渐进多焦点镜片的原理和应用(第二讲)

渐变多焦点镜片的原理和应用(第二讲)

1　渐变多焦点镜片配戴者的选择
成功的渐变多焦点镜片配戴者往往有如下心理特点：①希望避免单光阅读镜戴上摘下的麻烦；②不喜欢双光镜难看的外形；③喜欢尝试新事物——尤其是具有冒险精神的中距离模糊的中老年人。美国最近的统计资料表明：尝试过配戴渐变多焦点镜片的中老年人，80%以上喜欢并最后选择了渐变多焦点镜片，而其中原来双光镜片的配戴者比例更高。从表1可以看出，渐变多焦点镜片在西方发达国家很受中老年人的喜爱。


表1　不同老视者配戴渐变多焦点镜片后成功率的比较

选择试戴渐 加光程度 原加光配戴方式
变多焦点镜 +1.25D +1.50~+2.00D +2.25D 双光 三光
成功率 85.5% 85.5% 80.6% 88.4% 88.0%
事实上，并非所有的人都适合配戴渐变多焦点镜片，晕车的人和有内耳疾病的人可能因无法耐受视物的轻度变形而会出现恶心、呕吐等症状，而且很难在短时间内适应。由于渐变多焦点镜片的阅读区比一般双光镜片的位置低，阅读时须将头抬高方能使眼球下转至阅读区，而脖子短的、脊椎有问题的人很难保持这样的阅读姿势。另外，已经习惯于近阅读时弯背低头的人也很难适应渐变多焦点镜片。
有下列特点的人则较容易适应渐变多焦点镜片：
①主动性强，对渐变多焦点的优点和适应证相当了解；
②进入老视状态不久；
③个子较高，脖子较长，脊柱灵活性较好；
④无晕车、内耳疾病等情况；
⑤有较好的阅读习惯（如背挺得较直等）。
2　老视和老视检测的特殊性
对老视的正确理解和科学检测是渐变多焦点镜片验配成功的首要基础。
2.1　老视的定义和基本表现
2.1.1　老视定义：由年龄因素引起的调节力下降，近距阅读时需要附加正透镜；调节幅度少于5D。
之所以将调节幅度少于5D作为老视的定量标准，首先是因为人们在阅读中调节幅度低于整个调节能力的一半时才会感到轻松。打个比方，如果一人想要轻松地提3公斤物体行走的话，他就必须能提起6公斤。其次，普通人的阅读距离通常为40厘米，换算成调节力（距离的倒数，以米为单位）则是2.5D。根据上面的“一半”原则，只有拥有5D以上的调节能力（幅度），才能轻松地用2.5D（即40厘米距离）的调节力进行阅读。
老视是正常的生理现象，45岁以上的人通常都会出现阅读吃力。一开始是阅读疲劳，以后逐渐变得看不清阅读物，只好将书本持得越来越远，因此老感觉手臂不够长。很少人能幸免于老视，因此可以说人人会经历老视，人人都需要老视的矫正。

2.1.2　老视的原因：经典的理论有：①Helmholtz在1855年提出，老视是由晶体物质逐渐变硬而引起的；②Donders在1864年提出，老视是因为睫状肌变弱；③1908年，HessGul1strand提出老视由晶体皮质的变化引起；④Fincham在1937年提出老视的机制为，晶体皮质内新纤维不断增加造成的挤压，使核纤维变硬并导致调节反应能力减弱，而同时皮质却没有发生变化，晶体也没有对睫状体的收缩产生反应。
新的理论：最新的研究发现，睫状体到60岁以后才有变化，而临床上老视一般都开始于40岁，因此，老视的原因可能不是睫状肌的变化，而很可能是晶体对睫状肌收缩的反应能力的变化。
老视的发生是一个逐步的过程。根据Donders的测算公式，人们在15岁左右调节幅度即开始下降，但在40岁以前调节幅度一般仍大于5D，故有足够的调节力看清近物。40岁以后，调节幅度降至5D或更少，老视的症状遂开始出现：看近物感到模糊、眼花、看书时感觉字母重叠、一读书就想睡等。有些刚开始老视的人在明亮环境中能看见近物，但光线较暗时视物就不清了，这是照明条件差时视网膜亮度减少、焦深变短之故。
2.2　老视的发生、进展及相关因素
通常，老视都发生在36岁至50岁之间，但个体之间有较大差异。年龄与老视的关系见表2。


