革兰阳性球菌耐药现状及抗菌药物治疗

MRSA在中国(CHINET)
医院
华山医院 武汉同济 上海瑞金 广州附一 北京协和 北京医院 浙江附一 93.2 53.7 69 71.7 57.9 78.6 68.6
2005年
MRSA%
95.2 74.8 80.4 82.8 85.5 33 86.5 84.4 58.8 68.8 63 61.9 73.1 54
万古霉素耐药的肠球菌(在国外)
万古霉素耐药的肠球菌(北美SENTRY10年监测)
标本72%来源于血培养
美国:粪肠球菌 1997年 4.9%--2006年 5% 屎肠球菌 1997年50% --2006年70%
加拿大＜1%
拉丁美洲(SENTRY10年监测)
万古霉素耐药的肠球菌属
1997年 0%--2006年 10.3% 其中巴西46.7%,阿根廷18.2%
去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗 无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。
万古霉素不良反应
常见的不良反应 血栓性静脉炎 少见的不良反应 红人综合征，瘙痒，药物热、皮疹； 肾毒性：早期产品多见，主要损害肾小管， 引起少尿、血尿、氮质血症、少数患者间质 性肾炎5% 耳毒性：耳鸣、听力下降 嗜酸细胞增多
合应用) 如急性或慢性骨髓炎、化脓性关节炎、心 内膜炎、烧伤及皮肤软组织感染、下呼吸 道感染。 静脉制剂适用于较重病例或耐药革兰阳性 菌感染，但一般不作为严重感染的单药首 选用药
不良反应
口服夫西地酸较常见的不良反应（≥1%）以胃肠道 反应为主，可有：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，发 生率随剂量增加而增加，此外可有头痛、头晕、皮 疹等。 静脉滴注时常见的不良反应为局部疼痛、血栓性静 脉炎、静脉痉挛 实验室检查可发生肝功能异常、胆红素升高等。偶 见皮疹、白细胞减少、血小板减少。无肾功能损害 的报道。眼科局部用药，偶有轻至中度刺激症状
肠球菌对常用抗菌药物的耐药现状(CHINET2005年)
万古R%
粪 肠
庆大R%
氨苄R%
环丙R%
红霉素R%
屎肠 粪肠 屎肠 粪 肠
2株
0 1株
屎肠 粪肠 屎肠 粪肠 屎肠
61.1
89.6 85.3
华山 武汉 瑞金 广州 协和 北京 浙一
0
0 0
67.3
36.7 59.5
87.8 22.8
70.2 15.2 80.6 13.8
剂量及用法
静脉滴注，>50kg 者，每日3 次，每次500mg， <50kg者，每日3 次，每次7mg/kg，每次滴注时 间应为2～4h。 口服，成人每日1.5g，分3 次服用 混悬剂，儿童应用:0～1 岁，0.3ml/kg；1～5 岁，5ml；6～12 岁，10ml，均为每日服用3 次 在肾功能损害者及接受血液透析患者中，给药 剂量无需调整 在肝功能损害的患者中应尽量避免使用该药
疗杂志2008;8(1))
肺炎链球菌对大环内酯的耐药率儿童高于成 人,上海地区高于其他地区
耐氟喹诺酮类肺炎链球菌
欧洲报道较少见,﹤2%,土尔其四个研究中心 (ECCMID资料)报道8% 中国CHINET监测资料(2006年)显示肺炎链球菌对左 氧氟沙星的耐药率 PSSP 6.1%,PISP 27.3%,PRSP 2/5株
66
32.2 53.4
91.1
87.8 90.7
83.7
79.3
92.2
95.6
0
0 0
0
0 1株
40.2
57 51.5
55.6 27
81.6 11.6 70 13.6
91.3
86.7 60
48.2
42.1 48.3
96.2
62 60
79.3
78.3 86.7
95.7
93.6 100
0
0
57.7
70
88.9 77.4 82.3 82.9
92.1
14.2 7.8
0 利奈唑胺 替考拉宁 万古霉素
对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺高度敏感，磷霉素、氯霉素耐药率较低 对氨苄西林、庆大霉素耐药率分别为>88.9％和77.4％ 12株VRE（Van A型11株，Van B型1株）
链球菌的耐药现状
耐青霉素的肺炎链球菌 耐大环内酯类肺炎链球菌 耐氟喹诺酮类肺炎链球菌、B组溶血 性链球菌
药物：去甲万古霉素、万古霉素
万古霉素适应证
