关节腔穿刺术

关节腔穿刺术

关节是骨骼系统中骨与骨之间的功能性联接。关节软骨的主要功能是：1）承受力学负荷，使关节负荷扩散到一个较大的区域，以减少接触力。2）润滑作用，使对侧关节面相对运动时的磨擦力和磨损减低到最小程度。关节面与滑膜围成的间隙称为关节腔。滑膜衬于纤维囊的内面紧贴关节软骨边缘，滑膜内富有血管、结缔组织和间质上皮，薄而光滑，正常呈粉红色，湿而滑润。滑膜上有一些绒毛，皱襞突出于关节腔中。滑膜内丰富的血管和毛细淋巴管，可分泌滑膜液。滑膜有两种细胞，一种有吞噬作用，另一种有分泌作用，分泌透明质酸和蛋白质的聚合物。滑膜的血管网及淋巴网靠近关节腔，内有滑膜液、滑膜液为无色或淡黄色，粘性蛋白液、粘稠和微碱性的液体及少量单核、淋巴、巨噬细胞。滑膜覆盖关节软骨、关节盘等结构，并成关节运动表面的滑润剂。当外伤、感染、代谢性疾病以及自身免疫性疾病累及滑膜时使之化学组成，细胞成份发生改变，影响滑膜液的扩散和交换，形成关节腔不同程度的炎症及积液。行关节腔穿刺术（cavity puncture）可抽取积液进行检查，有助于疾病的诊断及治疗。

一、适应证

（一）诊断性穿刺

四肢关节腔内积液，积血或积脓，须行穿刺抽液，进行细菌培养、化验等检查以助诊断。

（二）治疗性穿刺

抽出关节腔内积液，以达减压，抽液后关节腔内注入相关的药物进行治疗。

（三）特殊检查穿刺

关节腔内注入空气或造影剂，行关节造影术，以了解关节内的变化，尤其对了解半月板的变化更为重要。

二、禁忌证

（一）血友病

（二）穿刺部位有感染

（三）尚未控制的糖尿病

三、术前准备

（一）器材准备

1．常规消毒治疗盘1套

2．无菌关节穿刺包内有6号(23G)、7号(22G)、8号(23G)穿刺针头和6号注射针头、5ml 和20ml注射器、洞巾、纱布。

3．其它用物消毒液、无菌手套、2％利多卡因、按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药物、绷带。

（二）患者准备

1．向患者做好解释，消除顾虑，取得合作。

（三）操作方法

（1）一切器械、药品及操作，皆应严格无菌，以免关节腔感染。

（2）选择穿刺部位和体位，铺好橡皮巾和治疗巾，避免污染床单。

（3）手术者用2%碘酊，70%乙醇进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺好洞巾，穿刺点用0.5%利多卡因进行局部浸润麻醉。

（4）施行关节腔穿刺，抽出积液或注入药物。应边抽吸，边进针，注意有无新鲜血液。如见注射器内有血液，说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向再继续进针。另外，当抽得液体后，再稍稍将穿刺针刺入少许，尽量抽尽关节腔内的积液，动作要轻柔，同时要注意避免损伤关节软骨。

（5）做到认真肉眼观察，判定其性状，给予及时治疗。例如，正常滑液为淡黄色，清而透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性。抽出的血液内含有脂肪滴，则可能为关节内骨折。若为咖啡样液体，可能为色素沉着绒毛结节性滑膜炎，混浊的液体多提示有感染；若为脓液可确定为感染。

（6）反复在关节内注射类固醇，可造成关节损伤。因此，任何关节内注射类固醇，不应超过3次。

（7）穿刺完毕，拔出针头，再次用2%碘酊消毒穿刺部位，覆盖纱布，穿刺减压者局部需用加压包扎并适当固定。

（8）积液做细菌培养和常规化验。

（9）整理用物，安置患者，及时将标本送检。

（二）关节穿刺部位：

1. 肩关节穿刺术 (shoulder joint puncture)

（1）前侧入路上臂外展外旋，肘屈位。于肱骨小结节与喙突连线中点三角肌前缘，向后内侧方向刺入关节腔（图8-1）。

（2）后侧入路方便适用，取俯卧位，术者左手示指按在喙突处，拇指按在肩胛冈的肩峰处，穿刺针在拇指的下方进针，并向着示指的方向前进，当穿刺针阻力消失时，即进入关节腔。

