speaker优化抗感染经验治疗

减少三代头孢菌素用量,可显著降低产ESBLs菌株的出现
Asensio A,et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):55-60.
MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系
VRE与四代头孢菌素的相关性



一项抗菌药物消费量与耐药趋势的相关性研究 抗菌药物消费量的变化: 头孢他啶:9600 g →99 g 头孢噻肟:6314 g → 732 g 头孢吡肟:0 g → 5396 g 结果： VRE的检出率:19% → 26% 结论： VRE检出率的增加与头孢吡肟使用量增加相关
2006年Seanir监测：429株肺炎克雷伯菌
SEANIR data，2006
CARES 2006-2007：149株肺克
药名 美罗培南 亚胺培南 替加环素 哌拉/三唑 头孢吡肟 阿米卡星 哌酮/舒巴坦 头孢他啶 左氧氟沙星 头孢西叮 环丙沙星 头孢噻肟 头孢曲松 米诺环素 %R 0.7 3.4 1.3 14.1 11.4 24.2 12.8 28.9 36.9 36.9 44.3 36.2 40.3 47 %I 0 0 2 8.1 11.4 0 14.1 10.1 6.7 7.4 4.7 13.4 9.4 22.8 %S 99.3 96.6 96.6 77.9 77.2 75.8 73.2 61.1 56.4 55.7 51 50.3 50.3 30.2 MIC50 0.032 0.25 0.5 4 2 1 4 2 1 8 1 8 8 8 MIC90 0.125 1 2 256 32 G256 64 128 64 256 64 256 256 64
100.0%
2006年SEANIR：392株鲍曼
CARES 2006-2007：122株鲍曼不动杆菌
药名 替加环素 多黏菌素B 米诺环素 亚胺培南 美罗培南 哌酮/舒巴坦 阿米卡星 环丙沙星 TMP/SMZ 哌拉/三唑 头孢他啶 左氧氟沙星 莫西沙星 头孢吡肟 %R 1.8 5.3 23.9 45.1 45.1 25.7 56.6 72.6 73.5 65.5 65.5 62.8 76.1 76.1 %I 3.5 0 14.2 5.3 8 31 2.7 0.9 0 8.8 10.6 15.9 2.7 8.8 %S 94.7 94.7 61.9 49.6 46.9 43.4 40.7 26.5 26.5 25.7 23.9 21.2 21.2 15 MIC50 1 0.5 4 8 8 32 >256 32 128 128 64 8 8 32 MIC90 2 1 16 32 64 64 >256 64 128 G256 G256 16 16 >256
CID，2004
有关“附加损害”的文献报道
“Collateral damage”是指使用抗生素后出现的“生态学”副反应，即：由于抗 生素的使用选择出耐药细菌，继而发展成多重耐药菌的定植和临床感染. 酶抑制剂复 合制剂，氨基糖苷和大环内脂类有较低的附加损害”
Dr. David L Paterson, “Collateral Damage” from Antibiotic Therapy • CID 2004:38 (Suppl 4) • S341
无新品种. 对现有药品进行改造
青霉素耐药的金葡菌 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌
利奈唑胺, 达托霉素
替加环素
万可霉素耐药的肠球菌
VISA in 7 states
多重耐药的假单胞菌属和不动杆菌属,金属-β-内酰胺酶类,碳青霉烯酶
利奈唑胺耐药的金葡菌
耐万古霉素金葡菌
半数的美国和日本公司停止了抗生素的研发(BMS,Lilly,Wyeth,GSK,PG,etc)
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
附加损害定义

指由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损 害及不良反应，包括： 筛选出耐药菌株 筛选出MDR菌株 筛选出致病性增加的菌株 促进定植以及增加感染菌株致病能力
抗生素的附加损害
2003, Annals of Internal Medicine
中国10家教学医院克雷伯菌的敏感性变迁 （CMSS) 2006 2003 2004
Amikacin Ciprofloxacin Pip/tazo Cefo/sul Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Meropenem Imipenem 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% S %
CMSS: 10家教学医院鲍曼不动杆菌的敏感 性变迁
2003
Amikacin Ciprofloxacin Ceftazidime Cefepime Cef/sulb. Pip/tazo Meropenem Imipenem 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0%
2004
2006
S%
多为需氧菌和厌氧菌的混合感染
致病菌 检出率%1
65 25 20 15 15
需 氧 菌 厌 氧 菌
大肠杆菌 变形杆菌属 克雷伯氏菌属 假单胞菌属 肠球菌
脆弱类杆菌 类杆菌属 梭状芽胞杆菌属 消化链球菌属 消化球菌属 梭状菌属
80 30 65 25 15 20
1. Gorvach SL, j Antimicrob Chemother 31:67-78,1993

“…由于附加损害…三代头孢菌素和喹诺酮类都不适合作为医院感染的经验首选…”
Dr. David L Paterson • CID 2004:38 (Suppl 4) • S341
“…尽管头孢他啶和头孢噻肟的使用量降低了，万古霉素耐药肠球菌（VRE）感染率仍然增加 ，这可能是由于头孢吡肟使用增加所致 …”
KM. Empey,et al. Pharmacotherapy 2002 ,22(1):81-87.
MDR绿脓杆菌与碳青霉烯类的相关性
亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关， 同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关
1.Philipp M. Lepper et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2002, p. 2920–2925.
四代 头孢菌素
氟喹诺酮



