗪类利尿剂--氢氯噻嗪--中效--预防低血钾。

③保钾利尿剂--螺内酯（安体舒通）--低效—注意高血钾。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用：
作用机制：
①扩张血管--减轻淤血症状
②限制心肌、小血管的重塑—延缓心力衰竭的进展。

常用药物--卡托普利
注意：低血压、高血钾、干咳及一过性肾功能损害。

（5）正性肌力药
1）洋地黄类药物--心肌收缩力增强，抑制心脏传导系统，从而改善心力衰竭病人的血流动力学变化。

肺源性心脏病导致的右心衰--慎用洋地黄。

肥厚型心肌病--洋地黄属于禁用。

常用洋地黄制剂有：
①地高辛---口服
②毛花苷C（西地兰）--静脉注射--特别适用于心衰伴快速心房颤动者。

2）非洋地黄类正性肌力药物：
①多巴胺、多巴酚丁胺
由小剂量开始逐渐增量，以不引起心率加快及血压升高为度，只能静脉短期应用。

②氨力农和米力农
（6）β受体阻滞剂
（7）醛固酮受体拮抗剂
（五）护理措施
1.休息与活动--心功能分级决定活动量。

心功能I级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动。

心功能Ⅱ级：可适当从事轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息。

心功能Ⅲ级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。

心功能IV级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。

2.输液的护理控制输液量和速度，并告诉其重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。

3.饮食护理病人食盐量每日不能超过5g，应用利尿剂者可适当放宽。

给予高蛋白、高维生素、易咀嚼、易消化清淡饮食，限制总热量的摄入，少量多餐，避免过饱。

4.皮肤护理
5.使用利尿剂的护理
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂--低钾血症
注意监测有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现。

措施：①多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣等。

②必要时补充钾盐。

注意口服补钾应在饭后。

③静脉补钾：
A.每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g。

B.速度不宜过快。

氨苯蝶啶--高钾血症--肾功能减退、少尿或无尿者慎用。

螺内酯--高血钾--肾功能不全及高钾血症者禁用。

注意：
利尿剂的应用时间以早晨或日间为宜，以免夜间过频排尿而影响病人的休息和睡眠。

6.使用洋地黄的护理
（1）洋地黄用药注意事项：
①洋地黄用药安全窗很小，用量个体差异较大。

②注意不与普罗帕酮、维拉帕米、钙剂、胺碘酮、阿司匹林等药物合用，以免降低地高辛经肾排泄率而引起中毒。

③严格按遗嘱给药，教会病人服地高辛时自测脉搏，当脉搏少于60次/分或节律不规则应暂停服药并报告医师。

用毛花苷C或毒毛花苷K时必须稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。

（2）洋地黄中毒表现：
①胃肠道表现：最常见，表现为食欲下降、恶心、呕吐等。

②神经系统表现：视力模糊、黄视绿视、头痛等。

③心血管系统表现--最严重的毒性反应
常出现各种心律失常，室早二联律最为常见，常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。

（3）洋地黄中毒的处理：
①立即停用洋地黄、并停用排钾利尿剂。

②血钾浓度低--补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾。

③快速性心律失常--苯妥英钠或利多卡因。

传导阻滞及缓慢性心律失常--阿托品静注，必要时安置临时起搏器。

长期服用利尿剂（呋塞米）的心衰患者，护士应当最关注的不良反应是
A.低血钠
B.低血钾
C.低血压
D.脱水
E.发热
『正确答案』B
『答案解析』呋塞米是排钾利尿剂，要注意患者可能会发生低血钾。

患者男，55岁。

因心力衰竭收住入院。

采用地高辛治疗。

护士查房时，患者主诉食欲明显减退，视力模糊，护士测心率50次/分，心律不齐，上述症状最可能的原因是
A.心力衰竭加重
B.颅内压增高
C.心源性休克
D.低钾血症
E.洋地黄中毒
『正确答案』E
『答案解析』地高辛为洋地黄类药物，且患者出现胃肠道及神经系统症状，心率降低，心律不齐，故最可能发生了洋地黄中毒。

患者，男，62岁，高血压10年。

夜间睡眠中突然憋醒，大汗淋漓，被迫坐起。

喘息，咳粉红色泡沫痰。

双肺闻及广泛哮鸣音。

给予乙醇湿化吸氧。

采用乙醇湿化吸氧的目的是
A.湿化气道
B.净化气道
C.降低通气阻力
D.降低肺泡表面张力
E.降低肺泡内泡沫的表面张力
『正确答案』E
『答案解析』该患者出现端坐卧位，咳粉红色泡沫样痰，判断其发生了急性左心衰竭，此时采取乙醇湿化吸氧是为了降低肺泡内泡沫的表面张力。

慢性左心功能不全患者最主要的临床表现是
A.咳嗽
B.心悸
C.下肢水肿
D.肝脏肿大
E.呼吸困难
『正确答案』E
『答案解析』慢性左心功能不全患者会导致肺部淤血，出现心源性呼吸困难。