不良决策案例分析PPT(18张)
药物不良反应PPT课件

改进临床试验设计和方法,提高药物不良反应研究的可靠性和可重 复性。
药物不良反应与疾病预后的关系研究
药物不良反应与疾病进展
01
研究药物不良反应对疾病进展的影响,为临床决策提供依据。
药物不良反应与患者生活质量
02
评估药物不良反应对患者生活质量的影响,促进药物的合理使
用。
药物不良反应与患者心理状态
药物不良反应的影响因素
药物因素
用药方式
不同药物的化学结构、药理作用、剂 量等都可能影响不良反应的发生率。
用药方式如口服、注射、吸入等也可 能影响不良反应的发生。
机体因素
年龄、性别、遗传背景、生理状态、 病理状态等个体差异都会影响药物在 体内的代谢和排泄,从而影响不良反 应的发生。
药物不良反应与基因多态性
药物不良反应ppt课件
contents
目录
• 药物不良反应概述 • 常见药物不良反应及案例分析 • 药物不良反应的机制与影响因素 • 药物不良反应的应对与处理 • 药物不良反应的预防与管理 • 未来展望与研究方向
01 药物不良反应概述
定义与分类
定义
药物不良反应是指在正常用法和 用量下,出现与治疗目的无关的 有害反应。
药物不良反应的发现
在药物治疗过程中,应密切关注患者的 反应,留意是否有任何异常症状或体征 的出现。
VS
及时报告
一旦发现可疑的药物不良反应,应及时向 医生或药师报告,以便及时采取措施。
药物不良反应的评估与诊断
评估严重性
对药物不良反应的严重性进行评估,判断是否需要停药或采取其他紧急措施。
诊断与鉴别诊断
基因多态性是指个体间基因序列的差异,这种差异可能导致不同个体对药物的反应 不同。
静配中心常见不良事件及其防范措施通用课件

严格筛选供应商,确保药品质量 可靠。加强药品验收,确保药品
符合规定。
药品存储
建立药品存储管理制度,确保药品 分类、分区存放,避免药品混淆。 定期检查药品有效期和存储条件, 确保药品质量安全。
药品使用
制定药品使用规范,确保药品使用 符合规定。加强药品配置和使用过 程中的监控,及时发现和纠正不当 操作。
信息录入错误
信息录入错误是指在药品信息录入过 程中出现的错误,如药品名称、规格、 数量等错误。
VS
信息录入错误的原因可能包括工作人 员疏忽、系统故障等。为了防范信息 录入错误,应加强工作人员培训和考 核,建立信息审核机制,并定期对系 统进行维护和升级。
PART 03
防范措施与应对策略
加强药品管理
建立信息化管理系 统
建立完善的信息化管理系统,实现静配中心各项工作的信息化管理, 提高工作效率和管理水平。
数据记录与监控
加强数据记录和监控,确保各项数据准确、完整。利用信息化手段 对数据进行分析和挖掘,为静配中心工作提供有力支持。
信息保密与安全
加强信息保密和安全工作,确保静配中心各项信息不被泄露和滥用。 建立完善的信息安全管理制度和技术防范措施,保障信息安全。
药品破损
药品破损不仅会导致药品浪费,还可能影响药品质量和安全性。
药品破损的原因可能包括包装质量差、搬运过程中摔落、存 储环境不良等。为了防范药品破损,应加强药品包装质量检 查,规范搬运操作,并确保存储环境符合药品保存要求。
药品过期
药品过期是指药品超过了规定的保质期,这可能导致药品 失效或产生不良反应。
PART 04
案例分析与实践经验分享
成功案例介 绍
成功案例一
某医院静配中心通过实施严格的 操作规程和质量控制标准,有效 降低了药品配置错误率,提高了 工作效率和安全性。
2024版年度护理不良事件与隐患缺陷培训PPT课件

01目的02背景提高护理人员的安全意识和风险防范能力,减少不良事件的发生,保障患者安全。
近年来,护理不良事件频发,严重影响了患者的安全和医疗质量。
因此,加强护理人员的培训和教育,提高护理质量和安全水平,已成为当前医疗工作的重要任务之一。
培训目的和背景护理不良事件的定义和分类明确护理不良事件的概念和范围,介绍常见的不良事件类型及其危害。
阐述护理隐患缺陷的概念、特点和识别方法,介绍评估隐患缺陷的严重性和可能性的方法。
