[医学]抗感染治疗的基本思路
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pathogen-directed therapy； 根据细菌培养、药敏选择药物； 理想之选：更为安全、有效和经济；
更少药物（减少联合）； 更窄谱药物； 更安全、廉价药物； 百度文库 更准确剂量、疗程；
医院感染、重症社区感染应争取病原治疗；
疾病分层
–根据相关权威指南，对患者分层（感染部位， 医院或社区，年龄，危险因素，严重程度、用 药史等）；
重症肺炎标准
IDSA/ATS之CAP指南病原学检测推荐
我国CAP诊断和治疗指南推荐建议
不同人群
初始经验性治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基础疾 病患者
青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢；呼吸喹诺酮类
老年人或有基础疾 二代头孢单用或联合大环内酯类；ß－内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环
糖苷类；静脉注射ß－内酰胺类/ß－内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他 培南联合静脉注射大环内酯类
有铜绿假单胞菌感 染危险因素
具有抗假单胞菌活性的ß－内酰胺类抗生素；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同
时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的ß－内酰胺类抗生素联合静脉注射喹 诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类
抗感染治疗的基本思路
经验治疗
– Empirical therapy； – 选择经验治疗理由：
• 培养结果未出或培养阴性； • 病原谱窄、药敏可推测时的选择；
– 在根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选 用药物；
– 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用 广谱、强效抗菌药为代价；
病原治疗（目标治疗）
13
中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.
临床和病原学诊断
及时、合格的病原检查：
– 及时留取标本：治疗无效再送检出率低，时间延误； – 合格标本：努力减少寄殖菌等污染； – 提高无菌部位标本送检率（血液、胸水、腹水、csf、
手术部位标本等）； – 积累流行病学资料（耐药监测），有益于今后经验治疗；
不同时期、地区、医院、科室，迥异
社区与医院获得性肺炎的病原菌
两者的病原构成迥异：
社区获得性肺炎病原体：
肺炎链球菌（30%～50%）； 流感嗜血杆菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；
医院获得性肺炎主要病原体：
肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主）；
临床和病原学诊断
正常菌群
皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、G+厌氧杆菌； 口、咽部：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、大
肠埃希菌、、变形杆菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌； 肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形
杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆 菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌； 前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属； 阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 肠球菌属、奈 瑟球菌属、厌氧球菌；
药效学/药动学
细菌对药物是否敏感：
药物敏感性非绝对，breakpoint系人为规定并经常调整，应 结合组织浓度考虑；
经验治疗参考本地区、本院耐药监测资料；
–分层推断可能的病原体与耐药性； –通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：
• 检查项目多寡； • 抗感染方案抗菌谱； • 治疗场所（门诊、住院与ICU）；
4
抗感染治疗基本思路
明确临床和病原学诊断； 药动学，药效学： 生理、病理状态； 个体安全（不良反应）； 人群安全（减少耐药）； 卫生经济学及其他；
病原学随访：
– 病原体清除与交替； – 疗效指标（如降钙素原，1-3-β-D葡聚糖）；
临床和病原学诊断
正确评价细菌培养和药敏的意义
– 培养所见细菌可能为致病菌、寄殖或污染； – 血等无菌标本阳性亦可能为污染菌； – 标本质量和结果可重复性； – 实验室水准（目前仍存在较大问题）； – 微生物专家与临床医师共同努力； – 不被检查报告牵着鼻子走；
两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；
8
社区获得性肺炎：危险因素与病原体
人群 <2岁 吸入 支扩 阻塞性肺炎 COPD/吸烟 口腔卫生差 AIDS/HIV 与蝙蝠接触
病原体 呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌 厌氧菌，化学或阻塞因素 铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，金葡菌 厌氧菌 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，嗜肺军团菌 厌氧菌 结核分支杆菌，伊氏肺孢菌，真菌，CMV 组织胞浆菌，鹦鹉热衣原体，新型隐球菌
病患者
内酯类；呼吸喹诺酮类
需入院治疗、但不 必收住ICU的患者
静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静
脉注射ß－内酰胺类/ß－内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、 头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类
需入住ICU的重症患者
无铜绿假单胞菌感 染危险因素
头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基
临床和病原学诊断
是否感染：
– 症状、体征和影像学； – 血常规、降钙素原、CRP； – 需要多种证据相互印证；
感染部位； 诊断有时不易； 疾病严重程度：呈量化趋势；
临床和病原学诊断
通过分层推断可能病原菌与药敏：
–获得场所（社区与医院获得）； –感染部位； –患者年龄、基础疾病、易患因素； –临床表现与病原学相关性差； –当地、近期病原学构成、药敏资料；
9
肺炎患者严重程度评估
评分标准 年代
PSI1 1997
CURB-652 2003
评估指标
•20个临床及实验室指标分为5个 风险等级 •分为轻度，中度，重症
在CUBR基础上添加年龄 ≥65岁评价标准”
藉此决定治疗场所
1. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.
