临床科室医院感染管理质量考核标准
临床科室医院感染管理考核方案
临床科室医院感染管理考核方案一、考核目的本考核方案旨在通过科学、全面、可行的评估手段，对三甲医院临床科室在医院感染管理工作中的表现进行评价。
其目的在于提高医院感染管理的质量和效率，确保医疗安全，激励员工积极履行职责，提升医院整体服务水平和医疗质量。
二、考核对象本考核方案适用于医院各临床科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等。
所有参与医院感染管理工作的医护人员均为考核对象。
三、考核内容（详见最下方表格）以下是考核内容的列表，包括但不限于：医院感染病例的监测与报告：考核临床科室对医院感染病例的及时发现、准确诊断和及时报告的能力。
手卫生和消毒灭菌工作：评估临床科室医护人员手卫生的执行情况，以及医疗器械、物品和环境的消毒灭菌工作是否规范。
抗菌药物合理使用：考核临床科室在抗菌药物使用方面的合理性、规范性和科学性，避免滥用和不当使用。
医院感染预防与控制措施：评估临床科室在手术操作、侵入性诊疗、特殊感染患者管理等方面的感染预防与控制措施的执行情况。
医院感染相关培训与教育：考核临床科室对医护人员进行医院感染管理相关知识和技能的培训与教育情况。
医院感染管理制度与流程：评估临床科室对医院感染管理制度和流程的遵守情况，包括隔离防护、医疗废物处理等方面。
医院感染暴发事件的应对能力：考核临床科室在医院感染暴发事件发生时的应对能力，包括迅速报告、及时采取控制措施等。
四、考核方法自我评价：临床科室根据考核内容进行自我评价，并总结经验和教训，提出改进措施。
上级评价：医院感染管理部门对临床科室的工作表现进行评价，提出指导意见和建议。
同行评价：鼓励临床科室之间进行互评，以促进经验交流和相互学习。
专项检查：医院感染管理部门定期组织专项检查，对临床科室的医院感染管理工作进行实地查看和评估。
量化评分：根据考核内容制定量化评分标准，对临床科室的工作表现进行客观评分。
五、考核周期本考核方案以年度为周期进行实施，每季度进行一次阶段性评估，以便及时发现问题并进行改进。
医院感染管理质量考核评价标准
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
临床科室医院感染质量考核细则
临床科室医院感染质量考核细则临床科室医院感染是指在医院内发生的新产生或已有的感染，包括患者、访客和医务人员。
医院感染的发生不仅增加了患者的医疗风险和负担，还给医院运营和医务人员的职业健康带来了威胁。
为了提高医院感染控制的质量，减少患者的感染风险，临床科室医院感染质量考核细则应运而生。
一、临床科室医院感染质量责任制。
1.临床科室负责人应对本科室的医院感染防控工作负责，并做好相应的规划和组织。
2.各临床科室医院感染防控责任人应制定具体的工作计划，并组织落实。
3.临床科室内的医务人员应按照相关要求配戴好个人防护装备，并对患者进行感染风险评估。
二、医院感染的监测与报告。
1.各临床科室应建立医院感染监测制度，按时进行监测工作，并根据监测结果进行分析和报告。
2.医院感染监测应包含感染发生率、病原菌种类和耐药情况等方面的内容。
3.各临床科室应确保医务人员能够及时准确地报告医院感染的发生情况。
三、临床科室医院感染防控措施。
1.临床科室应制定切实可行的医院感染防控方案，并进行相关培训和宣传。
2.临床科室内的危重患者应设置隔离病房，并进行必要的隔离措施。
3.医务人员应按照规定的操作程序进行手卫生和穿脱衣的操作。
4.临床科室内的设施设备应定期检查和维护，确保其功能正常。
5.各临床科室应加强对患者和访客的健康宣教，提高其自我保护意识。
四、临床科室医院感染的追踪和处理。
1.对于出现医院感染的患者，应及时进行追踪调查，并采取必要的处理措施。
2.对发现的感染源或传播途径进行消除和控制。
3.对医务人员的感染事件进行追踪，并采取相应的处理措施。
五、临床科室医院感染的质量评价和考核。
1.医院感染的防控工作应纳入临床科室的质量评价体系中。
2.临床科室应根据医院感染的发生率、防控措施的执行情况和效果等方面进行考核。
3.对医院感染的发生情况和防控工作进行定期评审，并及时进行改进。
六、临床科室医院感染质量考核的结果应向医务人员和患者公示。
院感考核标准(省标准)
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
医院感染管理考核标准
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
院感质量管理考核标准
院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准100分
第二部分医技科室医院感染管理考核标准100分
第三部分检验科医院感染管理考核标准100分
第四部分血液透析室医院感染管理考核标准100分
第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准100分
第六部分门诊科室医院感染管理考核标准100分口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室
第七部分供应室医院感染管理考核标准100分
第八部分内镜室医院感染管理考核标准100分
第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准100分
第十部分重症医学科医院感染管理考核标准100分
第十一部分病理科医院感染管理考核标准100分
第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准100分。
临床科室医院感染质量考核细则
临床科室医院感染质量考核细则一、背景与目的医院感染是指在接受医疗服务的患者在住院期间发生的新感染事件。
医院感染严重威胁患者的生命安全和健康，并增加患者的住院时间和费用。
因此，加强医院感染的预防与控制至关重要。
本文旨在制定临床科室医院感染质量考核细则，以确保患者获得安全的医疗服务。
二、考核指标1.医院感染率：按照标准感染率计算，以科室内感染人数与科室总就诊人数之比计算。
2.医院感染发生率：按照科室内发生的医院感染数量除以科室总出院人数计算。
3.医院感染处理率：按照医院感染发现后进行有效处理的数量与发生医院感染的数量之比计算。
4.医院感染控制措施执行率：按照医院感染控制措施的执行情况进行评估，包括手卫生、环境清洁、消毒灭菌等。
5.医院感染相关教育知识掌握率：评估科室医务人员对医院感染相关知识是否了解和掌握。
三、考核周期与频率1.考核周期：每季度进行一次考核。
2.考核频率：每个月进行一次考核。
四、考核方法1.数据收集：每个月科室负责人需按要求收集本科室医院感染相关数据，并及时上报。
2.数据分析：由院感科对收集到的数据进行分析与评估。
3.结果公示：每季度公示上一季度的考核结果，并向各科室通报。
4.问题整改：对于存在问题的科室，要求其制定整改计划，并在规定的时间内完成整改。
五、考核结果与奖惩措施1.考核结果：根据季度考核的结果进行评估，分为优、良、中、差四个等级。