针对常见的不良事件和隐患缺陷,提出相应的防范措施和应对策略,包括加强护理人员的培训和教育、完善护理制度和流程、加强患者安全管理等。
通过实际案例分析,让护理人员深入了解不良事件和隐患缺陷的危害和防范措施,同时进行实践操作,提高护理人员的应对能力和风险防范意识。
护理隐患缺陷的识别与评估护理不良事件与隐患缺陷的防范措施案例分析与实践操作课程内容与结构护理不良事件定义及分类定义护理不良事件是指在护理工作中,由于各种原因导致的患者伤害、并发症或不良后果的事件。
分类根据事件的严重程度和影响范围,护理不良事件可分为警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件四类。
包括药物剂量、使用方法、给药途径等方面的错误。
用药错误由于环境、设施或患者自身因素导致的跌倒或坠床事件。
跌倒/坠床由于长期卧床、营养不良等原因导致的皮肤压疮。
压疮各种管道如导尿管、胃管、引流管等因固定不当或患者活动导致的滑脱。
管道滑脱常见护理不良事件举例影响因素与后果分析影响因素包括人员因素(如护士技能水平、责任心等)、管理因素(如制度不完善、培训不足等)、环境因素(如医院设施、患者配合度等)。
后果分析护理不良事件可能导致患者伤害、延长住院时间、增加医疗费用等不良后果,同时也会影响医院声誉和护理工作质量。
因此,对护理不良事件进行及时的分析和整改,是保障患者安全和提升护理质量的重要措施。
0102指在护理工作中存在的可能导致不良事件发生的潜在问题或不足之处。
不良事件案例分析ppt课件

•
在老年病人住院时,护士要重点做好入院宣教,通过直接询问
病人或间接询问家属方式,全面了解病人的病情及心理变化,向老
年病人讲明住院期间应注意的安全问题,并告知其可能出现的不良
后果。让老年人正确认识自己的躯体功能状态,改变不服老、不麻
烦人的心理。
•
住院老年患者跌倒损伤是多因素的作用结果,危险因素越多,
发生跌倒的可能性越大。通过综合评估患者在住院前的既往史、住
6 上厕时在厕所跌倒
1 入厕时跌倒
晨6:00在家属陪伴 18 下去厕所过程中发
生跌倒
3
厕所洗漱后被厕所 台阶绊倒
2 入厕后在门口摔倒。
3
上厕所后回病房距 床1米处跌倒
1 中厅买饭时晕倒
56
坐床上在旁家属陪 伴下 栽倒
环境
在9例跌倒的患者中,4例 患者是在厕所跌倒,2例在厕所门口跌 倒,1例是入厕后回病房跌倒。根据这 些情况,考虑地面湿滑、地面凸起肯 定也是跌倒的重要因素,另外从患者 的住院时间看,9例跌倒的患者中有5 例是在住院3天中发生的,那么对病房 和厕所环境的不熟悉应该也是导致跌 倒的一个因素。
神志
清 清 清 清
清
清 清 清 清
特殊 用药
无 无 无
无 艾司 唑仑
无 无 无
无
跌倒原因分析5
神志和特殊用药
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/9
跌倒 时间
04:00 09:00 08:00
06:00
06:00
03:00 17:30 07:30
06:00
跌倒时间
在9例跌倒的患者中, 8例发生在早晨9::00以前,占跌倒 总人数的88.9%。这说明在早晨护士 比较忙碌,患者需要上厕所,是跌 倒的高发时段。需要我们护士入院 宣教时要跟家属特别交代患者入厕, 一定要有人跟着扶着。
口腔门诊护理不良事件PPT课件

我院2011年----2015年护理不良事件分类
年份
跌 丢 护 护 职 飞 盗 误 用 酒 供 护理
倒 失 理 理 业 针 抢 吞 药 精 应 文书
器 纠 不 暴 事 事 误 不 灯 室 不良
械
纷 当 露件件吸Βιβλιοθήκη 当事 件不 良
事件
事
件
2011 1 1 1 1
11
2012
11
1
2013
2
1
2014 2 2
2、失效模式效应分析法(FMEA):在不良事件的流程 和系统中找到原因,从根本原因上进行改善,可以避免 同类事件的发生,或者前瞻性地分析系统和流程中可能 存在的缺陷并加以改善。
根本原因分析法
问题:发生了什么事? 原因:事情为什么会这样发生?多问几个为什么。 措施:如何可预防再次发生类似事件?
