呼吸系统评估

生。 4）及时采取机械吸痰，做好抢救准备工作，备 齐抢救物品（如氧气、电动吸引器、气管插管、 气管切开包及急救药品等），通知医生，积极 配合抢救。
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焦虑
1、提供安静、舒适的休养环境。 2、建立良好的医患关系
3、多巡视、关心病人，让病人了解合理用药可以控
制病情发展，减轻症状，有利于休息和睡眠。
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三凹征：提示大气道狭窄
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（2）呼气性呼吸困难
特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮 鸣音。 病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭 窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻 塞性肺气肿等。
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端坐呼吸
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张口呼吸
护理评估
（一）健康史
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肺和肺泡：
组成：肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔 表面积：3亿-7.5亿个肺泡 100m2 功能：气体交换场所
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我院信息系统中呼吸系统评估内容
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呼吸系统常见症状体征
1
咳嗽与咳痰，最常见
2
肺源性呼吸困难
3
来自百度文库
咯血
4
胸痛
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一、咳嗽咳痰
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咳痰评估
① 颜色：
大量黄色脓痰---------支气管扩张、肺脓肿
红棕色胶栋样痰----------肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰---------肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰---------阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）--------肺吸虫病 灰黑色痰---------大气污染、尘肺 黄绿色痰----------绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰------------肺水肿
（2）活动 无耐力
与缺氧导致病人疲乏有关 活动耐力提高
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气体交换受损护理措施
（1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、
补水1500-2000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、 活动与休息、口腔护理、皮肤护理
引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位 操作中：
Ⅰ 为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 Ⅱ 指导病人有效咳嗽，定期翻身 Ⅲ 引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 Ⅳ 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 Ⅴ 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 Ⅵ 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后
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二、肺源性呼吸困难
（1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观 感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用 力，呼吸频率、节律及幅度的异常。 （2）弄清5个概念： 肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎
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咳嗽评估：
① 性质：干咳、湿咳 ② 诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 ③ 出现持续时间：阵咳、长年咳嗽 ④ 程度：轻咳、刺激性咳嗽 ⑤ 与体位关系：清晨、体位改变时加剧 ⑥ 音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎 或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 ⑦ 伴随症状：胸痛 ⑧ 不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、 失眠
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护理评估
（三）实验室及其他检查
1、动脉血气分析 2、胸部X线、CT检查 3、超声波检查 （四）心理及社会评估 1、是否有胸闷、心悸、呼吸急促等； 2、是否有焦虑、恐惧、情绪紧张等 3、评估病人及其家属对病情的了解、预后的估计及医疗费用的 来源等。
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呼吸困难小结：
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咳嗽小结：
①急性发作刺激性咳嗽伴发热、卡他症状：急性病毒性咽炎、 喉炎、气管支气管炎 ②咳嗽伴喘息性喘鸣：提示上呼吸道阻塞 ③常年咳嗽，冬季加重：慢支
④体位改变时咳痰加剧：肺脓肿、支扩
⑤发作性咳嗽：咳嗽型哮喘 ⑥高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道（初为干咳） ⑦长期接触粉尘：尘肺
防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰 控制湿化温度：35-37℃ 避免湿化过度：10-20min 防止感染：定期消毒、无菌操作 用药注意： 严重肝病、凝血功能异常—禁用糜蛋白酶 严重呼吸功能不全、哮喘—慎用乙酰半胱氨 酸 避免降低吸入氧浓度
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③胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）
适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者 禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者 方法：每一肺叶叩击1-3min，120-180次/min
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（3）呼吸困难
吸气性呼吸困难----上气道阻塞：炎症异物 肿瘤如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难----下呼吸道梗阻、痉挛。 如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难----吸气也困难、呼气也困 难如：重症肺炎、胸腔积液
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（1）吸气性呼吸困难
特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”， 可伴有干咳及高调哮鸣音。 病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全 性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及 肿瘤等引起。
①肺炎球菌肺炎：铁锈色痰
②慢支：白色泡沫或粘液痰
③支扩、肺脓肿：黄色脓性，量多
④肺水肿：粉红色稀薄泡沫痰
⑤发作性咳嗽：咳嗽型哮喘
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护理评估
（一） 护理病史 1、通过询问了解病人吸烟史、过敏史、职业史；咳 嗽与体位与气候的关系；咳嗽发生的时间与持续时 间。 2、主要症状 咳嗽的性质、音色、频率、程度、有 无诱因；痰液的性状、量、气味、颜色，是否伴有 咯血。 3、精神情感的变化 久咳病人尤其是夜间咳嗽，病 人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情绪不稳定 焦虑和忧愁。 聊城市人民医院护理部
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② 量：大量痰＞100ml/日（慢支、支扩、肺脓肿）
黄色脓痰---白色泡沫痰---提示病情好转
痰量减少，体温升高-----支气管引流不畅 咳嗽伴脓性痰---气管、支气管、肺部感染
③ 气味：脓痰恶臭味-----厌氧菌感染 ④ 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰
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咳痰小结：
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呼吸系统疾病是我国的常见病：
1、新的呼吸系统疾病出现： 2、发病率：逐渐增加 3、死亡率：在城市：第4位，占13.6% 在农村：第1位，占22. 46%
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呼吸系统组成
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下呼吸道分为：
上 呼 吸 道
传导性气道（解剖死腔）： 从气管至终末细支气管为 气体出 入的通道，不参与气体交 换。 气体交换性气道（呼吸 区）：从呼吸性细支气管 开始一直到肺泡
定义：
咳嗽：是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物 及气道内异物。是机体的反射性保护。最常见症 状 咳痰：是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出
体外的动作。
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咳嗽咳痰常见病因：
①气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、 肺癌 ②肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸 ③理化因素：异物、粉尘、刺激性气体 ④心血管疾病：左心衰竭 ⑤其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精 神 性
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④体位引流
定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外 适应症：有大量脓痰而排痰不畅者 禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能Ⅲ--Ⅳ 级）、 肺水肿、近1~2周有大咯血或年老体弱不 能耐受者 引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下.