万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致 的严重感染： 特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林 耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、
肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；
也可用于青霉素类过敏者的严重革兰阳性菌感染。 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。
国内报道: 2006年CHINET,558株菌
成人:PSSP:92.1%, PISP:5.4%, PRSP:2.5% 儿童:PSSP:11.8%, PISP:68.8%,PRSP:19.7%
中国6所医院(社区获得下呼吸道感染):
PSSP:95/187 (50.8%); PISP:45/187(20.1%); PRSP47/187 (21.4%)
替考拉宁
替考拉宁抗菌谱与万古霉素相仿 对多数金葡菌的作用与万古霉素相仿或略优；对部分 溶血性葡萄球菌对本品耐药 对肠球菌属的作用与万古霉素相仿或略优 消除半衰期长，可每天1次，静脉或肌注给药 适应证: 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）所致感染如败 血症、骨髓炎、肺炎及皮肤软组织感染等 异物植入如人工关节、脑脊液分流管葡萄球菌属感 染的治疗 链球菌属及肠球菌属引起的严重感染：用于青霉素 过敏患者，肠球菌属或链球菌属严重感染的治疗 粒细胞缺乏症患者的革兰阳性菌感染
B组溶血性链球菌耐氟喹诺酮类
日本报道1997年6.7%-2005年27.7% 中国CHINET监测资料(2006年)显示23.4%(左氧)
对耐药葡萄球菌有效的抗菌药
糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 恶唑烷酮类：利奈唑胺(Linezolid) 甘氨酰环素类：替加环素(Tigecyclin) 头孢菌素类:头孢比普（ceftobiprole) 脂肽类:达托霉素(Daptomycin) 链阳性菌素类: 喹奴普丁/达福普汀 （Quinupristin/Dalfopristin） 其他:夫西地酸、磷霉素、利福平
糖肽类抗生素
抗菌谱窄、抗菌作用强 属杀菌剂 均有不同程度的肾毒性 主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的多 重耐药菌所致的重症感染 药物:去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁
万古霉素
特点：
主要作用于各种G＋菌包括耐药金葡菌、肠 球菌 体内分布广，可透过血脑屏障，CSF中达有 效浓度 有明显耳毒性和一定肾毒性
耐大环内酯的链球菌(在欧洲)
ECCMID资料
2006年，欧洲6国监测资料显示:肺链对红霉 素耐药率约 10-25%，其中意大利高于30% 2006-2007年，3026株菌耐大环内酯的肺炎 链球菌占24%，其中荷兰3.8%,意大利52.2% 比利时、法国、芬兰﹥20% 罗马尼亚报道：耐大环内酯的肺炎链球菌占 47%,其中43%是多重耐药 保加利亚:30.1%
11.7
87.4
53.5
91.5
78.6
95.9
中国感染与化疗杂志2007;7(4)
1298株粪肠球菌属的耐药率(%)
(CHINET2006年)
80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 0 0 11.8 12.6 51.2 60.8 77.6
38.6
38.7
万古霉素
替考拉宁
利奈唑胺
氨苄西林
60
54.4
MRSA对β内酰胺类、氨基糖苷类、FQ和大环内酯类耐药率高 对磷霉素、利福平、SMZ/TMP有45～73%敏感率 对万古霉素敏感
宁 SM Z/ TM P 磷 霉 素 利 福 平 AM /A B LE VO 庆 大 霉 素 克 林 霉 素 红 霉 素 头 孢 呋 辛 头 孢 唑 啉 苯 唑 西 林 青 霉 素
有用药指征的肾功能不全、老人、新生儿、早产 儿或原有肾、耳疾病者应根据肾功能减退程度调 整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14 天。 万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免 应用。确有指征时，需进行血药浓度监测，据以 调整剂量。哺乳期用药期间应暂停哺乳。 应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。 与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用 时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度， 注意观察血压。