例:输液事件:液体未滴完拔了针,为什么→不知道还有液 体,没找到,为什么→按照操作规程该有巡视卡,如果没有 为什么?如果有,为什么还拔错?→是护士不想写还是不知 道要写?我们有流程吗?护士都会吗?结果是我们修订完善 我们的流程,并且人人都会,都按规范的去做。
1
2 11
2015 1 2 1
31
1
护 理 不 良 事 件 分 级(香港医管局)
0 级:事件在执行前被制止 Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。 Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进 行临床观察 及轻微处理。 Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临 床观察及简单处理。 Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级 别及紧急处理。 Ⅴ级:永久性功能丧失。 Ⅵ级:死亡。
3.护士从输液侧肢体为患者抽血,导致检查结果不准确。
4.查房发现,监护血压的患者,护士把血压袖带反扎,每15min测一 次,气囊端朝上并绕脖子后连接监护仪,并且袖带扎于留置针输液侧 上肢,查看时,穿刺处已外渗肿胀。
不良事件案例分析PPT课件

在科室不良事件讨论会上进行讨论,
引起大家重视,杜绝类似事件再次 发生
认真执行护理不良事件上报制度
护理不良事件主要原因
原 因 起 数 百分比%
规章制度执行不严格
查对制度执行不严格 医嘱执行流程欠妥
15
6 6
75%
30% 30%
违规操作
交接班不清 对病人评估不足 3 1 15% 5%
沟通不良
与病人沟通不良 与医生沟通不良 与其他科室沟通不良 操作技术不熟练 3 15%
护理不良事件发生时间
时 间 工作日 周末 节假日 起 数 14 4 2 百分比% 70 % 20% 10%
交班时间 非交接班时间
15 5
75% 25 %
护理不良事件发生当事人情况
时 间 起 数 百分比%
工作时间
< 2年 2年~5年 5年~10年 10年以上 4 7 4 2 24 % 40 % 24 % 12 %
大病初愈,转科、思想压力大,精
神高度紧张
管理因素
该护士转科到新病区不久,对所管
患者了解不全面
对转科护士教育不到位
对转科护士的检查、规范不到位
对护士在医嘱未打出来时,从电脑
中读取医嘱的行为缺少监管,未引 起足够重视 足
科室治疗任务重,护理人员相对不
改进对策
限制护士从电脑读取医嘱直接执行,
事件经过
立即告知护士长 告知患儿的主管医生 采取积极态度,及时向家属道歉,
争取原谅
病情观察,了解可能给患者带来的
无不问主管医生, 经主管医生解释和病情观察,家属 表示谅解,未发生纠纷。
处理意见
严厉批评,要求该护士对自己的错
误进行深刻反思,吸取教训
护理不良事件案例分析ppt课件

工作。 5.发口服药时,再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论,吸取教训,避免类似事件发生。
4
案例二:用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对,把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中,病人发现黄体酮少了一支,我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师,同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意,同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
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案例七:跌倒
