重型颅脑损伤患者护理

颅脑外伤的术后护理
1)体位 除休克和脊髓损伤外，术后血压正 常的情况下患者都应采取头高位，即床头 抬高15~30度，既有利于静脉血回流和脑脊 液回流，又不影响脑血供。
颅脑外伤的术后护理
2)气道的护理 1：保持呼吸道通畅 由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易 因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑 组织的损害，重者可致死.急救时应清除口腔或鼻咽部的分 泌物、血液（块）、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入 通气道，或气管内插管或尽早做气管切开，保持呼吸道通 畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水 肿消退，降低颅内压。
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硬膜下引流
脓腔引流
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腰大池置管外引流
1、脑室引流护理：目的——维持颅内压
1）引流管位置：流出口需高于侧脑室平面 10~15cm 。 2 ）引流速度及引流量：总量<500ml/日。移动或体 位改变要关闭状态。
3 ）保持引流通畅：防止受压、扭曲、成角、折叠。 适当限制病人头部活动。引流液面随病人呼吸、 脉搏上下波动示引流通畅。
肢体运动观察
一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上、下 肢程度不等的瘫痪。如损伤发生在深部靠 近内囊处，则可引起“三偏”症状，即对 侧偏瘫、偏盲和偏身感觉异常。大脑皮质 受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。
脑疝的观察
脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅 内压力的不平衡（如一侧血肿引起），脑组织的 一部分发生移位，并被挤到颅内生理性孔道，使 部分脑组织、神经和血管受压，产生相应症状。 根据发生的部位及移位组织的不同，可分为小脑 幕切迹疝和枕大孔疝。 (1) 小脑幕切迹疝:患者表现血压逐渐增高，脉搏 变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍， 同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对 侧肢体瘫痪。 (2) 枕大孔疝:患者表现血压驟升，脉搏迟缓有力， 呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃至 停止，意识丧失，双瞳孔散大，光反应消失。
7)营养的补充 颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增 加，蛋白质分解加速，故伤后营养支持非常重要。 伤后应注意补充高能营养。鼻饲及十二指肠滴注 脑外伤流质.除采用鼻饲维持营养外，还应给予适 当的静脉营养，可选用平衡氨基酸、脂肪乳剂等 以保证必要的热量。鼻饲后勿立即搬动患者以免 引起呕吐。
8)体温的检测 高热可加速体内新陈代谢活动，加重脑 缺氧和脑水肿，术后体温宜控制在 38℃以 下。宜以物理降温为主。药物降温应注意 大量出汗可引起虚脱，注意加强口腔护理 和皮肤护理 . 室内应空气流通，并定时进行 空气消毒。
气管切开的护理（3）
• 保持套管通畅。及时彻底为患者吸痰，每 次不超过15 秒，吸痰后听诊肺部评价效果， 同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的 变化。 • 保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋 白酶和庆大霉素，必要时根据痰培养药敏 结果加入抗生素，每次气道内滴入湿化液 6～8mL/h，可达到湿化、稀释痰液，局部 预防、治疗感染的目的。
• 特重型颅脑损伤患者多伴有复合伤，病情复杂多 变，持续动态的监测生命体征，生命体征反映生 命中枢的功能及颅内压的变化。 • 血压升高提示颅内高压。 • 血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不 良、休克及低氧血症。 • 如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性 升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。 • 体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。
加强全面和必要的监测
• 入院早期，病情危重且随时可能变化。因 此密切观察生命体征发现病情变化，如呼 吸不规则，肢体肌力下降，引流量突然增 多或减少等。因此，对特重型颅脑损伤患 者进行多参数的全面监测，特别留意突然 和不能解释的病情变化，及时通知医生， 以便早期发现做出及时而准确的处理。