更少药物（减少联合）； 更窄谱药物； 更安全、廉价药物； 百度文库 更准确剂量、疗程；
医院感染、重症社区感染应争取病原治疗；
疾病分层
–根据相关权威指南，对患者分层（感染部位， 医院或社区，年龄，危险因素，严重程度、用 药史等）；
重症肺炎标准
IDSA/ATS之CAP指南病原学检测推荐
我国CAP诊断和治疗指南推荐建议
不同人群
初始经验性治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基础疾 病患者
青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢；呼吸喹诺酮类
老年人或有基础疾 二代头孢单用或联合大环内酯类；ß－内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环
糖苷类；静脉注射ß－内酰胺类/ß－内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他 培南联合静脉注射大环内酯类
有铜绿假单胞菌感 染危险因素
具有抗假单胞菌活性的ß－内酰胺类抗生素；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同
时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的ß－内酰胺类抗生素联合静脉注射喹 诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类
抗感染治疗的基本思路
经验治疗
– Empirical therapy； – 选择经验治疗理由：
• 培养结果未出或培养阴性； • 病原谱窄、药敏可推测时的选择；
– 在根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选 用药物；
– 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用 广谱、强效抗菌药为代价；
病原治疗（目标治疗）
13
中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.
临床和病原学诊断
及时、合格的病原检查：
– 及时留取标本：治疗无效再送检出率低，时间延误； – 合格标本：努力减少寄殖菌等污染； – 提高无菌部位标本送检率（血液、胸水、腹水、csf、
手术部位标本等）； – 积累流行病学资料（耐药监测），有益于今后经验治疗；
不同时期、地区、医院、科室，迥异
社区与医院获得性肺炎的病原菌
两者的病原构成迥异：
社区获得性肺炎病原体：
肺炎链球菌（30%～50%）； 流感嗜血杆菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；
医院获得性肺炎主要病原体：
肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主）；
临床和病原学诊断
正常菌群
皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、G+厌氧杆菌； 口、咽部：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、大
肠埃希菌、、变形杆菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌； 肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形
杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆 菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌； 前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属； 阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 肠球菌属、奈 瑟球菌属、厌氧球菌；
药效学/药动学
细菌对药物是否敏感：
药物敏感性非绝对，breakpoint系人为规定并经常调整，应 结合组织浓度考虑；
经验治疗参考本地区、本院耐药监测资料；
–分层推断可能的病原体与耐药性； –通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：
• 检查项目多寡； • 抗感染方案抗菌谱； • 治疗场所（门诊、住院与ICU）；
4
抗感染治疗基本思路
明确临床和病原学诊断； 药动学，药效学： 生理、病理状态； 个体安全（不良反应）； 人群安全（减少耐药）； 卫生经济学及其他；
病原学随访：
– 病原体清除与交替； – 疗效指标（如降钙素原，1-3-β-D葡聚糖）；
临床和病原学诊断
正确评价细菌培养和药敏的意义
– 培养所见细菌可能为致病菌、寄殖或污染； – 血等无菌标本阳性亦可能为污染菌； – 标本质量和结果可重复性； – 实验室水准（目前仍存在较大问题）； – 微生物专家与临床医师共同努力； – 不被检查报告牵着鼻子走；
两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；
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社区获得性肺炎：危险因素与病原体
人群 <2岁 吸入 支扩 阻塞性肺炎 COPD/吸烟 口腔卫生差 AIDS/HIV 与蝙蝠接触
病原体 呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌 厌氧菌，化学或阻塞因素 铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，金葡菌 厌氧菌 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，嗜肺军团菌 厌氧菌 结核分支杆菌，伊氏肺孢菌，真菌，CMV 组织胞浆菌，鹦鹉热衣原体，新型隐球菌
病患者
内酯类；呼吸喹诺酮类
需入院治疗、但不 必收住ICU的患者
静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静
脉注射ß－内酰胺类/ß－内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、 头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类
需入住ICU的重症患者
无铜绿假单胞菌感 染危险因素
头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基
临床和病原学诊断
是否感染：
– 症状、体征和影像学； – 血常规、降钙素原、CRP； – 需要多种证据相互印证；
感染部位； 诊断有时不易； 疾病严重程度：呈量化趋势；
临床和病原学诊断
通过分层推断可能病原菌与药敏：
–获得场所（社区与医院获得）； –感染部位； –患者年龄、基础疾病、易患因素； –临床表现与病原学相关性差； –当地、近期病原学构成、药敏资料；
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肺炎患者严重程度评估
评分标准 年代
PSI1 1997
CURB-652 2003
评估指标
•20个临床及实验室指标分为5个 风险等级 •分为轻度，中度，重症
在CUBR基础上添加年龄 ≥65岁评价标准”
藉此决定治疗场所
1. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.