低血糖症医学培训课件

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诊断与鉴别诊断
低血糖症的确立（定性诊断） ➢ 根据低血糖典型表现（Whipple三联征）可确定 ➢ 少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的病人 ➢ 应多次检测有无空腹或吸收后低血糖，必要时采用48～72小时禁食试验
非胰岛素介导的低血糖：重症疾病：肝衰竭、肾衰竭、心力衰竭、脓毒症或营养不足，间叶 细胞型或上皮细胞型的巨大肿瘤，肾上腺皮质功能减退症、或垂体-肾上腺轴功能低下
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低血糖症的病因
胰岛素介导的低血糖两大类 ➢ β细胞肿瘤 ➢ β细胞功能性疾病（胰岛细胞增生症） ➢ 胰岛素自身免疫性低血糖 ➢ 误用胰岛素或促胰岛素分泌剂
测定相关激素（病因诊断） ➢ 胰岛素、C肽、β-羟丁酸 ➢ 胰岛素原，以判断低血糖可能的病因
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低血糖症的病因
糖尿病病人的低血糖 ➢ 外源性胰岛素 ➢ 刺激内源性胰岛素分泌的药物
格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈等，使用不当可以引起低血 糖，甚至是严重或致死性低血糖
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实验室检查
测定血浆相关激素 ➢ β-羟丁酸 : 胰岛素具有抑制生酮的效应，因此胰岛素瘤病人血浆β-羟丁酸浓度要低于正常 人。在禁食试验的终点，所有胰岛素瘤病人血浆β-羟丁酸值均为2.7mmol/L或更低，正常 人的值升高禁食18小时后β-羟丁酸浓度逐渐升高提示禁食试验阴性
实验室检查
血糖 ➢ 正常空腹血糖值的低限一般为70mg/dL（3.9mmol/L） ➢ 糖调节相关激素
测定血浆相关激素 ➢ 胰岛素：当血糖浓度低于55mg/dL（3.0mmol/L）时，测得的血浆胰岛素浓度3μU/mL （20.8pmol/L） 即提示胰岛素过量，符合内源性高胰岛素血症 ➢ C肽/胰岛素原: 对于血糖浓度降至低于55 mg/dl （3.0 mmol/L）的病人，若血浆C肽浓度为 0.6 ng/ml （0.2 nmol/L），胰岛素原至少5.0 pmol/L ，即可以确定为内源性高胰岛素血症
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低血糖的临床表现
低血糖的特征 ➢ 面色苍白和出汗是低血糖的常见体征 ➢ 心率和收缩压升高 ➢ 永久性神经功能损伤的特征见于长期、反复低血糖发作、或严重低血糖未能及时纠正的病人
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出现低血糖症状和体征
2.8～3.1 （50～55）
最初饥饿感，可表现为Whipple三联征
↓ 意识
<2.8 （<50）
意识、行为异常
低血糖引起机体反应与相应血糖阈值
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低血糖的临床表现
低血糖的症状 ➢ Whipple三联征特点 • 与低血糖相一致的症状 • 症状存在时测得血糖浓度偏低 • 血糖水平升高后上述症状缓解 ➢ 引起低血糖的症状来自两个方面 • 自主神经症状：包括震颤、心悸和焦虑、出汗、饥饿和感觉异常 • 大脑神经元低血糖症状：认知损害、行为改变、精神运动异常、癫痫发作和昏迷
机体反应
↓ 胰岛素 ↑ 胰高血糖素 ↑ 肾上腺素
↑ 皮质醇与生长激素
血糖阈值mmol/L（mg/dl）
4.4～4.7 （80～85） 3.6～3.9 （65～70） 3.6～3.9 （65～70）
3.6～3.9 （65～70）
纠正低血糖预防作用
防止低血糖第一道防线 防止低血糖第二道防线 防止低血糖第三道防线 低血糖持续4小时以上分泌，对急性低血糖的纠 正作用甚微
熟悉 低血糖症的病因
了解 低血糖症的病理生理
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低血糖症的病因
非糖尿病病人的低血糖 ➢ 引起低血糖症的药物：胰岛素、促胰岛素分泌剂，喹诺酮类、喷他脒（pentamidine）、 奎宁、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和IGF-1 ➢ 引起低血糖症的相关疾病
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引起低血糖症的病因
药物 危重疾病 激素缺乏 非胰岛细胞肿瘤
内源性高胰岛素血症
偶然或人为因素
胰岛素或促胰岛素分泌剂 酒精 肝衰竭、肾衰竭及心力衰竭 脓毒血症/败血症、疟疾 重度营养不良 皮质醇缺乏或不足 高血糖素缺乏或不足 肾上腺素缺乏或不足 间叶细胞型或上皮细胞型的巨大肿瘤 胰岛素瘤 ß细胞功能紊乱（ß细胞增生） 非胰岛素瘤源性低血糖 胃转流术后 胰岛素自身免疫低血糖（产生胰岛素抗体、产生胰岛素受体的 抗体）
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第二十三章
低血糖症
作者 : 高鑫
单位 : 复旦大学附属中山医院
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重点难点
掌握 低血糖症的临床表现、诊断与鉴别诊断与处理原则
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低血糖的病理生理
低血糖引起机体反应与相应血糖阈值
➢ 生理情况下空腹血浆葡萄糖范围：70～110 mg/dL （3.9～6.1 mmol/L） ➢ 血糖降低时，机体维持血糖平衡的三道防线