表2　两种公式推导出的年龄与老视的关系

年龄（岁） Donders'(D) Hofstetter最小 公式(D)最大
35 5.5 6.25 11
40 4.5 5.00 9
45 3.5 3.75 7
50 3.5 2.50 5
Donders认为，正常情况下，35岁时所拥有的调节力约为5.5D，而Hofstetter则认为至少有6.25D，最大的甚至可达11D，两者之间差异颇大。
老视的矫正度数还与以下几方面因素有关：
①屈光状态：配戴框架远视矫正镜的人发生老视比配戴框架近视矫正镜片的人早。这是因为框架眼镜顶点距离影响了调节效果。如果都配戴隐形眼镜，两者间则没有明显差异。
②用眼情况：近距用眼多的人出现老视较早，远距用眼多的人出现老视较晚。
③身体状况：个子高的人由于手臂较长，阅读距离相对较远，因而出现老视也晚些，需要附加的度数也少些。
④生活区域：生活在赤道地区的人发生老视偏早。这可能与气温对晶体的影响有关。
⑤服用药物：长期使用胰岛素、镇静药、抗风湿药、利尿剂等药物也能使老视提早，因为它们能对睫状体产生影响。
总而言之，老视迟早会发生，而且随年龄增加逐步发展。
2.3　老视的检测和验配基本原则
正确检测老视是渐变多焦点镜片验配成功的第一步，而远距验光———即屈光不正的检测则是检测老视的基础。

老视的渐变多焦点镜片验配通常分三个阶段：①选择初步阅读附加镜；②调整阅读附加镜片；③确定最后近距阅读处方。
确定好远距屈光不正处方后，将矫正镜片放到试镜架或综合验光头上进行老视验光。验光时需近距视力表一张，一般选择0.8～0.6的近距视标，测试距离为40厘米。
2.3.1　选择初步附加镜片的方法有四种：①以年龄和原有的屈光不正状态为依据；②使用融合性交叉柱镜（FCC）；③以“一半调节幅度储备”为原则；④以视力为依据。
下面逐一进行介绍：
2.3.1.1　以年龄和原有的屈光不正状态为依据：
按表2的年龄标准选择初步阅读附加值，再根据实际的屈光不正情况作调整，远视的可多一些，近视者可少一些。比如，年龄50岁者可先选择＋2.50D试戴，远视（＋4.00D）者可在此基础上加0.50D，近距处方为＋3.00D；近视者（－5.00D）则可减去0.50D，处方为＋2.00D。
2.3.1.2　使用融合性交叉柱镜（FCC）方法，即通过测量患者的调节滞后情况来确定其所需的初步阅读附加。具体为：先将FCC视标（见图1）设置在40厘米，让光线变得昏暗使景深减少而检测灵敏度增加，再在被测者双眼前放置交叉柱镜（红点在垂直位，白点在水平位）；询问病人水平线清和垂直线清的清晰情况，如水平线清，加正镜直至和垂直线一样清，此时添加的正镜量即被测者的调节滞后量，也是初步阅读附加的度数。这种方法比较适合刚开始老视的人。



图1　FCC检测视标


2.3.1.3　“一半调节幅度储备”原则是：
阅读附加＝工作距离（用屈光度表示）－1／2调节幅度
假设一被测者的习惯阅读距离为40厘米（＝2.50D），则测量其调节幅度的具体方法有二：
a.将最小视标置于其眼前并逐渐向眼球移近，直至感觉视标模糊。如看清最小视标的最近距离为25厘米，则其调节幅度为4D。根据公式，其阅读附加＝2.50D－4／2D＝0.50D。
b.被测者注视距眼球40厘米处的最小视标，同时在其眼前加负镜，视标模糊时负球镜的度数再按“一半调节储备”公式换算即可得出其调节幅度。此法适合于工作距离特别近的特殊工种者。
2.3.1.4　根据视力判断阅读附加的方法：如被测者按远距处方配戴时的阅读近距视力为0.6，增加0.50D后近距视力增加至0.8，再增加0.50D则达1.0。＋1.00D即其初步阅读附加度数。
2.3.2　调整（精细）阅读附加度数：
阅读附加的精细调整可用正／负相对调节测试法。方法步骤如下：①在设置初步阅读附加后，让被测者观看其所需要看清的最小视标。如果看不清，加正镜直至看清。②双眼注视视标，先