生命体征的观察
意识的观察
• 强调是观察意识的变化过程； • 在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析， 如昏迷—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意识 变化过程。 • 若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高 或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损 伤严重。 • 若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫 毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。
气切护理
气管切开的护理（1）
固定好插管，防止插管脱落移位。 为减轻插管对咽后壁的压迫、刺激， 头部可取稍后仰位，定时转动头部， 减少气管内壁黏膜的损伤。 气囊管理工作:放气前要充分吸除口 鼻腔分泌物，以免流入肺内引起感染。
气管切开的护理（2）
• 严格无菌操作：做到一人一次一管插吸， 凡接触气道装置均定时消毒。病室要保持 适当的温度和湿度，定时通风消毒，限制 探视，防止感染。 • 吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作应轻柔， 避免损伤气道粘膜而出血。
6)输液的控制 脱水药物的应用； 脑水肿可导致一系列的恶性 结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用 脱水疗法.静脉输入或口服各种高渗液体，提高血 液渗透压。紧急情况下应选用作用快、功效强的 药物，如甘露醇、呋塞米等. 摄入量限制在 1500~2000ml/d，24h均衡进入体内，量出为入。 甘露醇要在5~20min静脉点滴完毕，记录好尿量。
管道的护理
• 特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输 液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于 一身，除保持管道通畅，注意观察引流液 的量、颜色、性质，严格无菌操作，预防 继发感染外，还应加强对躁动患者的保护 性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔 出而引来更多的护理问题。
常见的引流管
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脑室引流
创腔引流
4 ）观察引流情况：CSF色、质、量。
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5 ）引流时间：5~7天，一般手术3~4天。
6 ） 严格遵守无菌操作：防止CSF逆流。必要时做CSF微生
物培养。 7 ）拔管指征：拔管抬高或夹闭引流管24h，无颅高压症状， 可以拔管。拔管后有无CSF漏。 8）引流不畅
9）健康教育：告知引流的目的，引流管保持通畅，防止引
脑死亡标准
１、深度昏迷； ２、自主呼吸停止，需用呼吸机维持，脱机后３min呼吸无 恢复； 3、双侧瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失； 4、脑干反射消失，如头-眼反射、眼-前庭反射、冷热水实 验等； 5、血压须靠升药维持； 6、脑电图平坦； 7、阿托品试验无反应，静脉内注入1~3mg无心跳加速。 上述情况持续6h以上。
应激性溃疡的观察
重症颅脑损伤后急性消化道出血的发 生率高。它可归因于自主神经功能紊乱， 上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。在 临床观察中要注意有否黑便及咖啡色胃内 容物，有的患者还伴有腹胀，呕逆等症状， 出血量多时发生休克。
应激性消化道溃疡出血的护理
• 注意观察胃液的性状和引流量：如行鼻饲 前应回抽胃液观察； • 无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护 胃黏膜，减少应激性溃疡的发生，及时预 防应用胃酸抑制剂。 • 发现已有显性出血者，应观察出血量，必 要时胃管内注入云南白药、止血（凝血酶） 及胃黏膜保护剂等。
瞳孔的观察
• 强调注意观察瞳孔的变化情况。 • 重症患者需15～30 分钟观察一次并记录。 发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双 侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由 迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变 化所致。 • 注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤 鉴别。
高颅压动态观察
