内蒙古65岁以上老年人健康体检表完整版
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老年人认知功能*
1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人情感状态*
1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见□
胸部X线片*
彩超检查*
1正常2异常
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄岁
戒烟年龄岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
肺
桶状胸：1否2是呼吸音1正常2异常肺部罗音无、干罗音、湿罗音
心脏Fra Baidu bibliotek
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有
腹部
压痛：1无2有、包块：1无2有、肝大：1无2有脾大：1无2有
*****卫生院
医生签名：
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
附件*
1未见异常2异常左侧右侧□
其他*
辅
助
检
查
血常规
血红蛋白____g/L白细胞____109/L血小板____109/L红细胞____1012/L其他________
尿常规
尿蛋白____尿糖_____尿酮体_______尿潜血____尿比重________其他_________
空腹血糖*
________________mmol/L或___________________mg/dL
内容
检查项目
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
老年人健康状
态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
老年人生活自理
能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
日饮酒量平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□
65岁以上老年人健康体检表住址：
姓名
性别
身份证号码
152322
体检日期
2014年月日
责任医生
联系人
联系电话：
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
心电图
正常异常描述
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L、结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
移动性浊音：1无2有
下肢
下肢水肿：1无2单侧水肿3双侧不对称水肿4双侧对称水肿
足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科
外阴*
1未见异常2异常□
阴道*
1未见异常2异常□
宫颈*
1未见异常2异常□
宫体*
1未见异常2异常□
服药依从性
1
1规律2间断3不服药
2
1规律2间断3不服药
3
1规律2间断3不服药
4
1规律2间断3不服药
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
体检结果
□高血压□糖尿病□冠心病□慢性肝炎□慢阻肺□结核病□精神分裂
健康指导
1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□/□/□/□
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他
1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人情感状态*
1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见□
胸部X线片*
彩超检查*
1正常2异常
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄岁
戒烟年龄岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
肺
桶状胸：1否2是呼吸音1正常2异常肺部罗音无、干罗音、湿罗音
心脏Fra Baidu bibliotek
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有
腹部
压痛：1无2有、包块：1无2有、肝大：1无2有脾大：1无2有
*****卫生院
医生签名：
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
附件*
1未见异常2异常左侧右侧□
其他*
辅
助
检
查
血常规
血红蛋白____g/L白细胞____109/L血小板____109/L红细胞____1012/L其他________
尿常规
尿蛋白____尿糖_____尿酮体_______尿潜血____尿比重________其他_________
空腹血糖*
________________mmol/L或___________________mg/dL
内容
检查项目
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
老年人健康状
态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
老年人生活自理
能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
日饮酒量平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□
65岁以上老年人健康体检表住址：
姓名
性别
身份证号码
152322
体检日期
2014年月日
责任医生
联系人
联系电话：
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
心电图
正常异常描述
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L、结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
移动性浊音：1无2有
下肢
下肢水肿：1无2单侧水肿3双侧不对称水肿4双侧对称水肿
足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科
外阴*
1未见异常2异常□
阴道*
1未见异常2异常□
宫颈*
1未见异常2异常□
宫体*
1未见异常2异常□
服药依从性
1
1规律2间断3不服药
2
1规律2间断3不服药
3
1规律2间断3不服药
4
1规律2间断3不服药
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
体检结果
□高血压□糖尿病□冠心病□慢性肝炎□慢阻肺□结核病□精神分裂
健康指导
1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□/□/□/□
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他