注意事项
禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。 不宜用于： （1）预防用药； （2）MRSA带菌者； （3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药； （4）局部用药。 本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿 常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要 时监测听力。
注意事项
革兰阳性球菌耐药现状及抗菌药物治疗
内容
国内外革兰阳性球菌耐药现状 甲氧西林耐药的葡萄球菌 粪肠球菌 链球菌 目前临床常用的抗阳性菌药物特性、适应 证、不良反应及注意事项 常见革兰阳性球菌感染的抗菌药物选用
欧洲MRSA感染率变迁(2001-2005)
2001
澳大利 亚 比利时 塞浦路 斯 法国 德国 希腊 爱尔兰 意大利 8％
耐大环内酯的链球菌(在中国)
2006年CHINET:(中国感染与化疗杂志2008;8(1)) 成人:PSSP红霉素耐药率约 52.5% PISP:红霉素耐药率约 72.9% 儿童: PSSP红霉素耐药率约 88.1% PISP:红霉素耐药率约96.7% 上海高达92.5%，其它地区40-60%(中国感染与化
夫西地酸
夫西地酸属抑菌剂，但在高浓度时具杀菌作用 对革兰阳性菌如金葡菌、表葡菌有高度抗菌活 性，对甲氧西林耐药菌株亦具良好抗菌作用 腐生葡萄球菌及其他革兰阳性菌如链球菌属、 肺炎链球菌、肠球菌属作用较弱 在厌氧菌中，除梭菌属外多较敏感，革兰阳性 杆菌如破伤风杆菌
适应证:主要适用于葡萄球菌属，包括甲氧西林 耐药株所致感染(需与万古霉素、替考拉宁联
2005
13% 罗马尼 亚 西班牙 英国
2001
NA
2005
61%
22％ NA 33% 18% 39%% 42% 41%
31% 56% 27% 21% 42% 42% 37%
23% 45% 0.8% 0.4% 0.9% NA 0.5%
27 44% 20% 0.4% 1.0% <1% < 1%
丹麦 芬兰 瑞典 挪威 荷兰
耐青霉素的肺炎链球菌
国外:PROTEKT监测资料显示:青霉素不敏 感的肺炎链球菌
南非:29.8%; 日本69.4%;韩国29.8%, 德国9.4%;波兰11.8%;阿根廷13.8%
中国台湾81.7% ECCMID资料:
罗马尼亚:青霉素敏感的肺炎链球菌57.8% 西班牙:耐青霉素的肺炎链球菌61.7%
胺
唑
霉
素
奈
古
利
万
替
考
Leabharlann Baidu
拉
(%)
40
26.9 27.7
20
0 0 0
0
肠球菌的分离率及耐药现状(国内)
华山医院2005年：3896株菌中，G+:占31.9%，其中肠
球菌属32.6%
肠球菌属中：粪肠球菌53.4% 屎肠球菌46.7% 4株万古霉素耐药屎肠球菌 2006年(CHINET):33945株菌中，G+:占31.8%，其中肠 球菌属占24.3% 肠球菌属中:粪肠球菌49.7%, 屎肠球菌43.5% 12株万古霉素耐药屎肠球菌（Van A型11株，Van B 型1株）
2006年
MRcns%
87.7 71.8 76.4 78.8 77.4 59.1 81.9
MRcns% MRSA%
中国感染与化疗杂志2007;7(4),2008,8(1)
1799株MRSA的耐药率(%)
100
83.3 89.3 89 71.9 93.4 93.8 93.5 100 100
80
耐 药 率
磷霉素
环丙沙星
氯霉素
庆大霉素
利福平
红霉素
对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均敏感 氨苄西林、磷霉素高度敏感，庆大霉素敏感率48.8％
1135株屎肠球菌属的耐药率(%)
(CHINET2006年)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 1.1
氯霉素 磷霉素 庆大霉素 利福平 环丙沙星 氨苄西林 红霉素