加正镜至视标模糊，再加负镜至视标模糊。例如：一被测者初步阅读附加为＋2.00D，加正镜至＋1.25D（NRA）感觉视标模糊，然后退回＋2.00D，加负镜至－1.50D（PRA）时出现视标模糊，则其较精确的阅读附加为NRA和PRA的中值，即0.125。这一方法也可以验证原初步阅读附加是否正确。例如精确阅读附加接近于零，这说明原初步阅读附加比较正确。
2.3.3　确定最后的阅读附加处方：
上面我们均假设被测者的阅读距离为40厘米。但我们还应考虑被测者的实际用眼距离及被测者所需要或常用阅读物的视标大小。确定用眼距离和视标大小的方法如下：
根据被测者最常用的视标大小选择视力表和阅读物让其随意阅读，医师观察其阅读距离，并根据该阅读距离调整附加数，增加或减少0.25D直至被测者感觉清晰而舒适。如果上述检测在综合验光仪上进行，须用试镜架调整处方。
标准处方书写举例：如某老视者的远距矫正处方为左右眼近视－2.50D，阅读附加为＋2.00D（相当于近阅读时镜片上的度数－0.50D）。OD：－2.50DAdd＋2.00D，OS：－2.50DAdd＋2.00D瞳距必须分别进行远、近及单、双眼测试。
3　使用渐变多焦点镜试戴镜的意义和演示
确定老视的屈光和阅读附加处方后，对于希望尝试配戴渐变多焦点镜片或想尝试而又有疑虑者，可以给其作试戴镜配戴演示。为方便试戴和比较，试戴镜一般应由渐变多焦点、单光以及相应的双光等一系列镜片组成，见图2。




图2渐变多焦点试戴镜系列


图2中镜架为一特殊设计。此镜架可悬挂在原远距镜架上，瞳距可调，配戴者能非常直观地体验渐变多焦点镜片的感觉。
使用的方法如下：①挑选附加度数最接近配戴者的试戴镜，将其插入试戴镜架的悬挂槽中；②根据单眼瞳距将镜片中心调整至瞳孔中央；③调整试镜架鼻架以防滑动；④将试戴镜片尽量靠近眼球前表面。⑤试戴时，将渐变多焦点的“十”字对准瞳孔中央；若将双光试戴镜与三光试戴镜作比较，试戴镜的子片高度线须一致；⑥了解配戴者如何分别看远和近的物体；如果此时被测者感觉良好且比较喜欢，则根据其个人处方配置的渐变多焦点镜片将会有更好的效果，验配医师或验配人员因此将更加有信心。
验配实例分析：
女，内科医师，48岁，主诉：近几个月看书时常有模糊现象。平常视力很好，不戴任何眼镜，身体健康，感觉可能是“老花”了，但不愿意接受自己已经“人到老年”的事实。
临床检测结果：　远视力　近视力
OD：1.0，　OD：0.7－1
OS：1.0，OS：0.7

＋1
调节幅度：OD，OS4.00D
检影验光：OD：＋0.50D；
OS：＋0.25D
初步阅读附加：＋1.00D（1.0）
阅读范围（＋1.00D）：20～70cm
结论：给予＋1.00D的阅读附加，可验配渐变多焦点镜片。
分析：
①从主诉和年龄可以推测为老视；
②视力检查符合老视的情况；
③调节幅度为4.00D，有效调节力为2.00D，已经无法提供有效的阅读调节，故开始出现阅读模糊现象。
④若习惯阅读距离为25～33cm，则可能需要＋0.50D～1.00D的阅读附加。由于检影发现有＋0.25D和＋0.50D远视，阅读附加可能要多增加＋0.25D和＋0.50D。
⑤初步阅读附加为＋1.00时，近距视力达1.0，同时阅读范围在20～70cm之间，足以保证有效阅读范围，因此确定阅读附加为＋1.00D。
⑥因为a.有强烈的要求不显露老视的痕迹的愿望；b.有较好的教育背景，了解该项技术；c.是老视初期者，适应将比较快；故该患者是较理想的渐变多焦点配戴者。



