内科护理学-心力衰竭

心力衰竭

1.定义：

各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，心排出量不能满足机体代谢的需要，出现器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合征，又称充血性心力衰竭。

发病速度：急性心力衰竭、慢性心力衰竭

发病部位：左心衰、右心衰、全心衰

有无舒缩功能障碍：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。

2.心功能分级

Ⅰ

级

日常活动不受限制

Ⅱ

级

体力活动轻度受限，日常活动可引起乏力、气急、心悸

Ⅲ

级

心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

一、急性心力衰竭

定义：指由于急性心脏病变引起心排血量急剧、显著的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。

临床常见：急性左心衰竭，以急性肺水肿或心源性休克为主要表现，属临床急危重

症。

（一）病因与发病机制

急性广泛前壁心肌梗死、高血压性心脏病、感染性心内膜炎、输液过快过多

心脏收缩力突然严重减弱

①心排血量骤然减少

②心室淤血

（二）临床表现

最常见为急性左心衰竭。

特征性表现为：

①突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～50次/分

②端坐位，频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰

③极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，被迫采取端坐位，两腿下垂。

查体听诊：①两肺满布湿啰音和哮鸣音

②心率增快，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

（三）辅助检查

漂浮导管床边血流动力学监测根据动脉血压及肺小动脉楔压（PCWP）的变化判断病情，调整用药。

（四）治疗原则

1.体位取坐位，双腿下垂，减少静脉回心血量。

2.吸氧高流量（6～8L/min）给氧，加入30-50%酒精湿化。

3.镇静吗啡

4.减轻心脏负荷

①快速利尿剂--静脉注射呋塞米

②血管扩张剂--硝普钠或硝酸甘油

5.强心剂毛花苷C （西地兰）

6.平喘氨茶碱稀释后缓慢静脉推注

（五）护理措施

1.体位

坐位、双腿下垂，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷。

2.给氧

高流量，6～8L/min，同时加入30%～50%酒精将氧气湿化，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂、消失，增加气体交换面积。若病人不能耐受，可降低酒精浓度或间断使用。

3.迅速建立静脉通路，遵医嘱及时、正确使用药物

（1）吗啡：

吗啡3～5mg静脉推注3分钟内推完，必要时可重复。

①镇静

②舒张小血管，减轻心脏的负荷。

禁用：肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病。老年病人应减量或改为肌注。

（2）快速利尿剂：

呋塞米20～40mg静注，可快速利尿及缓解肺水肿。

（3）血管扩张剂：

①硝普钠：为动、静脉扩张剂，含有氰化物，连续使用不得超过24小时，避光，宜现用现配，不得与其他药物配伍及应用同一静脉通路。

②硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。

③酚妥拉明

（4）洋地黄制剂：最适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者。急性心肌梗死病人24小时内不宜应用。

（5）氨茶碱：对解除支气管痉挛特别有效，并有一定的正性肌力及扩张血管、利尿的作用。

4.用药注意事项

①吗啡：注意病人有无呼吸抑制、心动过缓。

②利尿剂：严格记录尿量。

③血管扩张剂：监测血压变化，防止低血压的发生。

④硝普钠：现用现配，避光滴注，可用输液泵控制滴速。

⑤洋地黄制剂：稀释，缓慢静推，同时监测心率变化。

5.保持呼吸道通畅

6.病情监测

二、慢性心力衰竭

是大多数心血管疾病最终归宿，也是病人最主要的死亡原因。随着世界人口的老龄化及引起心衰的基础心脏病呈明显上升态势，其发生率、死亡率也在逐年上升。

（一）病因和诱因

1.基本病因

（1）心肌损害：如冠心病、心肌炎和心肌病

（2）心脏负荷过重（前容后压）

1）压力负荷（后负荷）过重：

见于高血压、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等，以及左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。

总结：两高两狭

2）容量负荷（前负荷）过重：

见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全。

房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。

以及伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。

总结：不闭不全又缺损

2.诱因

（1）感染：是最重要的诱因。呼吸道感染最常见。

（2）心律失常：心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素。

（3）血容量增加：摄入钠盐过多；静脉输液过快、过多等。

（4）情绪激动或过度劳累：如妊娠末期及分娩过程以及暴怒、重体力劳动等。

（5）药物使用不当：如不恰当停用降压药及洋地黄等。

（6）并发其他疾病或原有心脏病病情加重：如并发甲状腺功能亢进、贫血、风湿病或冠心病发生心肌梗死。

（二）临床表现---左肺右体

1.左心衰竭--肺循环淤血和心排血量降低为主要表现

（1）症状：

1）呼吸困难—最主要的表现

劳力性呼吸困难--最早出现

夜间阵发性呼吸困难--最典型

端坐呼吸—最晚

急性肺水肿--最严重、最紧急

2）咳嗽、咳痰和咯血

3）疲倦、乏力、头晕、心慌

4）尿少及肾功能损害症状：

严重左心衰竭时血液进行再分配，首先是肾血流量明显减少，病人出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。

（2）体征

1）肺部湿啰音：

由于肺毛细血管内压增高，液体可渗到肺泡出现湿啰音，

特点为啰音位于病人身体的低垂部位。

2）心脏体征：

除原发心脏病固有体征外，慢性左心衰竭的病人一般会有心脏扩大、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及舒张期奔马律。

2.右心衰竭

（1）症状

①消化道症状：

腹胀、食欲减退、恶心、呕吐是右心衰竭最常见的表现，系因胃肠道及肝脏淤血所致。

②劳力性呼吸困难：

右心衰竭有明显的体循环淤血时可出现呼吸困难。

（2）体征：

①颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性--最具特征性。

②肝大和肝压痛

③水肿：对称性、下垂性、凹陷性水肿。

④心脏体征：

除原有心脏病的固有体征外，右心衰竭可因右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

3.全心衰竭