（3）外侧入路肩峰与肱骨头最突出部分之间，穿刺针经三角肌下斜行刺入。

图8-1 肩关节穿刺前侧入路

2．肘关节穿刺术 (elbow joint puncture) 后外侧入路最为方便

肘曲屈90°，在桡骨头近侧，于其后外方向前下进针，关节囊在此距离表面最浅，桡骨头亦清晰可触知。也可在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向前内方刺入（图8-2）。另外，屈肘45 °，可经尺骨鹰嘴上方，经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。

图8-2 肘关节穿刺后外侧入路

3．腕关节穿刺术 ( wrist joint puncture)

可经尺骨茎突或桡骨茎突侧面下方，垂直向内下进针，因桡动脉行经桡骨茎突远方，故最好在尺侧穿刺。（图8-3）尺侧穿刺时腕微掌屈并桡侧倾穿方便。

背侧穿刺，在伸拇长肌腱的尺侧桡骨下缘的凹陷处垂直刺入。

图8-3 腕关节穿刺进路

4. 髋关节穿刺术 (hip joint puncture)

髋关节穿刺有前侧，后侧和外侧三种入路，前侧入路最常用。

仰卧位在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2cm，股动脉的外侧垂直刺入（图8-4）；也可取下肢内收位外侧入路，从股骨大转子上缘平行，沿股骨颈向内上方刺入;后侧入路,自股骨大粗隆中央与髂后下棘连线的中外1/3交界处垂直刺入。

图8-4 髋关节穿刺前侧入路

5. 膝关节穿刺术 (knee joint puncture)

取仰卧位，膝略弯曲，以髌骨上缘水平线与髌骨外缘的垂直线的交点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔；也可经髌韧带的任何一侧，紧贴髌骨下方向后进针。（图8-5）

图8-5 膝关节穿刺进路

6. 踝关节穿刺术 (ankle joint puncture)

紧贴外踝或内踝尖部，向内上进针，经踝部与相邻的距骨之间进入关节囊。（图8-6）

图8-6 踝关节穿刺进路

五、术后处理

（一）对抽出的液体需做镜下检查，细菌培养和药物敏感试验。

（二）有明显积液者，在拔针后即将已制好的大小合适的棉球或纱布块放

在穿刺点处，用手加压止血3～5分钟，穿刺后应加压包扎，适当给予固定。

（三）24h内局部不能用水擦洗，以免感染

（四）如有明显不适应，及时骨科门诊随访

六，并发症及其处理

（—）感染术后可以根据病情选择抗生素治疗或者预防感染发生。

（二）出血术后有出血或者出血倾向的患者应选用止血药。

七，临床意义

(一)化脓性关节炎（suppurative arthritis）

在严重的细菌感染时，肉眼可见脓样液体。滑膜液粘稠性有不同程度降低，滑膜液拉不出丝来，可能为炎症滑膜液增多，致使透明质酸聚合物浓度被稀释所致。炎症的滑膜渗出增加，总蛋白，球蛋白和纤维蛋白原等均增加。滑膜液葡萄糖测定稍低于血糖，如差值在2.2mmol/L以上时应考虑化脓性关节炎。细胞计数化脓性关节常>50000×106/L，中性粒细胞可高达0.95。约30％细菌性关节炎检查不出病原菌，因此有必要做细菌培养，必要时做厌氧菌培养。

（二）结核性关节炎 (tuberculous arthritis)

乳糜样滑膜液可见于结核性关节炎，但也可出现于急性风湿性关节炎，急性痛风性关节炎，粘稠度低，粘蛋白凝块差，细胞计数2500×106/L左右早期以中性粒细胞为主，以后淋巴细胞占多数。细胞涂片可找到结核杆菌。

（三）类风湿性关节炎 (rheumatoid arthritis)

约60％类风湿性关节炎血清类风湿因子（RF）呈阳性，而且滑膜液中RF阳性检出率高于血清。穿刺液为黄色稍混浊，粘稠度低，细胞计数为1000～2000×106/L，中性粒细胞占0.60～0.70，有尿酸盐结晶，部分可见胆固醇结晶。

（四）痛风性关节炎 (gouty arthritis)

穿刺液黄色至乳白色，混浊粘稠度低，细胞内尿酸盐结晶是急性痛风的特征。