2009-08-28 12:14第二部分　渐变多焦点镜片的验配Ⅰ


1　渐变多焦点镜片配戴者的选择
成功的渐变多焦点镜片配戴者往往有如下心理特点：①希望避免单光阅读镜戴上摘下的麻烦；②不喜欢双光镜难看的外形；③喜欢尝试新事物——尤其是具有冒险精神的中距离模糊的中老年人。美国最近的统计资料表明：尝试过配戴渐变多焦点镜片的中老年人，80%以上喜欢并最后选择了渐变多焦点镜片，而其中原来双光镜片的配戴者比例更高。从表1可以看出，渐变多焦点镜片在西方发达国家很受中老年人的喜爱。


表1　不同老视者配戴渐变多焦点镜片后成功率的比较

选择试戴渐 加光程度 原加光配戴方式
变多焦点镜 +1.25D +1.50~+2.00D +2.25D 双光 三光
成功率 85.5% 85.5% 80.6% 88.4% 88.0%
事实上，并非所有的人都适合配戴渐变多焦点镜片，晕车的人和有内耳疾病的人可能因无法耐受视物的轻度变形而会出现恶心、呕吐等症状，而且很难在短时间内适应。由于渐变多焦点镜片的阅读区比一般双光镜片的位置低，阅读时须将头抬高方能使眼球下转至阅读区，而脖子短的、脊椎有问题的人很难保持这样的阅读姿势。另外，已经习惯于近阅读时弯背低头的人也很难适应渐变多焦点镜片。
有下列特点的人则较容易适应渐变多焦点镜片：
①主动性强，对渐变多焦点的优点和适应证相当了解；
②进入老视状态不久；
③个子较高，脖子较长，脊柱灵活性较好；
④无晕车、内耳疾病等情况；
⑤有较好的阅读习惯（如背挺得较直等）。
2　老视和老视检测的特殊性
　

　对老视的正确理解和科学检测是渐变多焦点镜片验配成功的首要基础。
2.1　老视的定义和基本表现
2.1.1　老视定义：由年龄因素引起的调节力下降，近距阅读时需要附加正透镜；调节幅度少于5D。
之所以将调节幅度少于5D作为老视的定量标准，首先是因为人们在阅读中调节幅度低于整个调节能力的一半时才会感到轻松。打个比方，如果一人想要轻松地提3公斤物体行走的话，他就必须能提起6公斤。其次，普通人的阅读距离通常为40厘米，换算成调节力（距离的倒数，以米为单位）则是2.5D。根据上面的“一半”原则，只有拥有5D以上的调节能力（幅度），才能轻松地用2.5D（即40厘米距离）的调节力进行阅读。
老视是正常的生理现象，45岁以上的人通常都会出现阅读吃力。一开始是阅读疲劳，以后逐渐变得看不清阅读物，只好将书本持得越来越远，因此老感觉手臂不够长。很少人能幸免于老视，因此可以说人人会经历老视，人人都需要老视的矫正。
2.1.2　老视的原因：经典的理论有：①Helmholtz在1855年提出，老视是由晶体物质逐渐变硬而引起的；②Donders在1864年提出，老视是因为睫状肌变弱；③1908年，HessGul1strand提出老视由晶体皮质的变化引起；④Fincham在1937年提出老视的机制为，晶体皮质内新纤维不断增加造成的挤压，使核纤维变硬并导致调节反应能力减弱，而同时皮质却没有发生变化，晶体也没有对睫状体的收缩产生反应。
新的理论：最新的研究发现，睫状体到60岁以后才有变化，而临床上老视一般都开始于40岁，因此，老视的原因可能不是睫状肌的变化，而很可能是晶体对睫状肌收缩的反应能力的变化。
老视的发生是一个逐步的过程。根据Donders的测算公式，人们在15岁左右调节幅度即开始下降，但在40岁以前调节幅度一般仍大于5D，故有足够的调节力看清近物。40岁以后，调节幅度降至5D或更少，老视的症状遂开始出现：看近物感到模糊、眼花、看书时感觉字母重叠、一读书就想睡等。有些刚开始老视的人在明亮环境中能看见近物，但光线较暗时视物就不清了，这是照明条件差时视网膜亮度减少、焦深变短之故。
2.2　老视的发生、进展及相关因素
通常，老视都发生在36岁至50岁之间，但个体之间有较大差异。年龄与老视的关系见表2。


