医用耗材申请表
市妇幼保健院新增医用耗材购置申请表
年 月 日
物价科科长签字：
年 月 日
医学装备科科长签字：
年 月 日
医学装备科主管院长签字：
年 月 日
院长签字：
年 月 日
备注：科室申请新的医用耗材时，请先咨询物价科是否能正常收费，如若不能收费耗材成本由科室承担。
市妇幼保健院新增医用耗材购置申请表
申请科室： 申请人： 申请时间：
是否为河南省医疗机构医用耗材集中招标目录内候选产品？请在“□”内大“√”
耗材名称
数量
规格型号
产地Байду номын сангаас
所属收费项目名称
收费编码
网上采购情况：国家集采□河南省□市□④否□
耗材用途及适用范围：
同类耗材使用情况及新耗材的技术优势：
科室负责人审核意见：
新型医用耗材申请表
新型医用耗材申请表尊敬的医疗设备领导：我是XX医院的一名医生，范建宇。
经过深思熟虑，我决定向贵单位提交一份新型医用耗材申请表，希望能够为我院的患者提供更好的医疗服务。
我院作为一家三甲医院，每天接待大量的患者。
面对日益增长的患者需求，我们必须不断提高服务质量和效率。
然而，当前我们的医用耗材种类繁多，品质参差不齐，这给我们的日常工作带来了很多困扰。
首先，我们急需更新的医用耗材是子宫内节育器。
据了解，新型的子宫内节育器在使用过程中更加安全可靠，具有更好的生化相容性，减少了因异物刺激引发的并发症发生率，具有更短的术后恢复期，减少了患者的痛苦。
目前，我院仍使用老式的子宫内节育器，其设计不够贴合人体结构，容易引发疼痛、流血和感染。
因此，我请求贵单位尽快提供新型子宫内节育器，以改善我们妇科科室的日常工作。
其次，我院眼科科室需要更先进的眼科手术器械。
随着近视患者的增加，白内障手术需求量大增。
然而，目前我们所使用的手术器械已经过时，无法满足目前手术操作的需求，甚至可能给患者带来一定的安全隐患。
新一代的眼科手术器械操作更加简单、精确，可大大提高手术成功率，并减少手术时间，降低患者感染率。
因此，我恳请贵单位提供先进的眼科手术器械，以提高我院眼科科室的手术质量和效率。
最后，我院急诊科需要更新一批高级急救设备。
急救设备是救治临床的重要工具，对患者生命安全至关重要。
然而，由于长期使用和维修困难，我院急诊科的急救设备大部分已经老化，性能逐渐下降，无法满足现代急救的需求。
而更新急救设备，能够提供更加精确、安全、高效的急救服务，对于急症患者的救治至关重要。
因此，我请求贵单位尽快提供新的急救设备，以提高我院急诊科的急救技术。
为此，我希望贵单位能够认真考虑我院的申请，并尽快提供我们所需的新型医用耗材。
这将大大提升我院的医疗服务水平，为广大患者提供更好的医疗体验。
同时，我也愿意配合贵单位的要求，提供相关的材料和信息，以便于贵单位更好地把握我们的需求和实际情况。
医用耗材申请购置论证表
院长审批
签名：年月日
医用耗材申请购置论证表
申请科室：20年月日
医用材料名称
采购方式
规格型号
预计单价
申购数量
新购或更换原用同类材料原因：开展新的治疗技术
性能要求：
血液净化用管路（型号：Dialysate System multiFiltrate）是配套血液净化装置使用，在不同的模式下，用来输注透析液，以达到血液净化治疗的目的。
相关参数：最大正压：80kpa
最大负压：-100kpa
最低流量：50ml/min
最大流量：600ml/min
甭管直径：6.4m
预期临床效果：
能达到治疗需求
病人承受能力：能承受
使用人员掌握该医用材料情况：一般掌握
科室讨论意见：
签名：年月日
科主任意见：
签名：年月日
设备管理科意见
签ห้องสมุดไป่ตู้：年月日
设备分管院长意见
新增医用耗材申请表(普通)
一次性采购数量
*常年采购预计年用量
申购材料 成本及效 1.材料期 限：□ 一 *2.预计每 月人次 3.从何项 目中收回 *4.该材料 每次使用
申请科室主 任签名：
年
月
日
医保部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目医保编码：
医保支付比 例：
签名：
医保限价： 年月 日
财务、物价部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目物价编码：
耗材是否可单独收费： □是 □否
签名：
医务科意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
签名：
医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：
是否同意 □是 □否 否定理由：
议定品牌
生产企业
议定价格
签名：
院长审批：
年月 日 年月 日 年月 日
注：1.本 表由相关
2.审 批件复印
签名：
年月 日
新增医用耗材（普通用品名规格/厂家 推荐品牌 生产企业 1. 2. 3. *估计单价
