房颤消融术后长期随访管理

心房颤动导管消融术后的长期随访管理

广东省心血管病研究所广东省人民医院薛玉梅魏薇

近10余年来，经导管消融治疗心房颤动已发展得较为成熟，越来越多的证据表明导管消融优于药物治疗，因此国内外的指南对消融适应证的界定也在不断扩大，导管消融在心房颤动治疗中的地位逐步上升。但是，根据国内外报道，心房颤动导管消融术后远期复发率较高，随着随访时间的延长，复发率逐年增加。Bertaglia等[1]报道，2001～2003年共229例阵发性和持续性房颤，1年随访时177例（78%）维持窦性心律，对这部分患者进一步随访，结果显示2年、3年、4年、5年、6年的复发率分别是13.0% 、21.8% 、35.0%、46.8%和54.6%。可见，心房颤动是一种慢性进展性疾病，随着消融术后时间的延长复发率会渐增，消融是否能够“治愈”房颤，尚不明确。患者术后仍然需要长期进行监测、评估和治疗，因此术后需要进行长期随访。

一、建立随访数据库，制定随访计划

如果设置专门的随访门诊，随访工作由电生理专科医生完成，并有医护人员定期通知患者进行随访，则有可能避免患者失访及由此带来的后患。一般随访时间安排在术后1个月、3个月、6个月，稳定的患者此后可每半年随访一次，如果出现怀疑复发的症状，则随时随访，进一步评估。每次随访应完成超声心动图、24小时动态心电图等检查，服华法林者复查凝血指标国际标准化比值（INR），服胺碘酮者查甲状腺功能和胸片等。随访目的包括：了解患者术后的症状恢复情况；观察导管消融后是否发生并发症如肺静脉狭窄等；心脏结构和功能变化，尤其是左心房的大小和功能；了解是否复发各种形式的房性心律失常并予以处理；观察和处理药物的毒副作用，调整药物剂量；进行生活质量分析等。

由于消融术对心房自主神经末梢的损伤可使患者对心律失常的敏感性降低，术后基础心率的增加也会干扰患者症状的敏感性和特异性，因此只根据症状进行随访是不足的，必须定期随访。

二、抗血栓治疗

心房颤动导管消融术后由于射频能量对心房内膜的损伤易于诱发血栓，同时心房机械功能也需要1～3个月恢复，所以，心房颤动导管消融术后的患者应继续坚持抗凝。术后抗凝的时间尚没有确定的界定，一般为3个月，3个月之后需

根据患者发生血栓事件的风险而采取个体化的抗凝方案。

1.心房颤动血栓事件的风险评估

最常用的评估方法为CHADS2评分，评分越高脑卒中的年发生率越高；《欧洲心脏病学会2010年心房颤动指南》[2]提出了CHA2DS2-V ASc评分，增加了性别、年龄分级和血管疾病3项评分（见表1）。根据评分采取相应的抗血栓措施。

表1 CHA2DS2-V ASc评分方法

*既往心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块；粗体字为较CHADS2评分新增的3个项目

2.抗血栓策略

《欧洲心脏病学会2010年心房颤动指南》建议，无论阵发性还是持续性心房颤动均根据CHADS2和CHA2DS2- V ASc评分给予相应的抗血栓治疗（包括抗凝和抗血小板）。评分为0者，术后抗凝时间为3个月；评分为1者，术后抗凝3个月后，若无心房颤动复发可改为阿司匹林100mg/天长期使用，或依然长期抗凝；评分大于等于2者，术后无论心房颤动有否复发，均需要终生抗凝。抗凝的标准为INR2.0－3.0，但2.0－2.5较为适合中国人[3]。如果患者抗凝治疗期间出现明显的出血倾向或严重的出血事件，则应适当降低长期抗凝方案中的INR标准。对于置换人工机械心脏瓣膜的患者，更要充分抗凝（INR2.5-3.5）。抗凝期间需要接受有创操作时（如拔牙、外科手术等），则应术前停华法林3－5天以避免出血，手术当天查凝血指标确认INR已恢复正常，术后恢复原剂量。

新近有一些不影响INR的口服抗凝药，包括直接凝血酶抑制剂达比加群[4]，以及直接Xa因子抑制剂如利伐沙班、阿哌沙班等，均已完成三期临床试验，前二者已被FDA认可作为心房颤动抗凝的华法林替代物。但是新的抗凝药物价格昂贵，临床应用尚需进一步积累经验，目前在我国离替代华法林尚为时过早。

