深圳开佑医院胃炎病历诊断证明-胃炎病例单-胃炎入职体检报告示例

深圳开佑**附属医院
出院记录
姓名：薛** 科别：消化内科（19）病区：十九病区床号：38 住院号：X1904623 薛倩，女，30岁，未婚，无业
入院诊断胃炎入院时间 2019-02-11
出院诊断胃炎康复出院时间 2019-02-19 【案例一】
【一般资料】女性，66岁，农民
【主诉】女性,66岁,农民
患者主因"剑突下不适15天"入院；
【现病史】患者于入院前15天无明显诱因出现剑突下不适，饮食后梗阻感，无恶心、呕吐，无烧心、反酸，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无心慌、气短，在当地未予特殊处理，上述症状持续存在无缓解，为求明确诊治故来我院；现症见：剑突下不适，舌质红，苔白，脉弦；患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，睡眠尚可，大小便未见异常；【既往史】既往"高血压"病史多年，间断口服药物治疗（具体不详），血压控制不详，否认"冠心病、糖尿病"病史；否认"肝炎、结核"等传染病病史，否认药、食物过敏史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，预防接种史不详；【查体】。

神志清，精神差，呼吸平稳，步入病房，自主，查体合作。

双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律70次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音活跃，肝区、肾区无叩击痛。

四肢肌力Ⅴ级，肌张正常，双下肢无水肿。

双侧Babinski征（-）。

【辅助检查】电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂十二指肠球炎
【初步诊断】1.慢性胃炎2.十二指肠球炎
【鉴别诊断】①急性胆囊炎：发作以右上腹痛痛为著，可伴发热，恶心，口苦口干，查体Murphy症阳性，超声检查有助于鉴别；②急性阑尾炎：以转移性右下腹痛痛为特点，可出现发热，恶心，及压痛、反跳痛、肌紧张等急腹症表现，查体麦氏点压痛明显，血常规白细胞计数明显增高，而无血尿。

③急性肾盂肾炎：有尿频、尿急、尿痛等膀胱症状，尿中白细胞明显增多，甚至有白细胞管型，尿细菌培养阳性。

【诊治经过】入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、软食、测血压、留陪人；治疗上给予口服"奥美拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁片、枸橼酸莫利片、复方黄连素片、四磨汤口服液"，静点"阿莫西林克拉维酸钾、奥硝唑氯化钠注射液、奥美拉唑、能量"等以抗感染、抑酸、补液及对症支持治疗；密切观察病情变化。

【诊断结果】1.慢性胃炎2.十二指肠球炎
【分析总结】该患者根据电子胃镜检查明确诊断，慢性胃炎是不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症，所以治疗上给予抗感染、保护胃黏膜处理；然后要根据患者不适症状，对症治疗；疗程需要2-3周，嘱该患者饮食上按时定量、营养丰富，多吃含维生素A、B、C多的食物。

忌服浓茶、浓咖啡等有性的饮料。

【案例二】
【一般资料】女性，69岁，无
【主诉】
反复上腹部饱胀不适、钝痛1年加重1天
【现病史】患者诉1年前反复出现上腹部饱胀不适、钝痛，疼痛无明显规律，伴有食欲不振，嗳气，泛酸，曾到我院及外院就诊，具体用药不详，给予对症治疗后好转出院。

1天前上述症状加重，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院，自发病以来，神志清，精神可，睡眠差，饮食差，大小便正常。

【既往史】平素体差，否认高血压、糖尿病病史，否认有“乙肝、结核”等传染病史，无外伤史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，余系统回顾未见异常。

【查体】发育正常，消瘦，步入病房，自主体位，查体合作。

全身皮肤颜色正常，弹性减退，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

口唇无紫绀，腹式呼吸，呼吸频率18次/分，两侧呼吸运动对等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动未触及，心界未叩出，心律80次/分，律齐，瓣膜区未闻及病理性杂音。

上腹部轻度压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，Murphy氏征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。

