急诊科经验性抗感染治疗策略

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药物的组织通透性
• 化脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障 • 肺、泌尿系感染：选用药物浓度高，膜通透性强，组
织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类
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膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素， 膈下感染以革兰阴性菌多见-氧哌嗪青霉素或 第二、三代头孢菌素
下消化道、妇科、口腔易有厌氧菌感染可加用 甲硝唑
提高抗菌效能：
1.血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药 2.制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的
释放入血 3.药物联合应用
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时间依赖性且抗菌作用时间较长 的抗菌药物
阿奇霉素等大环内酯类 时间依赖性，但PAE(抗菌药物后效应）较长，因此给
药间隔适当延长，也可通过增加给药剂量来提高 PK/PD 评价指标：Auco-24(药时曲线下面积)/MIC
如外科引流、清创。 7. 产生耐药或多重感染未改用他药。 8. 无指征预防用药。
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抗生素滥用原因
• 临床医生对抗生素知识了解不够！ • 宣传教育不够！ • 病人要求！ • 医院不重视合理用药！ • 生产厂家及广告的负面影响！ • 经济利益驱动！
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不合理应用抗生素危害
在PK/PD研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度 或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖 和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物
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浓度依赖性抗菌药物
包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素B等 杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大 提高最大药物浓度（cMax）增强临床疗效，但不
– 头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛 等
能超过最低毒性剂量，对治疗窗比较窄的氨基糖 甙类药物尤应注意
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时间依赖性抗菌药物
β-内酰胺酶类，林可霉素类 抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓
度关系小 主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间
(T>MIC)和大于最低抑菌浓度药一时曲线 下面积(AUC>MIC)
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时间依赖性抗菌药物
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急诊科病谱
发热(包括各种感染)； 创伤； 急性心脑血管疾病； 中毒、理化因素所致疾病； 胃肠道、内分泌等疾病，心脏呼吸骤 停及脏器功能衰竭。
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发热性疾病
感染 肿瘤 风湿免疫 其它疾病 病因未明
41% 18% 11.9% 14.4% 14.7%
感染 肿瘤 风湿免疫 其他疾病 病因未明
急诊科经验性抗感染治疗策略
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抗生素滥用及原因
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在美国买枪易而购抗生素难 在中国买枪难而购抗生素易
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抗生素滥用现状
饲料添加抗生素 各种药店随意购买抗生素 医疗处方常开抗生素 家庭药箱常备抗生素 感冒发烧先服抗生素
NIH研究人员报告，农业中抗生素的应用可能是导致超级耐药致病菌出现 和传播更重要的原因。 PLoS Med，2005，2（8）：e232
机体
抗生素
病原微生物
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几类常见抗生素的特点
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头孢类抗生素的特点
• 第1代：抗G+强，对青霉素G的敏感菌和 耐青霉素G产酶金葡菌的抗菌作用优于第 2、3代，对G-差，铜绿假单孢和厌氧菌 无效
• 代表：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定
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• 第2代：
– 对G+、产酶的金葡菌好，加强G-菌作用， 厌氧菌有作用、对绿脓无效
细菌耐药 增加感染机会
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抗感染治疗原则
• 经验性治疗：根据最可能感染病原菌指 导下治疗
• 确定性治疗：在有明确的感染病原菌指 导下治疗
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抗菌药的PK/PD
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药代动力学和药效动力学特点
药代动力学（PK）和药效动力学（PD）是临床药理学 的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最低抑菌浓 度（MIC）、最低杀菌浓度为指导
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时间依赖性且抗菌作用时间较长 的抗菌药物
大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况 及药效学特征差异大，酮内酯类药物Felithromycin 和ABT-773呈浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时 间依赖性
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时间依赖性且抗菌作用时间较长 的抗菌药物
大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药 浓度高，阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢 外排，在白细胞浓度较高的感染部位可激发药物释 放系统，作用持久
肝胆道感染用头孢三代
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细菌、抗生素、有机体的关系
• 抗感染治疗遵循的思路： 细菌感染→抗生素→细菌耐药→开发新抗生素
• 抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽略机体 因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间构成 一个复杂的系统，任何2者之间均存在双向作用， 均为矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应把三者 更好的结合起来
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细菌、抗生素、有机体的关系
从机体角度出发，调动机体的抗病能力甚为重要， 包括治疗中给予支持治疗和免疫调节剂。在合并严wenku.baidu.com重基础疾病的情况下，全身免疫功能和呼吸道局部 防御和免疫功能均下降，重视机体方面的因素，也 不应忽略继发性免疫缺陷，如皮质激素和细胞毒药 物
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细菌、抗生素、有机体的关系
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感染性疾病
根据资料统计在感染性疾病中,
细菌性疾病与病毒、寄生虫病大约 各占50%左右。
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依据急诊疾病谱可以看出应
用 抗 生 素 仅 占 1/3 左 右 ， 而 事 实 上 在 三 甲 医 院 急 诊 科 处 方 中 60% 为抗生素，在二级医院急诊科中 大于80%。
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抗生素应用现状
高使用率！ 高不合理率！ 高耐药发生率！ 高医药费开支！
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抗生素滥用后果
药 抗菌素合理应用： 治病救命。
毒 应用不当： 可致药源性疾病，
如毒性反应、变态反应、二重感 染 、细菌耐药等。
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滥用抗生素方式
1. 对病原体或感染无效或疗效不强的药物。 2. 剂量不足或过大。 3. 用于无细菌并发症的病毒感染。 4. 给药时间或途径不当。 5. 感染已控制仍用。 6. 过分依赖抗菌素而忽视机体或其它措施,