2.奖惩措施：对于考核结果达标的科室，给予奖励，如表扬、物质奖励等；对于考核结果不达标的科室，给予处罚，如通报批评、降级等。
六、提高质量的措施1.加强培训：提高科室医务人员的医院感染防控知识和技能。
2.强化管理：科室负责人应加强对医院感染防控工作的管理，定期进行检查和评估。
3.完善设施：改善科室的设施条件，提供有利于医院感染防控的环境。
4.加强宣传：通过各种渠道向患者和家属宣传医院感染防控知识，提高其自我保护意识。
七、考核结果使用与反馈1.考核结果使用：考核结果将作为科室绩效考核的参考指标，影响相关人员的晋升和奖惩等。
临床科室医院感染管理考核标准(2024)
人管理 9.2 手 生。
1
（9项） 术病人 9.2.4 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
1
管理
9.2.5 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
1
9.2.6 外科医生要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培 养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
1
5.1.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗 器械、器具和物品应进行灭菌。
1
5.1 诊
疗用品 5.1.2 接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
1
感控要 5.1.3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌。
1
求 5.1.4 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。
8.2.4 置管时间大于3d者，可持续夹闭，定时开放尿管。长期留置导尿管定期更换尿 管，普通导尿管7d〜10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。更换导尿管时应将集尿
1 1
袋同时更换。
8.2.5 采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其 他目的采集尿标 本时应从集尿袋开口采集。
3.标准预 防措施
3.3 在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口 罩等医用防护用品，并保证光线充足。
1
（7项） 3.4 使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染
的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐 1
标准分 得分
4.1 应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒
临床科室医院感染控制质量考核评价标准
8、长期鼻饲者应每周更换胃管，晚间拔管，次晨从另一侧鼻孔插入。鼻饲使用的注射器、治疗碗等用物每日消毒。每次鼻饲毕，注入少量温水冲净胃管。
一项不合格扣1分
十二、职业卫生防护
1、正确使用防护用品如口罩、手套。
2、掌握标准预防知识。
9、无菌吸痰一次一管。
每项不合格扣1分。
九、医院隔离
1、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。
2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单间隔离。隔离标识清。每间病室不应超过4人，病床间距不少于1.1m。
3、医务人员发生感染，根据疾病限制工作范围和时间。
1、不能正确回答隔离标识，每人扣1分。
事实也正是如此就在山重水复疑无路的时候香港一家企业倒闭给了我东山再起的机会使我能够与掌握世界最新技术的英国科技人员合作开发技术先进的彩色电视机从此一举走出困境
临床科室医院感染控制质量考核评价标准
（标准分：100分）
一、组织机构
1、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医担任，监控护士由处置护士担任。
6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用。各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用。
7、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，戊二醛每周更换一次，含氯消毒液每天更换。
8、无菌盘现用现铺，有效期4小时。
9、灭菌后的无菌储槽开启后24h内使用，无菌器械干罐应开启后4h内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。
5、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护、其它一项不合格扣1分。
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
一项执行缺陷扣1分
泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
5、所有需要清洗灭菌的物品应符合要求，密闭运送供应室清洗消 4 查 看 现 场 及 资 科室违反规定自行处理不
毒灭菌，科室不得自行清洗打包。氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、
料
得分，执行缺陷一次扣1分
氧气面罩、压脉带、吸引瓶等清洗、消毒符合要求。
。
6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换 4 查看现场
3 查看现场
一项执行缺陷酌情扣0.5-1 分 执行缺陷酌情扣0.5-1分
检查情况
3、扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜 一用 ，用 后浸 泡于 4 查看现场
缺一样扣0.5分
250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人
抹布、拖布与其它病人的分开。
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场
3 查 看 现 场 及 资 一项执行缺陷扣1分 料
四、感染控制及监测
20
1、配合院感科定期对空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液 5 查看资料
缺一样扣1分
进行监测，要求达标并保存记录。
2、出现院感病例主管医师24h上报，院感漏报率低于20%，无菌手 5 查看资料
漏报一次扣2分，一项不符
术切口感染率≤1.5%，.