三、维持窦性心律，预防复发

1.抗心律失常药物的选择和毒副作用的监测

药物是治疗心房颤动的基础，胺碘酮是目前最常用于维持窦性心律的口服抗心律失常药物。与其它抗心律失常药物相比，具有不增加结构性心脏病和心衰患者死亡风险的优点，维持窦性心律的效果较好；但是可致甲状腺功能异常，罕见肺纤维化，因此服药期间需定期复查；代谢缓慢，当发生心动过缓或房室传导阻滞时，停药后恢复时间长；延长QT间期，理论上存在引起尖端扭转型室性心动过速的风险。索他洛尔具有与胺碘酮相似的作用，它对心房颤动复律的疗效欠佳，但有助于预防复发。对于无结构性心脏病的患者，也可选择丙吡胺、普罗帕酮、氟卡尼等药物。

近期推出了一种胺碘酮的衍生物决奈达隆，具有不影响甲状腺功能的优点。但是控制心房颤动的疗效显著劣于胺碘酮，且不建议用于NY HA 3级或4级的心衰患者。从安全性角度考虑，决奈达隆仍然受到指南认可成为一线抗心律失常药物。此外，ß受体阻滞剂也有助于减少心房颤动复发。

2.“上游”治疗预防复发

1）处理诱发房颤的可控因素

包括心脏与非心脏来源的因素：非心脏来源的因素包括电解质紊乱、甲状腺毒症、糖尿病、肥胖症、发热及饮酒等；心脏来源的因素包括任何可影响心脏结构和功能的病理因素，如高血压、肺源性心脏病、先天性心脏病、瓣膜病、缺血性心肌病、心肌病、心衰和心包积液等。处理这些因素，有助于预防术后房性心律失常的复发。

2）预防心房肌重构及炎症的治疗

近年许多研究表明炎症和氧化应激、肾素－血管紧张素－醛固酮系统与心房颤动有一定的相关性，有关药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、他汀类药物、多聚不饱和脂肪酸等可以在一定程

度上减少新发房颤或预防房颤复发[5]。

四、术后复发房性心律失常的处理

心房颤动消融术后复发根据复发的时间可分为早期复发（消融术后3个月内）、中期复发（消融术后3个月-1年）、晚期复发（消融术后1年-5年）和远期复发（消融术后5年以上）。

1.术后早期复发的处理

由于心房颤动导管消融在心房损伤的面积较广泛，因此术后心肌水肿明显，交感、迷走神经也可能出现短暂不平衡，会影响心肌细胞的电生理特性，术后早期可以发作频发房性早搏、房性心动过速、心房颤动等多种心律失常。有些患者发作症状甚至比术前更严重，显著影响其生活质量。

心房颤动射频消融术后前3个月较易复发，这3个月也称“空白期”，有关文献报道早期复发率高达35－45%[6]，之后可逐渐减少。早期复发的心律失常具有自限性，大多数患者随着心房激惹平息后症状会逐渐好转直至长期维持窦性心律，因此并不一定代表消融失败。但是如果早期复发频繁，则晚期复发的风险也将增加。因此，接受心房颤动射频消融治疗后的患者，一般需要给予抗心律失常药物预防早期复发，常用药物有胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔，其次可选心律平、氟卡尼等，在保证疗效的基础上使用最低维持剂量。对于症状较严重的患者，可在心电、血压监护下静脉使用抗心律失常药物复律，并长期维持口服抗心律失常药物。

2.心房颤动晚期和远期复发的处理

相对于术后早期（3－6个月）复发的房性心律失常来说，晚期和远期复发更加重要，它们常常不是自限性的，一旦发生就有可能会越来越多、越来越持续。对于老龄、病史长、发作持续时间长、心房较大及消融术中发现常规部位（环肺静脉）消融效果欠佳的患者[7]，术后给予抗心律失常药物的维持时间可适当延长。对于首次消融半年后仍有发作者，可建议患者再次消融。第二次消融术通过补充第一次的消融线上遗留的漏点和扩大消融范围可进一步提高成功率，并降低复发率。目前有关心房颤动消融成功后对降低长期死亡率的作用还未获得明确依据，已全面开展的全球多中心的临床试验（CABANA试验）将回答这一问题。

由于消融线在心房内膜造成疤痕，可能导致术后大折返性房性心动过速，折