本次事件可能的原因: 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施: 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八:压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人,恶液质,右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ,于2015年11月9日病人跌倒床边后,怕活动后转移瘤出血,不愿意 翻身,于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红,于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃,无渗液,予碘伏消毒局部,加强观 察及翻身。创面干燥,无扩展,继续观察护理
20
案例十:压疮
胸外于2015年11月23号20:00时,由家属协助患者(胃底贲门癌)从 平卧位到坐起,坐好后患者用力咳嗽2声,胃管滑脱出来,我立即安 抚患者及家属,通知值班医生,并电话报告护长和科主任,值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管,遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12,开塞露塞肛,并密切观察病情。患者神清,生命征平稳,无 腹痛腹胀,11月27日生命征平稳,肛门已排气,无不适反应。
不良决策案例分析(ppt 18页)

10.08.2020
5
20世纪70年代,蓬勃兴起的健康运动使阿迪 达斯公司感到吃惊。一瞬间成百万以前不好运动 的人们对体育产生了兴趣,成长最快的健康运动 细分市场是慢跑。据估计,到1980年有2500万- 3000万美国人加入了慢跑运动,还有1000万人是 为休闲而穿跑鞋。尽管如此,为了保护其在竞技 市场中的统治地位,阿迪达斯并没有大规模地进 入慢跑市场。
第五章 案例分析作业
杰拉尔德•班瑟发动了一场可乐之战
可口可乐()和百事可 乐()是享誉世界的著名品牌。 在 1995 年 , 两 个 品 牌 的 产 品 占 据 了 美 国 市 场 75%的软饮料市场份额。它们的成功,可以归功 于两家公司所采取的产品生产和产品促销整体战 略。
经营秘诀之一:正确的市场定位
HIS创业者泽田秀雄的事业始于1980年。这年泽田在东京
可口可乐或百事可乐的装瓶商不得分销其他 任何品牌的可乐。对于可口可乐和百事可乐而言, 这种战略具有两个主要的优点。第一,它迫使装 瓶商受排他性协议的制约,从而为本行业建立了 一个较高的进入壁垒。任何一个希望生产销售一 个新品牌可乐的潜在竞争者必须重新建立自己的 分销网站,而不能够利用已有销售网络。
10.08.2020
耐克的大突破出自1975年的“夹心饼干鞋底” 方案,它的鞋底上的橡胶钉使之比市场上出售的 其他鞋更富有弹性,夹心饼干鞋底的流行及旅游 鞋市场的快速膨胀,使耐克公司1976年的销售额 达到1400万美元,而在1972年仅为200万美元,自 此耐克公司的销售额飞速上升。今天,耐克公司 的年销售额超过了35亿美元,并成为行业的领导 者,占有运动鞋市场26%的份额。
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19.05.2019
1
装瓶商负责生产、分销实际的可乐。他们在 浓缩糖浆的基础上加入了碳酸水,进行包装,最 后把这些可乐分销到自动售货机、超市、饭店以 及其他销售终端。装瓶商把所有的广告都交给可 口可乐公司或百事可乐公司。并且,他们必须签 署一份保证不经销其他品牌可乐的排他性协议。
可口可乐或百事可乐的装瓶商不得分销其他
任何品牌的可乐。对于可口可乐和百事可乐而言, 这种战略具有两个主要的优点。第一,它迫使装 瓶商受排他性协议的制约,从而为本行业建立了 一个较高的进入壁垒。任何一个希望生产销售一 个新品牌可乐的潜在竞争者必须重新建立自己的 分销网站,而不能够利用已有销售网络。
19.05.2019
经营秘诀之一:正确的市场定位
HIS创业者泽田秀雄的事业始于1980年。这年泽田在东京
耐克公司的成功源于两点:(1)研究和技术改 进;(2)风格式样的多样化。公司有将近100名雇 员从事研究和开发工作,包括人体运动调整摄影 分析,对300个运动员进行的试穿测验,以及对改 进的鞋和材料的不断的试验和研究司为消费者提供了最大范围的选择, 吸引了各种各样的运动员,并向消费者传递出最 完美的旅游鞋制造商形象。