肛门、外生殖器未查。

脊柱呈生理弯曲，活动自如，各棘突无明显压痛，两侧上、下肢肌力：5级，四肢肌张力正常。

双下肢无凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】
胃镜示：慢性浅表性胃炎幽门螺杆菌检测：阳性；组织病理检查示：窦小弯：轻度慢浅炎窦大弯轻度慢浅炎角切迹轻度慢浅炎体小弯：轻度慢浅炎；
【初步诊断】慢性胃炎
【诊断依据】反复上腹部饱胀不适、钝痛，有食欲不振，嗳气，泛酸症状，查体可见上腹部轻度压痛，胃镜示：慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌检测：阳性；组织病理检查示：窦小弯：轻度慢浅炎窦大弯轻度慢浅炎角切迹轻度慢浅炎体小弯：轻度慢浅炎；
【鉴别诊断】胃十二指肠溃：疼痛部位位于上腹部，隐痛或烧灼样疼痛，疼痛具有节律性，胃溃疡多为餐后的饱胀痛，十二指肠溃疡多为餐前的饥饿痛，常伴有反酸、嗳气等表现，胃镜可明确诊断
【诊治经过】入院后给予完善血、胃镜等相关检查，给予抗感染、抑制胃酸分泌保护胃黏膜药物对症治疗，经过7天治疗，患者自诉无饱胀无反酸症状，今日出院，嘱口服药物巩固治疗。

【诊断结果】慢性胃炎
【分析总结】
慢性胃炎和消化性胃溃疡均可能出现上腹部痛和嗳气、反酸等症状。

但慢性胃炎上腹痛无规律性，而消化性溃疡上腹痛有周期性和节律性特点。

通过X线和胃镜检查可以鉴别。

1.病因和发病机制：幽门螺杆菌（HP）感染是最常见的病因，主要HP经口进入胃内，HP产生尿素酶，分解尿素，产生氨及空泡毒素导致细胞损伤，促进上皮细胞释放炎症介质，多种机制使炎症反应迁延或加重；
2.其次病因还有十二指肠-胃反流，自身免疫、年龄因素和胃粘膜营养因子缺乏。

慢性胃炎分浅表性胃炎于萎缩性胃炎
3.胃镜下可见：浅表性胃炎胃粘膜红白相间，以红为主，呈花瓣状，萎缩性胃炎胃粘膜红白相间，以白为主，呈颗粒状。

4.临床表现：大多数患者无明显症状，可表现为中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，也可表现为食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状，体征多不明显，有时上腹轻压痛。

5.鉴别诊断：1.消化性溃疡，上腹痛有一定规律性、周期性，常伴有反酸、烧心。

2.胃癌，患者常伴有食欲不振、贫血、消瘦、乏力。

实验室检查：1.确诊：胃镜活检培养幽门螺杆菌（金标准），2.检测幽门螺杆菌（银标准）：非浸入性方法首选C13或C14尿素呼气试验。

3血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素b12水平测定3.治疗：HP相关胃炎，根治HP：常用的联合方案有：PPI（奥美拉唑）、铋剂（果胶铋、枸橼酸铋）+2种抗生素（甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素等），疗程7-14天。

4.患者健康建议：食物多样化，避免偏食，补充多种营养物质；不吃霉变食物；少吃薰制、腌制、富含硝酸盐、亚硝酸盐的食物，多吃新鲜食物；避免过于粗糙、浓烈、辛辣食物及大量长期饮酒、戒烟；保持良好心理状态及充分睡眠。

【案例三】
【一般资料】女性，46岁，职员
【主诉】女性,46岁,职员
上腹部疼痛，反酸、口苦2周
【现病史】2周前，患者无明显诱因出现口干，口臭、口苦，上腹部疼痛、反酸症状，当时无腹胀，恶心，呕吐症状，为诊治来我院就诊，门诊做胃镜检查示：慢性浅表性胃炎伴糜烂（胃窦），以“慢性浅表性胃炎伴糜烂”感染收住院，发病以来饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】既往有慢性胃炎病史5余年。

否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认疫区疫水接触史，否认肝炎结核病史。

【查体】。

发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，下腹部压痛（+），反跳痛（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。

生理反射存在，病历反射未引出。

【辅助检查】胃镜检查示：慢性浅表性胃炎伴糜烂（胃窦）
【初步诊断】慢性浅表性胃炎伴糜烂
【鉴别诊断】十二指肠溃疡：以胃疼为主，在夜间和饥饿的情况下严重，进食后好转。

胃镜检查可以诊断。

【诊治经过】入院后给予抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，促进胃动力治疗
【诊断结果】慢性浅表性胃炎伴糜烂
【分析总结】患者根据诊治和胃镜检查明确诊断，给予抑制胃酸，保护胃黏膜，促进胃动力治疗，另外，嘱清淡无渣饮食，糜烂恢复。

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