非心脏手术围手术期抗栓治疗策略

– 术前停用VK As 增加血栓栓塞风险，围手术期持续应用则出血风险大大 增加
• 北美250万房颤或人工瓣膜病人中 ，每年就有近25万（10%）需手术 治疗；
• 此外，新型口服抗凝药的临床应用，在需要手术时该如何处理，也是 临床医生面临的新的挑战
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1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S
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1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识 （1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3；3 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and小时内复用华法林 重新获得INR≥2.0时间平均 为5.1± 1.1天
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1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识 （1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3； 4. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013; 52(1): 76-82；
老龄化和心血管疾病的发病率增加，导致使用抗凝和/或抗血小板 药物患者增多
抗凝和/或抗血小板药物导致凝血因子和血小板功能的变化，威胁 手术的安全
择期手术、甚至急诊手术时该如何处理？
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主要内容
• 正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理
– 背景简介 – 正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） – 正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理 – 急诊手术的紧急处理
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桥接抗凝需要考虑：
抗凝强度、停用复用时间和抗凝药物的选择
• 桥接抗凝强度（治疗剂量 or 预防剂量） • 术前停用或术后恢复使用时间对出血风险的影响 • 桥接抗凝药物的选择（UFH or LMWH）
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3 桥接抗凝强度（治疗剂量 or 预防剂量）
*桥接抗凝：在患者因停用华法林，INR无法达到治疗范围（2-3）期间，短期（10-12天）使 用快速作用的抗凝药如低分子肝素（皮下给药）或普通肝素（IV）作为过渡的抗凝疗法。
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1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S 3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.
非心脏手术围手术期抗栓治疗策略
——正在接受抗栓治疗患者的围手术期（非心脏手术）处理
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正在接受抗栓治疗患者 需要外科手术时，该如何处理？
• 抗栓治疗，即我们平时说的抗凝和抗血小板治疗的总称：
– 抗凝治疗：即干扰机体凝血过程中的凝血因子从而阻止血液的凝固 – 抗血小板治疗：即通过各种途径抑制血小板的聚集
正在接受华法林治疗患者的围术期 （非心脏手术）处理
接受抗凝治疗
不停 1 停药
术后恢复抗凝 2
桥接抗凝
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1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S
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中断华法林的给药方案
➢术前5天停用华法林
➢术后12-24h恢复使用 （在有效止血的前提下）
术前
手术
➢术前一天监测 INR： 若发现INR仍延长（＞1.5）， 口服小剂量维生素K （1-2mg）2
• 正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理
– 背景简介 – 正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） – 正在接受其他抗血小板药物的围术期处理 – 急诊手术的紧急处理
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正在接受抗凝治疗的患者围术期（非心脏手术）处理 背景介绍
• 正在接受维生素K拮抗剂（VKAs）患者（如人工瓣膜、房颤 或VTE 患 者），需要进行手术或侵入性治疗时，围手术期抗栓处理是目前临床 常见的棘手问题；
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1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S
小手术患者（如牙科、皮肤科或白内障手术） 不停用抗凝治疗
• 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障 手术），不一定要中止抗凝治疗。（2012 ACCP）
•进行微小牙科手术，推荐继续VKAs治疗，同时服用prohemostatic 药物或在 术前停用VKAs2-3天。（2C） •需要进行小型皮肤手术者，在手术期间继续VKAs治疗并优化局部止血。 （2C） •对于需要进行白内障手术的病人，推荐手术期间继续VKAs治疗
判断患者是否需要中断抗凝治疗 （根据患者的出血风险）
• 根据手术类型评估出血风险，决定是否需要停用抗凝药 物：
– 对于接受小型手术或侵入操作（如白内障手术或牙科、皮肤 科）的患者，推荐不停用VK As，但需注意有效止血（2C）；
– 对于较大外科手术或侵入操作（如颅脑手术或ICD 置入），推 荐停用VK As 以降低出血风险
如何评估患者(人工瓣膜、房颤、VTE) 血栓栓塞风险？
• 按照血栓栓塞发生风险将病人分为高、中、低危血栓栓塞危险。 • 高危是指年血栓栓塞风险>10％，中危是指年血栓栓塞风险5-10％，低
危是指年血栓栓塞风险<5％。
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1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识 （1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3
对于停用VKAs患者，判断是否需要桥接抗凝* （根据患者的血栓风险）
• 是否需要桥接抗凝，主要取决于患者（人工瓣膜、房颤、 VTE）发生血栓栓塞的风险：
– 血栓高风险：推荐桥接抗凝优于无桥接治疗1,4（2C）； – 血栓中等风险：桥接与无桥接策略的选择需要综合评估患者个
体与手术相关因素（无推荐级别）1； – 血栓低风险，推荐无桥接治疗优于桥接抗凝1（2C）。