阿迪达斯的优势在于试用新的材料和技术来 生产更结实和更轻便的鞋,采用袋鼠皮绷紧鞋边, 四钉跑鞋和径赛采用的是尼龙鞋底和可更换鞋钉。 高质量、创新性和产品多样化,使阿迪达斯在20 世纪70年代中支配这一领域的国际竞争。
19.05.2019
5
20世纪70年代,蓬勃兴起的健康运动使阿迪 达斯公司感到吃惊。一瞬间成百万以前不好运动 的人们对体育产生了兴趣,成长最快的健康运动 细分市场是慢跑。据估计,到1980年有2500万- 3000万美国人加入了慢跑运动,还有1000万人是 为休闲而穿跑鞋。尽管如此,为了保护其在竞技 市场中的统治地位,阿迪达斯并没有大规模地进 入慢跑市场。
2
第二,旨在建立全球品牌的大量广告投入 (1990年可口可乐花了1.9亿美元;百事可乐花 了1.7亿美元),已经实现了其产品的差异化。 这样,消费者更希望购买可口可乐或百事可乐, 而一般不会去选择一个不知名的新品牌。并且, 品牌忠实使得两家公司能够凭借实际上是带颜色 的水和调味剂,而收取一个较高的溢价或富有竞 争力的价格。
第五章 案例分析作业
杰拉尔德班瑟发动了一场可乐之战
可 口 可 乐 ( ) 和 百 事 可 乐 ( ) 是 享 誉 世 界 的 著 名 品 牌 。 在1995年,两个品牌的产品占据了美国市场75% 的软饮料市场份额。它们的成功,可以归功于两 家公司所采取的产品生产和产品促销整体战略。
这一差异化战略使得可口可乐和百事可乐成 为了世界上利润最为丰厚的两家公司。
但是,在20世纪90年代,一位加拿大企业家 杰拉尔德班瑟(Gerald Pencer)却发展出了一 套新的可乐市场发展计划,引发了一种新的吸引 消费者的战略,从而使全球可乐市场环境正在经 历一场变革。
19.05.2019
3
班瑟的战略是生产一种低价位的可乐,生产 和装瓶都由他自己的公司——柯特公司完成,产 品作为一种“家庭品牌”直接销售给大的分销机 构(如连锁超市)。
20世纪70年代出现了一大批竞争者,如美洲 狮(Puma)、布鲁克斯(Brooks)、新布兰斯 (New Balance)和虎牌(Tiger)。但有一家公 司更富有进取性和创新性,那就是耐克(Nike)由 前俄勒冈大学的一位长跑运动员创办,在1972年
19.05.2019
6
举行的奥林匹克选拔赛中首次亮相,穿着新耐克 鞋的马拉松运动员获得了第四至第七名,而穿阿 迪达斯鞋的参赛者在那次比赛中占据了前三名。
8
问题
1.到20世纪90年代初,阿迪达斯的不良决 策如何导致了市场份额的极大减少?不确 定性在其中扮演了什么角色?
2.耐克公司的管理者制定了什么决策使它 成功?
3.你认为阿迪达斯的管理者今天能采取什 么措施纠正它以前的错误?
19.05.2019
9
第七章 案例分析作业 廉价机票编织起的旅行图
HIS是日本一家国际廉价机票服务旅行社的简称,开办15 年来,公司靠着经营廉价机票和国际旅行社服务取得了令世 人刮目相看的绩效。在日本各大旅行社正为效益下降、赤字 频频所苦之际,HIS的经营业绩无疑引起人们的关注。
到20世纪80年代初慢跑运动达到高峰时,阿 迪达斯已成了市场中的“荣誉称号”。竞争对手 推出了更多的创新产品,更多的品种,并且成功 地扩展到了其他运动市场。例如,耐克公司的产 品已经统治了篮球和年轻人市场,运动鞋已进入 了时装时代。到20世纪90年代初,阿迪达斯的市 场份额降到了可怜的4%。
19.05.2019
耐克的大突破出自1975年的“夹心饼干鞋底” 方案,它的鞋底上的橡胶钉使之比市场上出售的 其他鞋更富有弹性,夹心饼干鞋底的流行及旅游 鞋市场的快速膨胀,使耐克公司1976年的销售额 达到1400万美元,而在1972年仅为200万美元,自 此耐克公司的销售额飞速上升。今天,耐克公司 的年销售额超过了35亿美元,并成为行业的领导 者,占有运动鞋市场26%的份额。
这样,就绕开了装瓶商。他最初在加拿大实 施这一计划,接着迅速扩展到美国。
讨论题:
1.可口可乐和百事可乐的竞争战略是什么?
2.杰拉尔德班瑟采用什么样的战略从可口可乐和 百事可乐手中夺取了市场份额?
19.05.2019
4
第六章 案例分析作业
阿迪达斯的不良决策
如果你是一位长跑者,那么在20世纪60年代 或70年代初,你只有一种合适的鞋可供选择:阿 迪达斯。 Adidas是德国的一家公司,是为竞技运 动员生产轻型跑鞋的先驱。在1976年的蒙特利尔 奥运会上,田径赛中有82%的获奖者穿的是阿迪达 斯的运动鞋。