申请理由： 包括诊疗 项目名称
需用日期 中标编码
采购方式： □一次性采购
耗材类型： □低值耗材 □其他
单价
□是/□否 淘汰
中标价格 生产许可证号 注册证文号 代理商名称
联系人/电话
医院新增医用耗材申请表
医院新增医用耗材申请表
一、申请人基本信息：
1.姓名：
2.职务：
3.科室：
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：
2.型号规格：
3.用途：
4.数量：
5.申请理由：
6.预期效益：
三、审批流程：
1.科室负责人审批意见：
2.采购科负责人审批意见：
3.医务部负责人审批意见：
4.医院行政部门负责人审批意见：
5.最终审批人：
四、附件：
(可根据需要添加附件)
注意事项：
1.请在每个表项后填写申请人所需的信息。
2.申请耗材时，需提供详细的型号规格以及用途说明，以便审批部门全面了解需求。
3.对于数量，申请人需准确估算并列明。
4.申请理由应详细说明为什么需要新增该耗材以及预期的效益。
5.表格填写完成后，需经科室负责人签字确认，并按照审批流程逐级审批。
6.如有需要，可附加其他相关材料作为附件。
申请人：___________________。
医疗用品耗材申请表
医疗用品耗材申请表
货物信息
申请人信息
- 姓名：
- 部门：
- 联系方式：
申请原因
请详细说明申请医疗用品耗材的原因及其在工作中的使用价值。
申请审批流程
- 申请人：提交医疗用品耗材申请表；
- 相关部门负责人：审批申请；
- 采购部门：确认申请，并进行采购；
- 仓库管理人员：收货并入库。
注意事项
请仔细填写申请表，确保提供准确的信息并填上必要的内容。
申请表需在申请前至少提前一周提交给相关部门负责人，以确保物资被及时采购和配送到位。
申请统计
以上是一份医疗用品耗材申请表的示例，您可以根据具体的需求进行修改和补充。
申请表的目的是提供一种有序的方式来管理医疗用品的申请和采购流程，确保医疗用品的及时供应和合理使用。
您可以根据实际情况，修改申请表中的字段和流程，并根据需要增加其他必要的信息。
祝您工作顺利！。
医用耗材一次性使用申请表
医用耗材一次性使用申请表*申请科室：*南部□ /北部□*申请日期：填报要求：1、医用耗材一次性使用申请必须符合以下条件：1）医用耗材一次性使用必须符合特殊情况（例如：病人特殊或紧急情况、上级部门紧急专项部署需要、突发事件或其它不可抗力原因需要临时采购新的医用耗材等）。
2）该医用耗材在我院现有采购目录中无同类产品（功能、性能相同）。
3）该医用耗材必须已有医保编码。
4）原则上同一个耗材一年内一次性使用不得超过5次。
2、此表内所有打“*”的内容必须填写。
3、申请科室负责收集申请产品的相关资料，作为申请表的附件一起递交给医务处。
1)该产品在国际、国内及上海医疗单位使用的情况说明和介绍，该产品技术应用需要配套的设备名称和人员技术准入资质要求等情况说明。
2)若该产品及技术在我院开展使用属于全国或上海地区首次的，则需提交该产品详细的技术资料、国外临床使用报告。
如可获得，应提供国内外相关法律法规、技术标准、技术规范、行业指南和专家共识作为准入依据，其中涉及本产品部分需提供中文译本。
3)该产品的医疗器械注册证、生产单位的生产许可证、供应商的医疗器械经营许可证和营业执照。
4)该产品彩色技术说明书及相关材料。
5)该产品零售价定价依据文件，医保编码授予文件。
6)若该产品是消毒产品请提供卫生安全评价报告和使用中的感控技术及医疗防护要点说明。
4、各级行政部门审核时有疑问可直接与科室申请人联系，若审核不同意，请直接通知申请科室，若审核通过则处长签名后负责转交给下一个行政部门。
5、申请材料需提前2个工作日递交至相关行政部门，紧急情况需电话联系各行政部门，书面材料1个工作日内补齐。
医院医用耗材管理委员会2019年版。
高值耗材使用申请表
科室：
申请时间：
患者姓名
性别
年龄
住院号
住院诊断
手术名称
耗材清单
序号
品名
规格型号
产地
数量
单价
总价
备注
合计
知情同意书：患者或患者监护人: 因疾病治疗的需要，拟使用一次性高值医用耗材，名称为： 系□进口 □国产 □医保可报销部分费用 □自费。 医师已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分说明了使用该一次性高值医用耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性高值医用耗材。
贵重药品（一次性高值医用耗材），名称为：
系
□进口 □国产 □新农合可报销部分费用 □医保可报销部分费用 □自费。 医师已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品（一次性高值医用耗材）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品（一次性高值医用耗材）。