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④体位引流注意事项：
护理评估
（二）身体评 估 一般情况
阳性体征
血常规检查 痰液检查
（三 ）实验室及 其他检查
（四 ）心理和 社会评估
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X线检查 有无胸闷、烦躁等
评估病人家属、社 会支持系统
常用护理诊断
1、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症，痰液粘稠，
以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。
2、焦虑：与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息、工作，
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胸部叩击注意事项：
操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始） 操作中：
Ⅰ 宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但 覆盖物不宜过厚，避开乳房、心脏，纽扣、拉链， 勿在骨突起部位进行 Ⅱ 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 Ⅲ 每次叩击5~15min为宜，安排在餐后2h至餐前 30min完成，操作时随时观察病情 操作后：休息、口护、观察、听诊肺部
详细询问病人呼吸困难 的发生急缓和进展情况发 生的时间、环境的关系，询问呼吸困难与活动的关 系 数分或数小时→支气管哮喘、肺水肿、气胸等；
数天或数周→胸腔积液；
数月或数年→慢阻肺、肺动脉高压等
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护理评估
（二）身体评估 1、观察有无发热、咳嗽、胸痛、喘息、心悸、发绀、 面色苍白和意识变化 ２、胸部体征：呼吸的频率、深度和节律改变 辅助呼吸肌是否参与呼吸运动， 有无三凹征，有无哮 鸣音、湿罗音及呼吸音减弱
在进行另一部位
引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部
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⑤机械吸痰
适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失， 排痰困难者。 注意事项： Ⅰ 吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间 隔时间一般在3min钟以上， 进去时不要吸、边退边 吸。 Ⅱ 吸痰前后可先提高吸入氧浓度。 Ⅲ 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入15-20cm Ⅳ 严格无菌操作，吸痰包每日更换 Ⅴ 定时吸痰，使用呼吸机每1~2h吸痰一次。 Ⅵ聊城市人民医院护理部 观察痰液性质和病人反应
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（3）促进有效排痰
有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击
体位引流
机械吸痰
气管切开
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①有效深呼吸 咳嗽
方法： 取坐位或卧位，身体 略向前倾、先进行深 吸气，于深吸气末屏 气3-5S，继而咳嗽23次，然后停止咳嗽， 缩唇将余气尽量呼出。 连做2-3次
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②湿化气道注意事项
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护理评估
３、评估呼吸困难的程度：依据呼吸困难的程度与 活动的关系分为 Ⅰ度：日常活动不受限制，中、重度体力活动时出 现气促； Ⅱ度：能与同年龄的健康人同样地行走，但登高或 上台阶出现气促 Ⅲ度：与同年龄的健康人同样地行走时出现呼吸困 难； Ⅳ度：按自己的步速行走，数分钟即有呼吸困难， 步行时需要休息； Ⅴ度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。
久治不愈有关。
3、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、无力排
痰、意识障碍有关。
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清理呼吸道无效护理措施
（1）一般护理 （2）病情观察 （3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅 （重点） （4）用药护理 （5）心理护理
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（1）一般护理 ① 环境：18-20℃、50-60%、避免不良刺激 ② 避免诱因：戒烟 ③ 饮食：三高、补水＞1500ml/d、禁食辛辣 ④ 体位：坐位或半卧位 ⑤ 活动与休息： ⑥ 口腔护理： ⑦ 皮肤护理： （2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰
有窒息的危险
1）密切观察病人的表情、神志、生命体征及有 无发绀、苍白等，观察咳嗽、咳痰，详细记录 痰液的性质和量。
2）对痰液排出困难者，鼓励多饮水或雾化吸入，
协助病人翻身、叩背或体位引流。
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3）如病人突然出现神情紧张、烦躁不安或神志
不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急
促、咽喉部有明显的痰鸣音，提示有窒息的发
① 反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 ② 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰
③ 慢性进行性气促：COPD
④ 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎
⑤ 吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻
塞
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护理诊断
症状 体征 呼吸 困难 护理诊断 相关因素 护理目标 （1）气体交 与支气管痉挛引起的通气 呼吸困难程度 换受损 功能障碍引起换气功能障 减轻、能有效 碍、肺炎使呼吸面积减少 休息和活动 等有关
呼吸系统常见症状体征评估
护理部 周爱霞 2013年8月2日
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主要内容
护理团队概况
1 2
呼吸系统解剖
呼吸系统常见症状、体征评估
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狮子在哪里
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想 一
想
说
说
一
常见的呼吸系统疾病 有哪些呢？
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呼吸系统疾病分类
感染性疾病：上呼吸道感染、肺炎等 阻塞性疾病：慢性支气管炎、肺气肿 限制性疾病：胸膜炎、胸廓畸形 肿瘤：