反常性栓塞(赵洛沙)

病历分析
体格检查：BP130/80mmHg，R21次/分，恶 病质，HR96次/分，房颤律，脐左侧可触及 一个4ⅹ6cm2大小的包块，无压痛及搏动感、 固定、边界不清楚。两下肢无水肿。患者入 院后5小时，起床欲上卫生间时，突然发生一 过性意识丧失，小便失禁，左侧肢体软瘫， 心电图：快速房颤。
病历分析
第7届ACCP血栓栓塞预防指南 内科患者的血栓预防
建议预防性应用： 低剂量UHF（ Grade 1A ） LMWH（ Grade 1A ）
第7届ACCP血栓栓塞预防指南 癌症患者的血栓预防
建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当 前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗。 （1A，参照相关外科手术部分的建议） 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议 采取与其当前危险状态相适宜的预防性抗栓 治疗。 （1A，参照相关内科患者处理的建议）
诊断
有下列情况时，栓子可通过未闭的卵圆孔进 入左心系统引起相应的临床表现： 下肢深静脉或盆腔静脉血栓形成 手术或外伤后形成的脂肪栓子 潜水病或减压病所致的空气栓子
辅助检查
心脏超声检查 目前认为TEE是检查PFO最敏 感的方法（金标准）；经胸超声（TTE）彩 色多普勒加声学造影简便、痛苦小，特异性 100%，敏感性低于TEE，为60-80%。 右心导管检查 肺扫描 外周静脉显像
谢谢!
约10分钟后患者神志清醒，伸舌左偏，左侧 肢体肌力逐渐恢复为2-3级。神经内科会诊考 虑脑梗塞，给予脱水降颅压、活血化淤药物。 6小时后突然出现严重呼吸困难，呼吸50次/ 分，血压测不到，两肺无湿罗音，血气分析： PCO2 15.6mmHg,PO2 56.7mmHg。经抢救 无效，于2小时后死亡。
思考
2.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205
第7届ACCP血栓栓塞预防指南 房颤抗凝建议
持续性心房颤动或阵发性心房颤动患者具有 卒中的高危险性(下列任何一项:卒中病史、 TIA或系统栓塞的病史、年龄>75岁、中度或 重度左心室功能受损和/或充血性心力衰竭、 高血压病史或糖尿病)，口服VKA抗凝，如华 法林（目标INR2.5、范围2-3）。 （Grade 1A）
经验教训
重视房颤的抗凝治疗 警惕深静脉血栓形成的高危因素：手术、外 伤、长期卧床、心衰、恶性肿瘤、妊娠、肥 胖、高龄、静脉曲张等。 提高对反常性栓塞的认识和研究
房颤是一个严重的临床问题
VTE：经常得不到及时诊断 ：
所有致死性PE病例在死亡 前得到诊断的不足一半1 约80％DVT病例无临床结果2，3
反常性栓塞的分类
其他：矛盾栓子也可栓塞在心脏、肠系膜、 视网膜等动脉，造成相应部位的反常性栓塞。
这种综合征大多起 病突然，缺血性脑卒中 伴PE。 疑有反常性栓塞的 病人，多存在隐伏的下 肢静脉血栓，并多限于 腓肠肌。 —《HEART DISEASE》
治疗
药物 抗凝，抗血小板。 外科手术 经皮PFO封堵术
第7届ACCP血栓栓塞预防指南 房颤抗凝建议
持续性AF或PAF患者年龄65-75岁，无其他 危险因素，抗栓治疗（ Grade 1A ）。应用 口服VKA，如华法林（目标INR2.5、范围2-3） 或对该年龄段卒中中等危险的患者可以应用 阿司匹林（325mg/d）替代。 持续性AF或PAF患者年龄<65岁，无其他危 险因素，应用阿司匹林325mg/d。（ Grade 1B）
Virchow’s三角 三角
