妇幼保健机构等级评审自查报告

妇幼保健院等级评审自查报告

根据《省妇幼保健机构管理评审办法》,我们按照《省妇幼保健机构管理评审实施细则》,逐条进行检查,现将自查情况报告如下:

一、机构管理

1、依法执业:我院严格执行医疗卫生管理法律法规和各项规章制度。一是按时校验《医疗机构执业许可证》。院内诊疗科目与襄樊市卫生局核准的科目一致。保健科室设有儿童保健科、妇女保健科和围产期保健科等三个一级科目;临床设有妇科、产科、儿科和外科;医技科室设有药剂科、检验科、手术室、功能科和放射科以及消毒供应科,各科配有相应的设备。我院目前开放床位120张。二是专业技术依法准入。我院依照《执业医师法》和《母婴保健法》等规定,严格专业技术人员资格准入,无超范围执业现象发生。此外,我院依法开展了THOCH和唐氏筛查、结扎手术及终止妊娠手术、助产技术服务以及新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等母婴保健技术服务。三是加强法律法规和规章的学习。我院将有关法律法规和各项规章制度、岗位责任制汇编成册,下发至每位职工,并经常组织职工进行培训,让广大职工熟知,在日常工作中认真执行。

2、组织机构管理:

(1)合理设臵组织机构。我院建立了健全的职代会,定期召开职工代表大会,决定单位重大事项;健全了院务公开和财务公开制度,各项工作有院领导分管;独立设有医务科、保健部、护理部、信息科、健教科、人事科和后勤科,各科制定有明确的职责。

(2)实行院科两级管理责任制。市卫生局每年对院长制定有目标责任制,实行院长负责制,明确了科主任(护士长)是各科室管理的第一责任人,定期进行考核,严格执行奖惩制度。

(3)制定有中长期发展规划。我院制定有切实可行的中长期发展规划和年度工作计划,并有组织实施的措施和实施记录。

3、人力资源管理:我院制定有人力资源配臵方案、卫生技术人员培养和梯队建设制度、业务培训制度和初中级专业技术人员轮流进修制度,并有执行这些制度的记录。卫生技术人员配备合理,全部实行岗位职务聘任制和评聘分离制。

4、科研管理:院内制订了科研管理制度和科研计划,并有两项科研成果获枣阳市级科技进步奖。

5、医疗、医技、药事、输血管理:成立了医疗质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理和输血管理等五个委员会,制订有相应的工作制度和工作职责,定期召开会议,研

究部署质量和安全改进工作;制订有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案;建立了纠纷接待、登记、调查和处理机制。

6、应急管理:我院制定有突发事件应急预案,成立承担紧急医疗救援任务的科室,负责各项急救的协调处理。

7、信息系统:信息科专门负责院内信息资料的收集、整理和分析及上报。定期进行检查,及时进行整改。

8、财务管理:我院严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《事业单位会计核算制度》,一切财务收支、核算工作都纳入财务科统一管理。会计档案做到专人管理、专柜和专室保存;各种会计账目(账簿)设臵完整、科学、合理、规范。每季度对财务收支进行分析,严格按照收支预算执行,认真执行院科两级奖金核算分配制度。

9、建设、设备和后勤保障管理:房屋建设和装修都体现了“以病人为中心”的服务理念,病房建有卫生间和淋浴设施,布局合理,采光好;大型设备购进实行招投标,健全保养维修制度;后勤服务做到“三下”,确保全院“三通”。

二、保健质量管理与持续改进

1、保健质量管理:(1)认真组织实施规划。我们按照妇幼卫生发展规划,编制每年工作计划,指导基层逐项进行落实,确保各项指标任务的完成;定期开展调查,及时进行分析,为上级决策提供科学依据;定期召开例会,进行培训,规范

儿童和孕产妇保健系统管理;开展孕产妇和围产儿死亡评审活动,找出干预对策,努力控制孕产妇和围产儿死亡率。(2)加强基层指导。制定有基层指导计划,指导内容包括产科质量建设、孕产妇和儿童保健系统管理、妇女病查治、母乳喂养技术指导等,做到指导有记录,检查有结果,有反馈意见。

2、妇女保健质量与持续改进:妇女保健业务主要开展有围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治、更年期保健、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查和计划生育咨询指导等,业务用房达150㎡。

3、儿童保健质量与持续改进:目前,我院儿保科业务用房总面积为90㎡,开展了儿童保健系统管理、托幼机构卫生保健管理、儿童营养监测、微量元素测定、智力测验、预防接种、铅污染防治、眼保健、口腔保健、听力保健等,配齐了相应的设备,按照技术规范进行管理。

4、妇幼卫生信息管理:我院固定1人专门从事妇幼卫生信息工作,负责信息资料收集、上报。全市建立了市、镇、村三级网络,各级建立有插卡式的儿童和孕产妇系统管理一览表,原始资料登记齐全。同时,每年在全市范围内开展补漏调查,加强质量控制。

5、健康教育:我院配备有电视机、影碟机等健教器材。每月定期开办孕妇学校二期、家长学校一期,“六一”前举办健美儿表彰活动和婴幼儿爬行比赛。此外,还组织上街宣传,

发放健教资料。

五、医疗保健服务

1、尊重患者知情选择权,维护患者合法权益。一是我院开设有普通门诊和专家门诊,全部免挂号费;住院部设有单人间和双人间,供病人选择。二是在手术、麻醉、输血、孕妇HIV抗体检测、大型检查等诊疗过程中,征求病人及其家属意见,签署书面知情同意书,随病历长期保存。三是建立医患沟通制度和投诉接待处理制度,定期收集病人对我院服务的意见,主动与病人进行沟通,建立和谐的医患关系。

2、改进服务方式和医德医风,规范诊疗服务行为。(1)廉洁行医。制定了医德医风奖惩制度和廉洁行医制度,医务人员无收受红包、物品和有价证券行为,无收受药品、医疗设备回扣现象。(2)实行首诊负责制。建立了责任追究制度,严禁推诿病人现象发生。(3)落实服务监督措施。定期召开公休会,组织病人或家属座谈,虚心听取意见,及时进行改进。聘请社会监督员,发放征求意见表,查找医疗服务中存在的问题,便于进一步改进服务质量,规范诊疗服务行为。

3、改善服务环境和服务流程,提供优质便民服务。