素问·脉要精微论篇第十七(节选)

5.熟悉望精明、辨五色诊病的原理、要点及其临床意义。
一、诊法运用原则
[原文]
黄帝问曰：诊法何如？岐伯对曰：诊法常以平旦， 阴气未动，阳气未散 [1] ，饮食未进，经脉未盛，络脉 调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。切脉动静，而 视精明 [3] ，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形 之盛衰，以此参伍，决死生之分。
脉象主病
脉象 短脉 不及本位 数脉 往来急速，一息五至以上 大脉 脉象满指而大 上盛 近腕部偏盛 下盛 远腕部偏盛 极软弱而无胃气，或谓动而 代脉 中止，止有定数，良久方来 具体表现 主病 气治 气病 烦心 病进 气高 气胀 气衰 机 气虚血少 热扰心神 邪气亢盛 邪壅于上而喘满 邪滞于下，腹部胀满 脏气虚衰 理 长脉 超过本位而冲和 气血充盛调和
2.多种诊法“参伍” 切脉，察神，望色，以及审察脏腑的强弱和形体的盛 衰，多法并用，彼此相参互证，才能全面把握病情，正确 判断病势及预后的吉凶。这一主张实为后世医家“四诊合 参”思想之滥觞。
二、诊法概要
（一）切脉 [原文]
夫脉者，血之府也 [1]，长则气治，短则气病，数 则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则 气衰，细则气少，涩则心痛，浑浑革至如涌泉，病进 而色弊，绵绵其去如弦绝，死[2]。
（四）察形体，观五脏是否失强
[原文]
夫五藏者，身之强也。头者，精明之府[1]，头倾视 深[2]，精神将夺矣。背者，胸中之府[3]，背曲肩随，府 将坏矣 [4] 。 腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝 者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者， 髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生， 失强则死[5]。
脉象 细脉
具体表现 脉细如丝
主病 气少
机
理
精气亏损,气血衰少
涩脉
往来艰涩
心痛
气血凝涩引发心痛
浑浑革革, 脉来滚滚而急, 至如涌泉 如泉水涌出
病进而危 邪气亢盛,病情加重 死 正气败亡
弊弊绵绵, 脉来微细欲绝, 去如弦绝 忽如琴瑟弦断
（二）望色察精明 [原文]
夫精明五色者，气之华也，赤欲如白裹朱，不欲如 赭 [1]；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧 [2]之泽， 不欲如蓝 [3]；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如 重漆色，不欲如地苍 [4] 。五色精微象见矣 [5] ，其寿不 久也。夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长，以 长为短，以白为黑，如是则精衰矣。
1.脉者，血之府：府，物聚之处。言经脉是血与气的汇聚 2.浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死：据 和流通之处。李中梓云：“营行脉中，故为血府。然行是 《甲乙经》、《脉经》、《千金》诸书，可校为：“浑浑革 血者，是气为之司也。《逆顺》篇曰：‘脉之盛衰者,所以 革，至如涌泉，病进而危；弊弊绵绵，其去如弦绝，死。” 候血气之虚实。’则知此举一血而气在其中，即下文气治、 气病，义益见矣。”
1.阴气未动，阳气未散：互文。平旦是人气由阴出阳的交 接时刻，此时人刚刚醒寤，尚未进食、劳作，阴阳二气未
扰动、未散乱，皆处于相对平静的状态。
2.精明：指眼睛，目光。精，睛之古字。
[理论阐释]
一、诊法运用原则
1.诊法常以“平旦” 平旦之时，病人初醒，未进饮食，气血平静，此时切 诊，最能反映脉气的真正动态。其实质是诊病必须排除进 食、运动等干扰气血流动的因素，从而能够清楚地察知病 气之脉象。
五 赤 白
色
五欲（善）
五不欲（恶）
特点
如白裹朱 如鹅羽 如苍璧之泽 面色明 润含蓄, 标志精 如赭 如盐 如蓝 如黄土

特点
面色枯槁晦黯, 标志精气衰减, 预后差
青
黄
如罗裹雄黄
如重漆色
气未衰,
预后好
黑
如地苍
五色精微象见矣，其寿不久也
（三）闻声问症，察五脏是否失守
[原文]
五藏者，中之守也 [1]。中盛藏满，气胜伤恐者，声 如从室中言 [2]，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者， 此夺气也[3]。衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明 之乱也。仓廩不藏者，是门户不要也[4]。水泉不止者， 是膀胱不藏也[5]。得守者生，失守者死。
1.蓝：蓝草，可用来制作染料靛青，其色深蓝而黯滞。 赤欲如白裹朱，不欲如赭：白，通帛，即白色丝织物； 3. 朱，朱砂。帛裹朱，说明红色润而不露。赭，代赭石，其 4.地苍：张介宾：“地之苍黑，枯暗如尘。” 色赤而晦黯不泽。“欲”、“不欲”说明面色以明润含蓄 5.五色精微象见矣：见，同“现”。指五脏之真脏色暴露 为顺，枯槁暴露为逆。 于外，而毫无藏蓄，为真气外泄之逆象。真脏色,谓五脏之 2.苍璧：一种青色的玉器，多为外圆而内有方孔之状。此 气皆化为色相而外露。 以苍璧喻碧绿而明润之色。
3.五脏者，中之守也：五脏主藏精气，藏而不泻，故谓“中 言而微，终日乃复言者，此夺气也：语声低微，气不接续， 1. 5. 水泉不止者，是膀胱不藏也：水泉不止，指小便失禁。张 很长时间才能说下句话，是气被劫夺所致。 之守”。 介宾注：“膀胱与肾为表里，所以藏津液。水泉不止而遗溲 2. 4.中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言：张琦《素问释义》 仓廩不藏者，是门户不要也：仓廩，指脾胃。要，通约。 失禁，肾脏之失守也。” 注：“气胜五字衍文。湿伤脾土，故中满盛。”声如从室中 张介宾注：“要，约束也。幽门、阑门、魄门皆仓廪之门户， 言，谓语声重浊不清。 门户不能固，则肠胃不能藏，所以泄利不禁，脾脏之失守 也。”
素问·脉要精微论篇第十七
(节选)
[篇
解]
脉，脉诊，可代表各种诊法；要，要领、大要之意； 精微，精湛微妙。 本篇讨论了望、闻、问、切的四种诊法，其中以脉 诊为主，故篇名冠以“脉要”，其论理至精至微，故名 “脉要精微论”。
学习要求
1.掌握“诊法常以平旦”的意义。 2.掌握五脏“失守”、“失强”的临床表现及诊断意义。 3.掌握四时脉象变化的一般规律及其临床意义。 4.熟悉脉诊的原理及其在临床诊断中的价值。
闻
诊：
中盛脏满，气胜伤恐，声如从室中言--中气之湿--脾失守 (湿阻中焦) 言而微，终日乃复言--夺气--肺失守 (肺气内夺，正气大衰) 衣被不敛，语言善恶不避亲疏--神明之乱--心失守 （心神被扰） 问 诊：
仓廩不藏者----门户不要----脾失守(脾气衰败) 水泉不止者----膀胱不藏----肾失守(膀胱失约)