房间隔穿刺技术

房间隔穿刺

一、概述

正常情况下经皮途径导管不能顺行直接到达左心房。虽然可以逆行通过主动脉瓣与二尖瓣得两个转弯进入左心房,但导管操作上很麻烦、穿刺房间隔可使导管经右心房到左心房进行左心系统检查操作变为可能与简化。1959年,Ｒoss 与Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术得临床应用。此后Brｏckｅnbroｕgｈ与Mｕlliｎs等在此基础上对穿刺针与鞘管以及穿刺技术加以改良。早年得房间隔穿刺术主要用于二尖瓣或主动脉瓣狭窄得患者进行左心导管检查。近2０年,随着心血管病介入治疗得开展,特别就是经皮二尖瓣成形术与射频消融术,尤其就是房颤射频消融术得蓬勃发展,房间隔穿刺术这项技术开始日益被电生理医生所重视。该技术已成为电生理医生必须掌握得技术之一。

二、相关解剖内容

房间隔位于右心房与左心房之间,在右心房后部偏左,与额面与矢状面均呈约４5o夹角(图13－1)。房间隔呈长方形,厚约2mｍ,高约为宽得２倍,中下1/3处为卵圆窝,卵圆窝直径为2cm,边缘隆起,前缘与上缘明显,中心窝底部很薄,厚约lmm,此位置就是房间隔穿刺进入左心房得理想部位。卵圆窝为胚胎时期卵圆孔得所在,约２0—30％正常得心脏,在出生后虽在生理上闭合,但仍在窝底部上方残留已潜在性得解剖通道,正常情况下无血液分流现象,在右心房压力高于左心房时或作心导管插管时无需穿刺可经此通道进入左心房。

卵圆窝大小不一,其右侧面凹成窝状,左侧面则轻度凸出于左心房腔内。卵圆窝前上方与膜性室间隔间得膨隆区域,为主动脉隆凸,其左侧比邻主动脉根部得主动脉窦。卵圆窝得前下方为冠状窦与三尖瓣环隔侧,后缘为右心房后侧游离壁(图13－2)。二尖瓣病变时,左心房增大,特别就是向下、向后与向右扩大,房间隔也随之移位,卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房、这时,卵圆窝从正常在房间隔得中下部向下移位,在严重病变时,卵圆窝上缘移至下１／３,同时随着左房压得升高,房间隔也可膨出,使其与主动脉根部得交界更为向前,与右心房交界更为向后,形成沟状,这样干扰导管在右心房内得转动,并使导管更难接近卵圆窝、这时在正位影像下不易判断穿刺方向,需要加用其她方法协助确定穿刺方向。在主动脉瓣病变时,扩大得主动脉牵拉卵圆窝向上向前,使卵圆窝得上缘可移至房间隔得上1／2处,房间隔变得更加垂直;并且由于主动脉扩张,房间隔得穿刺范围变小。

因此对于疑难病例,可能需要进行主动脉造影确定主动脉扩张与伸展得程度。与存在二尖瓣病变时穿刺点应更向下与向后不同,在主动脉病变时穿刺点应向上与稍向前、

三、适应证与禁忌证

1.适应证

1)二尖瓣球囊成形术;

2)房颤导管消融术;

3)起源于左心系统其她心律失常得导管消融术;

4)左心房—股动脉循环支持;

５)经皮左心耳堵闭术;

6)经皮经导管主动脉瓣及二尖瓣放置术等;

７)动物实验研究。

2.禁忌证

绝对禁忌证为位于房间隔部位得血栓与因房间隔缺损而接受了金属伞堵闭得术后患者。相对禁忌证为导致房间隔穿刺困难,风险增大得情况,如:处在华法林有效抗凝治疗中得患者、巨大得右心房、心脏大动脉得畸形与主动脉根部显著扩张。

四、方法及过程

(一)房间隔穿刺得经典方法

房间隔穿刺得经典方法就是由Ｒｏｓs创立得,其要领就是在后前位透视下将穿刺导管沿导丝送入上腔静脉,再将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1ｃm 处,这时穿刺导管与穿刺针指向前方,在从上腔静脉向下缓慢回撤到右心房得同时顺时针旋转指向左后下方,从下至上瞧为时钟４-5点得位置(图13－3)、继续向下缓慢回撤时,顶端越过主动脉根部得隆凸向右移动(患者得左侧)而与脊柱影重叠,再向下回撤时顶端滑进卵圆窝,透视下可见跳跃征,推送穿刺针即可刺入左房内。所以穿刺导管在回撤过程中共发生三次跳跃征象,自上腔静脉回撤至右心房为第一次跳跃,再回撤越过主动脉隆凸出现第二次跳跃,最后回撤滑进卵圆窝得底部时产生最为明显得第三次跳跃(图13-４)。房间隔穿刺点一般约在右心房得中间部分,左心房轻度增大时房间隔得穿刺点在脊柱中右１／3交界线心脏投影得较

高位置,随着左心房得继续扩大,穿刺点偏向下方与脊柱右缘,穿刺针指向也更为向后、

(二)房间隔穿刺方法得改良

在Ｒoｓs法得基础上,先后出现许多改良方法以增加成功率,减少并发症。Keefe等建议在后前位得基础上加用倒位透视以观察穿刺方向。Cｒｏft等建议右前斜位透视下根据主动脉根部造影对穿刺点前后位置进行判断、Inouｅ等提出进行右、心房造影法进行房间隔穿刺点得定位,国内有学者提出左房-脊柱定位法进行房间隔穿刺、此外,还有主动脉瓣定位法、希氏束电图定位法、电生理方法定位、右心导管定位法、经食管超声定位法、经心内超声定位法等、

(三)右前斜位４5o透视指引下房间隔穿刺术

以上这些房间隔穿刺方法有些不易掌握,有些要增加操作与成本,这使房间隔穿刺需要较多得经验积累,对于术者熟练程度要求较高。经过改进得右前斜位４５o透视指引下房间隔穿刺术就是一种比较简单、可靠且易于掌握得穿刺方法。1．确定穿刺点高度(图13—5A)

后前位透视下沿脊柱中线左心房影下缘上0.5－１、5个椎体高度;左心房影下缘不清楚者,可行肺动脉造影顺向显示左心房影以定位左心房下缘;有冠状窦电极者,以冠状窦电极与脊柱中线交界点代表左心房下缘。

2．确定穿刺点前后位置(图１3－5B)

右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影得中点之间。

3．确定穿刺方向

穿刺针及鞘管在右前斜位45ｏ透视下远段弧度消失呈直线状或接近直线状(图13—５B),这说明鞘管头端指向左后４5o方向,即垂直于房间隔,并且在房间隔中央,此时鞘管尖得位置即就是穿刺点得准确位置,沿该方向穿刺可避免穿刺点过于偏前(主动脉根部,图1３-５Ｃ)与过于偏后(右心房后壁,图1３—5Ｄ)而导致穿入主动脉或心脏穿孔。后前位透视下认为理想得穿刺点在右前斜位45ｏ透视下可能明显偏离房间隔,因此右前斜4５o就是房间隔穿刺点定位不可替代得体位。(四)房间隔穿刺步骤

常规采用经股静脉途径完成、