表2　两种公式推导出的年龄与老视的关系

年龄（岁） Donders'(D) Hofstetter最小 公式(D)最大
35 5.5 6.25 11
40 4.5 5.00 9
45 3.5 3.75 7
50 3.5 2.50 5
Donders认为，正常情况下，35岁时所拥有的调节力约为5.5D，而Hofstetter则认为至少有6.25D，最大的甚至可达11D

，两者之间差异颇大。
老视的矫正度数还与以下几方面因素有关：
①屈光状态：配戴框架远视矫正镜的人发生老视比配戴框架近视矫正镜片的人早。这是因为框架眼镜顶点距离影响了调节效果。如果都配戴隐形眼镜，两者间则没有明显差异。
②用眼情况：近距用眼多的人出现老视较早，远距用眼多的人出现老视较晚。
③身体状况：个子高的人由于手臂较长，阅读距离相对较远，因而出现老视也晚些，需要附加的度数也少些。
④生活区域：生活在赤道地区的人发生老视偏早。这可能与气温对晶体的影响有关。
⑤服用药物：长期使用胰岛素、镇静药、抗风湿药、利尿剂等药物也能使老视提早，因为它们能对睫状体产生影响。
总而言之，老视迟早会发生，而且随年龄增加逐步发展。
2.3　老视的检测和验配基本原则
正确检测老视是渐变多焦点镜片验配成功的第一步，而远距验光———即屈光不正的检测则是检测老视的基础。老视的渐变多焦点镜片验配通常分三个阶段：①选择初步阅读附加镜；②调整阅读附加镜片；③确定最后近距阅读处方。
确定好远距屈光不正处方后，将矫正镜片放到试镜架或综合验光头上进行老视验光。验光时需近距视力表一张，一般选择0.8～0.6的近距视标，测试距离为40厘米。
2.3.1　选择初步附加镜片的方法有四种：①以年龄和原有的屈光不正状态为依据；②使用融合性交叉柱镜（FCC）；③以“一半调节幅度储备”为原则；④以视力为依据。
下面逐一进行介绍：
2.3.1.1　以年龄和原有的屈光不正状态为依据：
按表2的年龄标准选择初步阅读附加值，再根据实际的屈光不正情况作调整，远视的可多一些，近视者可少一些。比如，年龄50岁者可先选择＋2.50D试戴，远视（＋4.00D）者可在此基础上加0.50D，近距处方为＋3.00D；近视者（－5.00D）则可减去0.50D，处方为＋2.00D。
2.3.1.2　使用融合性交叉柱镜（FCC）方法，即通过测量患者的调节滞后情况来确定其所需的初步阅读附加。具体为：先将FCC视标（见图1）设置在40厘米，让光线变得昏暗使景深减少而检测灵敏度增加，再在被测者双眼前放置交叉柱镜（红点在垂直位，白点在水平位）；询问病人水平线清和垂直线清的清晰情况，如水平线清，加正镜直至和垂直线一样清，此时添加的正镜量即被测者的调节滞后量，也是初步阅读附加的度数。这种方法比较适合刚开始老视的人。