正 常 颅 内 压 为 5.0 ～ 13.5mmHg ， 或 70 ～ 180mmH2O 。病理情况下，当颅内压 >20mmHg时刺激硬脑膜、血管或脑神经， 临床上患者就产生头痛。压力愈高，头痛 愈剧烈。头痛进行性加剧，表示颅内病变 发展。重度颅脑损伤时，脑组织因有较重 的缺血、缺氧，患者意识迟钝，出现喷射 性呕吐、昏迷等症状。
病因及病理
• 1.颅脑损伤分为原发性和继发性损伤，包括 脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、颅 内血肿等，直接导致脑细胞死亡，轴索断 裂、功能丧失。颅内血肿有直接占位效应， 造成颅内压增高，脑细胞水肿，脑组织受 压缺血。 • 2.分子和生化的改变。 • 3.身体其他系统的影响。
临床表现
• 1.伤后意识障碍程度重、时间长。 • 2.伤后生命体征紊乱：血压时高时低、脉搏时快 时慢、提问或高或低、呼吸不规则。 • 3.眼部体征：瞳孔不等大、边缘不规则，或瞳孔 极度缩小，或进行性散大。 • 4.神经系统阳性体征：一侧或双侧肢体瘫痪、四 肢肌张力高、去大脑强制，腱反射亢进，病理反 射阳性。 • 5.GCS评分：3—8分。
预防肺部感染的护理
• 经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰； • 气道切开者，气道湿化量要保持在250～ 500 ml／d，以稀释呼吸道分泌物。达到痰 液引流，减少潴留。 • 经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。 翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸 痰时间<15 S，每次吸痰前后应提高吸氧浓 度，甚至于100％纯氧吸入5min后再吸痰。
重型颅脑损伤患者 的临床观察与护理
概 述
• 颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，发生 率占全身部位损伤的10%～15% ，多由于 交通事故、工伤、跌伤等直接或间接暴力 所致。 • 重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并 发症多、死亡率高。
• 颅脑损伤的定义：主要在外力作用下所致 的损伤，占所有外伤死亡的70%。 • 根据GCS评分分为：13～15分为轻型颅脑 损伤，9 ～12分为中型颅脑损伤，3 ～8分 为重度颅脑损伤，8分以下预后较差。 • 重度颅脑损伤包括广泛脑挫裂伤、弥漫性 轴索损伤、原发性脑干伤、颅内血肿等， 大多病情重、变化快、并发症多、病死率 高。
Glasgow昏迷评分法
睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 4 3 2 1 言语反应 回答正确 回答错误 含糊不清 唯有叹声 无反应 5 4 3 2 1 运动反应 遵命动作 定位运动 肢体回缩 肢体屈曲 肢体过伸 无反应 6 5 4 3 2 1
病因及病理
• 致病机理：根据暴力作用方式主要有两种： • 1.直接损伤：暴力直接作用于头部造成的损 伤，包括加速性损伤、减速性损伤和挤压 性损伤。 • 2.暴力作用于身体其他部位而后传递到颅脑 造成的损伤，包括传递性损伤、挥鞭式损 伤和胸部挤压伤。
流管过高过过低，病人移动时注意引流管要关闭状态，不 能随意移动引流管及引流袋。
脑室引流管
2、创腔引流：
1）术后24h内引流袋放枕上，48h之后放枕下；
2）引流时间3~4天；
3）创腔与脑室相通时按脑室引流护理。
3、硬膜下引流：
1）引流时间：2~3天；
2）主要引流积血、积液。
4、脓腔外引流：
引流管放置低于脓腔30cm，大脓腔引流过 程可进行注药，注药后夹闭导管2~4h，在开放引 流。CT检查示脓腔闭合后才拔管。
3)负压引流的护理 (1) 颅内手术后，常在颅内留置引流管，引流手术 残腔的血性液体和气体，减少局部积液.负压引流 的引流液一般颜色为淡粉红色，如呈鲜红色则要 考虑是否有活动性出血；如引流液无色澄清，要 考虑是否是脑脊液。一般引流管在手术后的 2~3 天拔除。 (2)头皮血管丰富，切口容易渗血 ，外层敷料如被 渗血浸透应及时更换。
5、腰大池置管外引流：
用于颅内感染、释放血性脑脊液、感染性脑 脊液病人。引流袋平放床上。引流期间，病人平 卧位，禁止起床引发引流过度造成颅内低压。
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4)亚低温的护理 应用冬眠药物和物理降温的综合措施， 使体温控制在肛温为32~34℃，可以降低脑 组织代谢，减少耗氧量，减轻脑组织对创 伤的反应。
5)颅内压监护 重度颅脑外伤患者，常因颅内压增高而导致 死亡，故应对重症外伤后昏迷患者进行持续性的 颅内压监护。颅内压5~20mmHg即为异常.若颅内 压 >40mmHg 为严重高颅压 . 监护期间要采取措施 防止测压管脱落。伤口有脑积液外渗、监护仪显 示高颅压报警、患者意识出现变化等，都应及时 通知医师处理。
瞳孔观察
瞳孔的变化可用于提示脑损伤的情况， 了解受伤脑在哪一侧并估计预后。瞳孔观 察是颅内压增高患者的重点观察之一。对 患者的瞳孔进行观察时，应观察瞳孔的大 小，对光反应的灵敏度，两侧瞳孔的形状 是否对称。瞳孔大小的调节和对光反应的 灵敏度与第III对脑神经(动眼神经)和交感神 经的传导功能有关，调节中枢在中脑。