得插针头与外界相同。
6、碘伏（包括安尔碘）、酒精、皮肤消毒剂密闭保存，用后加盖 4 查看现场
注明开启时间，超过效期不得使用。
三、消毒隔离
30
未建立不得分，不合要求 一项扣1分 未制定不得分，不合要求 一项扣1分
无制度不得分，不完善酌 情扣分 不合要求一项扣1分
临床科室医院感染管理质量考核标准
11、每日评估各管路，争取及时撤出。
一项不符合要求扣1分
12、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
一人次未执行标准扣1分
医疗
废物
管理
1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废物置于专用黄色垃圾袋中；规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒内。
15
发现一次分类不清扣4分
2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标签。
8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一次，有启用时间；遇污染随时更换。
一项不符合要求扣1分
9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，治疗巾每日更换并注明启用日期。
一项不符合要求扣1分
10、药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。打开的溶媒使用时间不超24小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24小时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。
一项不符合要求扣1分
5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
一项不符合要求扣1分
6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
一项不符合扣1分
7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分
8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，保持清洁。
一项不合格扣2分
物品
器械
消毒
管理
1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。
20
发现一件过期物品扣3分
2消毒剂的浓度、配制方法正确。
不符合要求扣1分
医院感染考核标准
医院感染管理质量考核细则科室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清晰、操作流程规范。
3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或者眼罩、面罩，检查治疗病人先后要洗手或者手消毒。
4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。
5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。
诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。
如有特殊污染即将消毒。
6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0. 1% “84”消毒液擦拭2 次，下班前0. 1%“84”液拖地一次。
8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。
9.发现法定传染病人应即将采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。
10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。
11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。
12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。
13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。
14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。
15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20% 。
16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格分值10557676688555665扣分办法差一项扣2 分差一项扣1 分差一项扣1 分一项做不到扣1 分一项做不到扣5 分发现一次不规范扣1 分一项(次)做不到扣 1分差一项扣1 分差一项扣1 分一项不合格扣一分不合格、差一项扣1 分差一项扣0.5 分不合格、差一项扣1 分差一项扣0.5 分一项达不到扣2 分一人次不合格扣0.5 分检查人科室年月日扣分临床科室医院感染管理质量考核细则科室：年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
临床科室医院感染考核标准
号
1 组织管理及 1、科室感控小组成员知晓并履行相
院感、传染 关职责。
病培训。
临床科室医院感染及传染病管理绩效考核标准（100 分）
考核内容及标准
2、对新上岗人员进行相关知识培训
达 100%，科室内有接受相关知识及法
规的培训，并有记录，参加院级培训
率＞75%。
3、主任、护士长按时参加感染管理
职业暴露后处理符合要求。 4、 一次性医疗用品符合要求。 5、 无菌物品光亮无污无锈，包布清
洁平整无破损。
12 现场查看 到一床一巾扣 1 分。 无菌物品管理有缺陷扣 2 分/次/项。防护用品不齐全、使用不规 范或其它缺陷扣 1 分/件或次。职业暴露后处置不规范扣 1 分/次/ 项。一次性医疗用品未一次性使扣 2 分/次。扣完为止。
抽查病历 每月未按时监测扣 1 分/次。紫外线、消毒器械、消毒剂等监测
5份
有缺陷扣 2 分/次/项。
出现感染暴发趋势未及时报告不得分（一票否决）。 查阅资料
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
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11、有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面。
11、不符合要求各扣2分。
12、使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物。
12、一项不符合要求扣1分。
环境、物品管理
13、手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后。
25
13、一项不符合要求扣1分。
17、一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。
18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台更换一套。
18、不符合要求扣2分。
19、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。
19、发现一件过期物品扣3分。
20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）
20、一件存放不符合要求扣1分。
15
3、未经科室负责人同意随意进入一人扣2分。
4、按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道。
4、发现未按规定路线出入一人次扣2分。
5、进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。帽子将头发完全覆盖。出手术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。
5、一项不符合要求扣2分。
手
术
器
械
管
理
6、手术器械一用一灭菌。禁用化学灭菌剂。
29、一项不符合要求扣1分
30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
30、一人次未执行标准扣1分
导尿管相关泌尿系感染的防控
31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。
5
31、一处污染扣2分
32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合要求扣1分
33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。