图1　FCC检测视标


2.3.1.3　“一半调节幅度储备”原则是：
阅读附加＝工作距离（用屈光度表示）－1／2

调节幅度
假设一被测者的习惯阅读距离为40厘米（＝2.50D），则测量其调节幅度的具体方法有二：
a.将最小视标置于其眼前并逐渐向眼球移近，直至感觉视标模糊。如看清最小视标的最近距离为25厘米，则其调节幅度为4D。根据公式，其阅读附加＝2.50D－4／2D＝0.50D。
b.被测者注视距眼球40厘米处的最小视标，同时在其眼前加负镜，视标模糊时负球镜的度数再按“一半调节储备”公式换算即可得出其调节幅度。此法适合于工作距离特别近的特殊工种者。
2.3.1.4　根据视力判断阅读附加的方法：如被测者按远距处方配戴时的阅读近距视力为0.6，增加0.50D后近距视力增加至0.8，再增加0.50D则达1.0。＋1.00D即其初步阅读附加度数。
2.3.2　调整（精细）阅读附加度数：
阅读附加的精细调整可用正／负相对调节测试法。方法步骤如下：①在设置初步阅读附加后，让被测者观看其所需要看清的最小视标。如果看不清，加正镜直至看清。②双眼注视视标，先加正镜至视标模糊，再加负镜至视标模糊。例如：一被测者初步阅读附加为＋2.00D，加正镜至＋1.25D（NRA）感觉视标模糊，然后退回＋2.00D，加负镜至－1.50D（PRA）时出现视标模糊，则其较精确的阅读附加为NRA和PRA的中值，即0.125。这一方法也可以验证原初步阅读附加是否正确。例如精确阅读附加接近于零，这说明原初步阅读附加比较正确。
2.3.3　确定最后的阅读附加处方：
上面我们均假设被测者的阅读距离为40厘米。但我们还应考虑被测者的实际用眼距离及被测者所需要或常用阅读物的视标大小。确定用眼距离和视标大小的方法如下：
根据被测者最常用的视标大小选择视力表和阅读物让其随意阅读，医师观察其阅读距离，并根据该阅读距离调整附加数，增加或减少0.25D直至被测者感觉清晰而舒适。如果上述检测在综合验光仪上进行，须用试镜架调整处方。
标准处方书写举例：如某老视者的远距矫正处方为左右眼近视－2.50D，阅读附加为＋2.00D（相当于近阅读时镜片上的度数－0.50D）。OD：－2.50DAdd＋2.00D，OS：－2.50DAdd＋2.00D瞳距必须分别进行远、近及单、双眼测试。
3　使用渐变多焦点镜试戴镜的意义和演示
确定老视的屈光和阅读附加处方后，对于希望尝试配戴渐变多焦点镜片或想尝试而又有疑虑者，可以给其作试戴镜配戴演示。为方便试戴和比较，试戴镜一般应由渐变多焦点、单光以及相应的双光等一系列镜片组成，见图2。




图2渐变多焦点试戴镜系列


图2中镜架为一特殊设计。此镜架可悬挂在原远距镜架上，瞳距可调，配戴

者能非常直观地体验渐变多焦点镜片的感觉。
使用的方法如下：①挑选附加度数最接近配戴者的试戴镜，将其插入试戴镜架的悬挂槽中；②根据单眼瞳距将镜片中心调整至瞳孔中央；③调整试镜架鼻架以防滑动；④将试戴镜片尽量靠近眼球前表面。⑤试戴时，将渐变多焦点的“十”字对准瞳孔中央；若将双光试戴镜与三光试戴镜作比较，试戴镜的子片高度线须一致；⑥了解配戴者如何分别看远和近的物体；如果此时被测者感觉良好且比较喜欢，则根据其个人处方配置的渐变多焦点镜片将会有更好的效果，验配医师或验配人员因此将更加有信心。
验配实例分析：
女，内科医师，48岁，主诉：近几个月看书时常有模糊现象。平常视力很好，不戴任何眼镜，身体健康，感觉可能是“老花”了，但不愿意接受自己已经“人到老年”的事实。
临床检测结果：　远视力　近视力
OD：1.0，　OD：0.7－1
OS：1.0，OS：0.7＋1
调节幅度：OD，OS4.00D
检影验光：OD：＋0.50D；
OS：＋0.25D
初步阅读附加：＋1.00D（1.0）
阅读范围（＋1.00D）：20～70cm
结论：给予＋1.00D的阅读附加，可验配渐变多焦点镜片。
分析：
①从主诉和年龄可以推测为老视；
②视力检查符合老视的情况；
③调节幅度为4.00D，有效调节力为2.00D，已经无法提供有效的阅读调节，故开始出现阅读模糊现象。
④若习惯阅读距离为25～33cm，则可能需要＋0.50D～1.00D的阅读附加。由于检影发现有＋0.25D和＋0.50D远视，阅读附加可能要多增加＋0.25D和＋0.50D。
⑤初步阅读附加为＋1.00时，近距视力达1.0，同时阅读范围在20～70cm之间，足以保证有效阅读范围，因此确定阅读附加为＋1.00D。
⑥因为a.有强烈的要求不显露老视的痕迹的愿望；b.有较好的教育背景，了解该项技术；c.是老视初期者，适应将比较快；故该患者是较理想的渐变多焦点配戴者。