申请人：Βιβλιοθήκη 审批意见科主任：主管医生：
患者或患者监护人：
主管领导：
年 月 日
患者签字：
住院医生申请使用的理由：
签 字：
科室主任签字：
医院意见：
注：此表一式二份，住院病历、医务科留存备查。
一次性使用医用高值耗材使用审批表及使用知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄： 岁 月 住院号：
目前诊断：
患者症状及使用理由：
预计使用药品剂量(高值耗材数量）
和时间：
知情同意书：
患者或患者监护人: 因疾病治疗的需要，拟使用
新增医用耗材采购申请表(新)
东莞市横沥医院
Hengli hospital dongguan
新增医用耗材采购申请表（2018年版）申请科室手术室是否涉及新技术：√□是□否
申请日期
2019年1月1
日
申请类型：√□常规引进□确保病源耗材名称规格型号厂家
肘关节约束带
新技术名称改良式肘关节约束带在
股骨PFNA内固定术中
体位摆放的应用
使用类型：□一次性使用√□反复使
用
申请科室填报资料
申请购买医
用耗材情况
□新进耗
材
□全新品牌
□在用品牌，新进品种
□停用复用品牌，收费编码：
□新增型
号
同品牌在用规格型号：
收费编码：
□替用□产品升级□在用产品停产，产品名称：
在用产品编码：
耗用情况□一次性使用耗材，预计年耗量：
√□反复使用，本次申请数量： 5 预计更换年限：
2
试用情况□有√□无
同类淘汰耗材□有名称：收费编码：
□无
备注：1、此表适用于增加或替换现在材料的申请。
2、申请理由应包括：未申请该耗材前如何开展工作？能解决临床什么问题？现有耗材为何不能满足？性价比如何？（此处禁止厂家卖广告，简单扼要）
3、因职能部门需了解相关情况，请各科室填写完表格后先提交相关职能部门进行审核后，才能递交设备科进行耗材会议讨论。
4、请注意双面打印。
医院新医用耗材试用申请表
医院新医用耗材试用申请表申请单位：[医院名称]
申请时间：[日期]
一、申请单位基本信息：
1.医院名称：[医院名称]
2.地址：[医院地址]
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：[耗材名称]
2.型号规格：[耗材型号规格]
3.生产厂家：[耗材生产厂家]
三、耗材用途及试用计划：
1.请简要说明该耗材的用途和作用。
2.试用计划（包括试用时间、试用部门、试用数量等）。
四、申请理由：
请描述为什么需要申请该耗材进行试用
1.过去使用的类似耗材的问题和不足之处。
2.如何评估该新耗材在病患治疗过程中的有效性和可行性。
3.试用新耗材后的预期好处和改进。
五、试用结果评估：
请描述如何评估试用结果，包括但不限于以下内容：
1.对比试用前后的病患治疗效果。
2.试用过程中的使用体验和意见反馈。
3.经济效益评估，如耗材的使用寿命和成本效益等。
1.申请单位同意对试用期间所涉及的技术、商业秘密等信息予以保密并承担相关法律责任。
2.申请单位免除生产厂家因试用而产生的潜在风险责任。
七、其他：
请在此部分补充任何与该申请相关的额外信息。
医用耗材购置申请表
申请科室：年月日
医用材料名称
骼瑞（天然煅烧骨修复材料）
采购方式
规格型号
预计单价
申购数量
新购或更换原用同类材料原因：
开展新的治疗项目，为患者提供更好的治疗服务
性能要求：
预期临床效果：
能达到预期效果
使用人员掌握该医用材料情况：已掌握
病人承受能力：
能承受
是否专科专用耗材：
是
是否有收费项目：
有
医院是否有同类产品：
无
是否属集中阳光采购产品：
是
科室讨论意见：
签名：年月日
科主任意见：
签名：年月日
设备管理科意见
签名：年月日
设备分管院长意见
签名：年月日
院长审批
签名：年月日
医用耗材购置申请表
医用耗材购置申请表
（临采□/新增□）
申请科室：申请日期：年月日
耗材名称
生产企业
批准
（注册证号）
拟购规格及流水号
经销商名称
经销商联系人
联系电话
拟购数量
市场价格
在用同类产品名称是否单一来源 Nhomakorabea论证报告：（主要功能、与我院现有同类产品比较）
科主任（签名）：
设备科审批意见：
分管院长审批意见：
采购部处理意见：
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由：
申请科室申请人
科室人员讨
论意见
科室人员签
名
科主任签名讨论日期：
证件齐全（经营或生产许可证、营业执照、税务登记证和机构代码证、产品注册证）是：否
政府招标价有：无：
收费情况允许收费：不能收费：
卫生材料管
理科意见
院长意见
备注
填表说明：1、政府价：是否在政府招标目录内。
2、收费情况：是否允许收费（咨询财务科）。
专业资料整理。