恶性肿瘤患者营养支持治疗的认识

恶性肿瘤患者营养支持治疗的认识

营养支持治疗被誉为20世纪与抗生素的发展，麻醉学的进步，重症监护和器官移植并重的医学进展，其在恶性肿瘤患者的综合治疗中的价值已越来越明显。2009年美国肠外与肠内营养学会（ASPEN）发布了临床肿瘤病人营养支持治疗的新指南，重点是再次强调了营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性。2012年由中山大学附属第一医院石汉平教授、中山大学公共卫生学院凌文华教授、吉林大学第一医院李薇教授主编的国内首部《肿瘤营养学》专著由人民卫生出版社正式出版。该书的出版填补了国内在肿瘤营养学专著方面的空白，奠定了肿瘤营养学的重要地位，同时开辟了一个崭新的学科——肿瘤营养学。

肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。它以肿瘤为主要研究对象，以恶性肿瘤患者的营养为研究目标，以肿瘤的营养预防，营养支持为研究内容，减少肿瘤的发病率，延长肿瘤患者的生命空间，提高肿瘤患者的生活质量为目的。恶性肿瘤是全球一个主要死亡原因，在2008年造成760万人死亡（约占所有死亡人数的13%）。而到2030年将超过1310万。在恶性肿瘤病人中，营养不良发病率高，营养不良显著地危害病人的生存及生活质量，因此，针对肿瘤病人进行营养支持的研究及临床应用具有重要的现实意义。

肿瘤病人的营养状况和代谢改变

营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症之一。有调查显示，住院的肿瘤患者中营养不良的发生率可达63%，有45%的患者体重丢失

达病前体重的10%。在我国，消化道恶性肿瘤中营养不良的发病率

高达70%-80%，约22%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良。

恶性肿瘤可引起一系列的代谢改变：①肿瘤细胞以葡萄糖为唯

一的能量底物，通过糖酵解获得能量，需要大量的葡萄糖，恶病质

时血糖水平下降，糖原储备减少，糖异生增加，恶性肿瘤患者普遍

存在胰岛素抵抗；②肿瘤患者的脂肪代谢改变主要表现为内源性脂

肪水解和脂肪酸氧化增强，甘油三酯转化率增加，外源性甘油三酯

水解减弱，血浆游离脂肪酸的浓度升高。脂肪分解和脂肪酸氧化增

加导致机体体脂储存下降，体重丢失；③蛋白质代谢主要表现为骨

骼肌萎缩、低蛋白血症、瘦组织群下降、内脏蛋白消耗、蛋白质合

成减少和分解增加、蛋白转化率升高、血浆氨基酸谱异常以及机体

呈现负氮平衡；④细胞因子的异常，包括肿瘤坏死因子（TNF），

白介素（IL-1、IL-6），干扰素（IFN），白血病抑制因子等。

恶性肿瘤患者营养不良的主要原因是摄入不足和消耗增加。摄

入不足主要原因为：①1食欲减弱。很多肿瘤患者都伴有食欲减弱，尤其是对肉食的抗拒；②机械性肠梗阻；③抗肿瘤治疗，包括放射

治疗，化学药物治疗，以及其他相关治疗。消耗增加的原因为：①

生化代谢异常；②对乳糖的不耐受，腹泻，有些患者在化疗后可出

现乳糖不耐受现象，饮用乳制品可发生腹泻；③自然病史延长。自

体蛋白质的丢失可导致进行性加重的贫血、低蛋白血症、细胞免疫

反应下降、耐受性下降、用力肺活量减少、肺炎发生率增加、活动

能力下降等。

营养不良的准确筛查与评估是营养支持治疗的关键一步。尽管

目前肿瘤营养学的概念正被逐渐接受，但在临床实际工作中，较少

对营养评定及营养支持给予很好的关注。营养支持治疗前进行筛查

与评估，可早期发现是否已发生营养不良，或存在营养不良的危险，判定是否处于手术、化疗、放疗并发症的高危状态，哪些患者可能

从营养支持治疗中获益，同时可判定营养不良的严重度及原因，指

导制定合理的营养支持治疗方案，评估营养支持治疗的效果。2001

年版美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南推荐流程：营养筛查→确

定营养不良风险患者→营养状况评定→营养干预→营养疗效评价。

目前常用的营养筛查工具包括：患者总体主观评分法（PG-SGA）、主观全面评估、洋洋风险指数、营养不良通用筛查工具（MUST）、营养风险筛查、微型营养评估（MNA）。其中营养风险筛

查（nutrition risk screening 2002，NRS-2002）为一种新的营养

评定工具，实用性较强，欧洲推荐其为首选工具。NRS-2002的特点

是将人体测量（使用BMI）、疾病转归与营养支持的关系、近期体

重变化及近期营养摄入变化这四方面的内容有机结合。NRS采用评

分法度量风险，以评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。2002

年发表的一个多中心临床研究，NRS在预测营养风险和患者对营养

支持治疗的反应方面具有其他工具所不可比拟的优势。NRS被推荐

为住院患者营养风险筛查的首选工具。

目前的营养风险筛查方法存在一些问题，缺乏针对性用于恶性

肿瘤患者营养评定的金标准工具。我们可根据筛查对象的特点和评

估目的选择不同的评估方法。对肿瘤科住院患者的营养风险筛查和

营养不良评定，可选总体主观评分法（PG-SGA），或营养风险筛查（NRS-2002）；对门诊营养风险初级筛查，可选营养不良的通用筛

查工具（MUST）；对老年性肿瘤患者的营养风险筛查和营养不足评定，首先考虑微型营养评估（MNA）。

营养支持治疗的目的主要是预防和治疗营养低下或恶病质，增

强抗肿瘤治疗的依从性，改善某些抗肿瘤治疗的副作用，提高生活

质量。营养支持治疗的途径选择是实施营养支持治疗时必须正确掌

握的基本要求：要考虑到患者的机体状况、代谢特点、器官功能状态、营养物质情况、设备条件、并发症级费用等多方面因素。目前

常用的肠内营养和肠外营养两种方式。肠内营养首先应鼓励患者经

口进食，对于胃肠道功能良好但不能经口摄入足够营养的患者应给

予管饲肠内营养支持。肠内营养价格便宜，符合生理要求，而且与

肠外营养相比，并发症更少。对于不适合口服营养或肠内营养的患者，全胃肠外营养支持仍是重要的选择。

大量临床实践证明，对恶性肿瘤患者进行合理的营养支持治疗

可减少各种不良反应和并发症的发生，改善患者生活质量和延长生

存期，并且可以节省住院时间和治疗费用。但是在实际临床工作中，对于肠内肠外营养支持治疗尚存在一些误区：其一，最普遍的是认

为只有中心静脉置管输注营养液才是营养支持，却忽略了肠内营养

支持。营养学家蒋朱明等人2008年曾对我国东、中、西部大城市

19所三甲医院进行调查，在15098个病例中，肠外营养应用比例为20%，而肠内营养支持治疗仅为3.4%。关于首选肠内营养支持治疗

的使用原则、优势以及肠外营养支持治疗的诸多问题多有报道，其

中就使用肠外营养易导致感染这一点来讲，风险最高的当属恶性肿

瘤接受化疗的患者。因此无论是临床使用便利的因素，还是医保目

录报销的原因，都不足以让我们摒弃首选肠内营养的治疗原则。其二，就是营养药物多用些、少用些没关系。这种误区最常表现在临

床对营养药物使用指针和使用天数的把握上。蒋朱明等人在2008年

的调查中还发现，在无营养不良风险的患者中，有15.3%的患者应