高龄、妊娠及产后、急 性心肌梗死、肾病综合 征、骨髓及外骨髓增殖 性疾病、抗磷脂抗体、 恶性疾病、感染、中风
得性 获
遗 传 性
Hale Waihona Puke Baidu手术（麻醉，固定）、 肥胖、瘫痪、充血性心 力衰竭、制动、感染、 恶性疾病、妊娠、急性 心肌梗塞、DVT史、急 性心肌梗死
获 获 获 获 滞 滞 滞 滞 淤滞 淤滞 淤滞 淤滞 流淤 流淤 流淤 流淤 血流 血流 血流 血流 血 血 血 血
致死性PE 致死性PE
致死性PE 致死性PE DVT
20％ ％
80％ ％
1.Goldhaber SZ et al.American Journal Medicine 1982;73:822-826 3.lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069
该病人的诊断是什么？ 1、发热待查 (癌肿不排除) 2、冠心病 心房颤动 心功能2级 死亡原因：反常性栓塞？ 如何解释该病人接连发生缺血性脑中风和肺 动脉栓塞？
反常性栓塞
反常性栓塞(paradoxical embolism，矛盾性 栓塞，奇异性栓塞)是指静脉系统和右心房的 血栓通过心脏内的交通从右心系统进入左心 系统，引起心、脑、肾以及外周血管的动脉 栓塞。 反常性栓塞的发生需要三个前提。
反常性栓塞的分类
脑动脉的反常性栓塞 缺血性中风有35%－40%原因不明,其中PFO 的发生率高达54%。 推算我国可能至少有15-50万卒中患者由 PFO引起。
反常性栓塞的分类
Okura等报道：在≥70岁的老年缺血性中 风病人中,经食管超声(TEE)检查显示: 有房颤者常发现左心房血栓 窦性心率者常有PFO,房间隔瘤和近端主动 脉弓粥样斑块≥4mm
反常性栓塞
反常性栓塞的病人常有： 室间隔缺损 动脉导管未闭 房间隔缺损 肺动静脉畸形 最常见的是卵圆孔未闭（PFO） PFO的发病率在健康人约25%，在中风的病 人为40%。
诊断标准
无左侧心脏、动脉栓子源的全身性或脑动脉 栓塞 深静脉血栓形成或肺动脉栓塞 心脏存在右向左分流 有持续性或短暂性（Valsalva动作或咳嗽） 右心系统压力增高
反常性栓塞的分类
肾动脉的反常性栓塞 尸检研究提示:临床对栓塞性肾脏梗塞的诊断 不足。 Garey等报道了继发于不明原因栓塞的急性 肾功能衰竭的病人，超声检查发现有卵圆孔 未闭。
反常性栓塞的分类
外周动脉的反常性栓塞 外周动脉系统的血栓： 60%以上来自心脏，15%来自动脉本身 4%为来自静脉系统的反常性栓塞。 在无心脏病的外周血栓栓塞的病人，超 声检查常发现PFO和房间隔瘤。
反常性栓塞
郑大一附院心内科 赵洛沙
病历分析
患者，男，78岁。以“发热1月余”为主 诉急诊入院，1月多前不明原因发热，体温在 37.6-38.5℃左右，伴纳差、乏力、明显消瘦。 曾在某三级甲等医院住院用多种抗生素治疗 无效，查血沉58mm/1h，肿瘤标志物CA125 、 CEA、SF增高。ECG:阵发房颤;胸片：主动 脉结突出，内见条状钙化影，两肺中下野点 状模糊影。未做超声心动图。
高 高 高 高 高凝 高凝 高凝 高凝 凝 凝 凝 凝 状 状 状 状 状态 状态 状态 状态 态 态 态 态
得性 得性 得性 得性
性 C S
C
抗
血管损伤
获得性
DVT、手术、外伤 高龄、
第7届ACCP血栓栓塞预防指南 内科患者的血栓预防
下列患者建议采取预防措施： 住院的急性重症患者 有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病 卧床+ 一种或多种危险因素（癌症、既往 VTE病史、脓毒症、急性神经系统疾病或炎 症性肠病）