20、发现一次放置错误扣2分
21、与暂存处人员做好交接记录并签字。
21、未及时签字扣1分
合计
100
得分
手术室医院感染管理质量考核标准
时间：年月日检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
资料
管理
1、健全院感文档
10
1、一项不健全扣1分
2、有院感培训记录。
2、无培训记录扣2分
人
员
管
理
3、严格限制进入手术间人数，不得超过3人。
21、接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒。
21、一次未终末消毒扣1分。
22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。
22、不符合要求扣1分。
医疗
废物
管理
23、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。
5
23、发现一次分类不清扣2分。
26、一项不符合要求扣1分
27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置。
27、一项不符合要求扣1分
28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。
28、一项不符合要求扣1分
29、抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。
30
6、一项不符合要求扣1分。
7、使用后无菌包六项指示胶带粘贴于手术护理记录单上。
7、未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2分。
8、湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染。
8、未视为污染继续使用者扣2分。
9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。
9、发现一件过期物品扣3分。
10、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。
扣分
组织
管理
1、健全医院感染管理文档。
10
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组成员职责明确。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月组织院感知识培训，有培训记录及考核。
3、无培训、考核记录扣2分
手
卫
生
4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）。
10
4、一项不合格扣1分
5、考核七步洗手法。
30
20、一项不符合要求扣1分
21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。
21、一项不符合要求扣1分
22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。
22、缺一项扣1分
23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。
23、一项不符合要求扣1分
13、紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录。
13、一项不合格扣1分
14、地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒。
14、一项不合格扣1分
15、地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭。
15、一项不合格扣1分
16、地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒。
5、一人次洗手不正确扣1分
职业
防护
6、掌握职业暴露处理流程及防护知识，做好个人防护。
5
6、一人次考核不合格扣1分
一项不符合扣1分
7、发生职业暴露时及时报告、处理。
7、未及时报告，处理各扣1分
消
毒
隔
离
8、微量采血应一人一针一管一片。
35
8、一人次不符合要求扣1分
9、静脉采血必须一人一针一管一带一巾。
9、一人次不符合要求扣1分
13、一项不符合要求扣1分
14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
14、一项不符合要求扣1分
15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。
15、一项不符合要求扣1分
16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水。
16、一项不符合要求扣1分
17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。
10、无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等。
10、发现一件过期物品扣3分
11、使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用。
11、一项不合格扣2分
环
境
管
理
12、操作区每日紫外线照射消毒，有记录。
30
12、一项不合格扣1分
环境
管理
37、病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。
5
37、未按时通风扣2分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。
38、一项不符合要求扣1分
39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。
17、一项不符合要求扣1分
18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。
18、一项不符合要求扣1分
19、空气消毒或紫外线灯每日消毒有记录；每周擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。
19、一项不符合要求扣1分
消毒
隔离
与灭
菌
20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。
医院感染管理质量考核标准
科室：检查时间：检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确
5
1、一人职责不明确扣1分
2、科室院感管理手册和记录本内容填写及时准确。
2、记录不及时或漏项扣2分
3、建立科室院感文档
1医院相关部门发布与院感有关的文件
2根据文件要求制定的预防、控制等有关制度。
14、每日对消毒剂浓度监测并记录。
14、未按时监测扣2分，未记录扣1分。
15、持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套。
15、未按规定执行扣2分。
16、清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录。
16、一项不符合要求扣2分。
17、麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣2分
人员、
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合要求扣2分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合要求扣2分。
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
33、一项不答要求扣1分
34、尿路感染时，应及时更换导尿管。
34、未及时更换扣1分
医疗
废物
管理
35、医疗废物分类放置。感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。
5
35、发现一次分类不清扣2分
36、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。
36、一项不符合要求扣1分
13、一项不符合要求扣2分。
14、接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。
14、一项不符合要求扣2分。
15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。
15、一项不符合要求扣2分。
16、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。
16、不符合要求扣1分。
17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。
60
10、一次未执行消毒扣2分。
11、每日紫外线消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录。