极少数文献报道特治星®的使用与上述耐药菌株的发生相关 特治星®可用于干预治疗，减少耐药菌株的检出
国内大规模细菌流行病学及耐药监测研究
国内大型细菌耐药监测项目
CMSS(住友)：全国10家教学医院耐药监 测 Seanir（施贵宝）：全国院内G-菌耐药监 测 CARES（惠氏）：中国院内感染的抗生 素耐药监测计划
S%
2006年Seanir：422株绿脓
SEANIR data，2006
CARES 2006-2007：148株绿脓杆菌
药名 多黏菌素B 哌拉/他唑 阿米卡星 美罗培南 头孢他啶 亚胺培南 环丙沙星 哌酮/舒巴坦 左氧氟沙星 头孢吡肟 %R 7.4 31.8 27 25.7 35.8 39.9 43.2 36.5 48.6 48.6 %I 0 0 4.7 14.9 7.4 5.4 4.7 16.2 8.1 12.2 %S 92.6 68.2 68.2 59.5 56.8 54.7 52 47.3 43.2 39.2 MIC50 2 32 8 2 8 2 1 32 4 16 MIC90 2 256 G256 32 G256 32 32 128 32 128
%S
100.0%
2006年Seanir监测：515株大肠杆菌
SEANIR data，2006
CARES 2006-2007：284株大肠杆菌
药名 美罗培南 替加环素 亚胺培南 哌拉/三唑 阿米卡星 头孢他啶 哌酮/舒巴坦 头孢吡肟 头孢西叮 米诺环素 头孢噻肟 头孢曲松 左氧氟沙星 环丙沙星 %R 0 0 0 2.8 8.5 14.8 11.6 19.4 30.6 49.3 46.5 59.9 74.6 75.7 %I 0 0 0 2.8 2.5 7.7 18 14.1 21.1 16.5 23.6 12.7 0.7 1.1 %S 100 100 100 94.4 89.1 77.5 70.4 66.5 48.2 34.2 29.9 27.5 24.6 23.2 MIC50 0.032 0.25 0.25 2 2 2 16 4 16 8 32 64 16 32 MIC90 0.032 0.5 0.5 8 32 32 64 64 64 32 >256 >256 32 64
抗生素附加损害的发生机理 暴露
敏感菌群
减少耐药克隆是阻止 耐药出现的关键步骤
筛选
耐药克隆
扩增
爆发，流行，大流行
抗生素控制
感染控制 - SWAB, NethMap - 2003; <www.swab.nl>
产ESBLs菌株与三代头孢菌素的相关性
三代头孢菌素的消费量与产ESBLs 菌株的相关性研究
OR=17.8
19th Century: No antibiotics 20th Century: Antibiotics as “miracle drugs”
21st Century: The end of antibiotics?
一种令人忧心的趋势
磺胺类药 内酰胺类,氨基糖苷类, 氯霉素
四环素, 大环类酯类,万可霉素,利福平, 氟喹诺酮类，甲氧苄氨
小结
１．对于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，哌拉西林/ 三唑巴坦和头孢菌素相比具有更强的抗菌活性， 其抗菌活性接近亚胺培南等碳氢霉烯类抗生素； 2. 对于绿脓杆菌，哌拉西林/三唑巴坦较头孢菌 素以及碳青霉烯类具有更强的抗菌活性；
3. 对于鲍曼不动杆菌Fra Baidu bibliotek哌拉西林/三唑巴坦与头 孢菌素抗菌活性接近。
抗生素治疗选择原则
起始适当抗感染经验治疗考虑因素
最可能的部位、病原菌
细菌流行病学及耐药性

Kerry M. Empey, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002
“…在不同的研究中，亚安培南的使用被确定在当地是导致对碳氢霉烯耐药和beta内酰胺耐药 的铜绿假单胞菌主要相关因素”

Dr. Lepper et al, AAC, Sept. 2002, p. 2920–2925
预防抗生素附加损害 优化抗感染经验治疗
内 容

抗生素的附加损害 国内细菌耐药状况 抗生素治疗选择原则 抗生素干预试验 总结
抗生素应用带来的附加损害
未来抗微生物感染治疗的关键在于控制致病原的进化
而不是只针对病原体的治疗药物本身！
Hoban DJ. Clinical cornerstone 2003
起始适当抗感染经验治疗考虑因素
最可能的部位、病原菌
细菌流行病学及耐药性
（科室、单位、地区） 药物的PK/PD
借鉴治疗指南 预防抗生素附加损害
ICU获得性感染的常见致病菌
金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 凝固酶阴性葡萄球菌 大肠杆菌 肠球菌

30% 29% 19% 13% 12%
腹腔内感染常见致病菌
小结：抗生素治疗的附加损害导致细菌耐药问题
(collateral damage)
抗生素的使用与附加损害的相关性，导致耐药菌株的产生12-16
抗生素 耐药菌 产ESBLs菌株 MRSA VRE 难辨梭状芽孢杆菌 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 真菌的定植和感染
碳青霉烯类
三代 头孢菌素

中国10家教学医院大肠杆菌的敏感性变迁 （CMSS) 2006 2003 2004
Amikacin Ciprofloxacin Pip/taz Cefo/sulb Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Meropenem Imipenem 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0%
CMSS：中国10家教学医院绿脓杆菌的敏感性 变迁 2006 2003 2004
Amikacin Ciprofloxacin Ceftazidime Cefepime Cef/sulb. Pip/tazo Meropenem Imipenem 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0%