正性肌力药

参考文献
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其母体化合物氨力农的30倍 3. 米力农不良反应极少
氨力农：15%血小板，肝功能损害症状
米力农治疗后客观指标的改善情况
-1. 临床症状改善，运动耐量↑
-2. 血液动力学指标改善（心脏B超或SWAN-GANz导 管或PICO血流动力学监测）
CO（心输出量） Cl（心脏指数） SV （每搏量） RAP（右房压） PAP（肺动脉 压） PCWP（肺毛细血管楔压） SVR(外周 血管阻力) EF（射血分数）
３．主要经肝脏代谢，代谢产物70％经肾脏排出。个体 差异不大,肾功能不全者需减少用量，每日最大 1.13mg/kg。
基础和临床试验结果
急性和慢性毒性试验证实,血常规和肝肾功能,组 织学检查均无明显影响 特殊毒理试验结果:Ames试验(-). 微核试验(-) 致畸试验显示米力农不具”母体毒性”和胚胎毒 性. I期,II期,III期临床试验研究表明,国人较适应 剂量50ug/kg,对血尿常规,肾功能,电解质均无影 响,个别患者出现一过性GPT升高,血小板下降,轻 微的致心律失常.
多巴酚丁胺与米力农相比较
1. 前者HR,后者此作用弱 2. 降低SVR（外周血管阻力）不如米力农 3. 前者心肌氧耗量（HR×SP）后者无 4. 前者心律失常更多见,后者少见 5.前者24-48h出现耐药,后者无 6.前者诱发心绞痛,后者无
米力农与氨力农相比较
1. 两者血流动力学作用相似 2. 米力农的正性肌力,松弛性和扩张血管作用是
磷酸二酯酶抑制剂(PDEIs)
用于心衰的急性发作(急性心衰)或慢性心 衰急性加重 用于常规治疗无效的顽固性心衰或终末期 心衰 发作时短期使用 目前不主张慢性持续用,也不主张慢性间断 用(intermittent therapy,如每周2-3天）
源自文库
ACC/AHA、ESC 慢性心力衰竭诊断治疗指南 2005
谢谢大家
心衰的药物治疗
—— 以改善血流动力学为主的药物
洋地黄 利尿剂 血管扩张剂
受体激动剂 磷酸二酯酶抑制剂
—— 以改善神经体液调节为主的药物
ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） ARB（血管紧张素2受体拮抗剂）
B （ 受体阻滞剂）
Aldo（醛固酮）拮抗剂
肾素抑制剂 Aliskiven
促红素 darbepoetin alfa (达依泊定a)
室传导） 4. 肝.肾功能严重损害者慎用 5. 孕妇，哺乳期妇女及儿童使用时需权衡
利弊
米力农用法与用量(一)
首量应先按37.5ug/kg-50ug/kg计算，缓慢静脉 注射10分钟（注射过快，可能出现室早），继 续以0.375ug-0.75ug/kg/min静脉滴注，此后根 据临床效应调整用量。
以后可每天静脉滴注上述剂量（20-60mg），3 至10天，具体可用5％葡萄糖液至50ml＋40mg， 以2.1ml/h，持续24小时泵入。
rhBNP （重组人脑钠肽-Nesiritide 奈西立肽) 新活素
正性肌力药物的种类
一、洋地黄毒甙类 ACC/AHA2005年指南建议级别 I类----IIA类
二、非洋地黄毒甙类 肾上腺素.去甲肾上腺素.异丙肾上腺素. 多巴酚丁胺（多巴胺） 磷酸二酯酶抑制剂 米力农 氨力农 钙增敏剂 Levosimendan 左西孟坦
米力农用法与用量(三)
超声雾化吸入法: 2007 Anesthesiology.杂志报告德国柏林心脏中心
麻醉学教授 Ｔｈｏｍａｓ的最新研究在充血性心衰用米力农１
ｍｇ／ｍｌ／次吸入３分钟，每间隔１０分钟重复一次， 连续６０分钟，可使患者的肺动脉压力明显降低，氧合 指数改善．（动物实验已完成，已开始用于临床，江苏 大学医学院麻醉科也开始试用于人体）,同时对比了一 次吸入及静脉滴注的效果.
米力农用法与用量(二)
最简单的静脉使用方法: 体重在50公斤以上的患者,先静脉注射溶
于5%G.S10ml中米力农半支(2.5mg),缓慢静 推,10分钟以上,随后在5%葡萄糖液至 50ml(微泵)~100ml(普通输液泵)加入米力 农4支~12支持续24小时泵入(2.1~4.2毫升/ 小时),也可用输液调节器在5%G.S 250ml加 入上述剂量,以10毫升/小时持续24小时静 滴,一般用3~10天. 每增加10Kg体重,增加2 支米力农,最大量为15.7支.
与常用强心药，利尿药，血管扩张药合用时，临 床未见不良的相互影响 与洋地黄.多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素. 硝酸酯类等合用时有协同作用 与b 受体阻滞剂,可达龙等合用,血流动力学效应 不减弱,同时可对抗其负性肌力作用 出现室性心律失常时，只要及时发现，给予利多 卡因、胺碘酮及时治疗（不需预防应用）。
可能出现的不良反应
1.极少数出现低血压(大剂量后的扩血管效应) 2.心律失常（窦速，室早）的发生率极低 3.罕见的血小板减少 4.个别肝功轻度异常(长期使用? 淤血肝有关?) 5.少数出现头痛，头晕等(推注速度相关)
监测:血压、心率、心律、血小板计数、肝功
禁用或慎用疾病
1. 严重阻塞性主动脉瓣、肺动脉瓣疾病 2. 肥厚性心肌病（可能加重流出道梗阻） 3. 心室率过快的房颤\房扑、室速（增加房
2008年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南
能够改善预后的药物:
ACEI 受体阻滞剂 ARB Aldo
能够改善症状的药物:
利尿剂 地高辛 儿茶酚胺类 磷酸二酯酶抑制剂 硝酸酯类 硝普钠 二氢吡啶类钙拮抗剂
正性肌力药物与心衰预后
尚未证明正性肌力药物（包括洋地黄类）在改善心衰长 期预后中的益处，且某些正性肌力药物长期慢性应用证 明有害--PROMISE试验(前瞻性试验)
正性肌力药物反复或长期口服治疗心力衰竭可
增加死亡率，不推荐在慢性心衰中应用
Class Ⅲ
Level A
ESC 急性心力衰竭诊断治疗指南 2005
急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与 血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障 碍是针对治疗的目标，正性肌力药物是挽救生 命的有用药物
Class Ⅱa Level C （流程图）
米力农的适应症(一)
心衰合并窦房结和房室结功能障碍,存在缓慢性 心律失常者 急性心肌梗塞并发泵衰竭者(24小时之后) 心衰时洋地黄过量或中毒者 晚期或难治性心衰，出现心影明显增大 老年高龄患者出现急性心功能障碍者 常规强心,利尿,扩血管效果不佳的中\重度心衰 者
米力农的适应症(二)
对慢性充血性心力衰竭患者有肺动脉高压者 慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者 右心功能不全首选（强心＋舒张血管）目前没有 替代。 合并肺动脉高压：瓣膜病、先心病术后即可应用。 CABG术中和术后，心脏抑制（术毕即心功能不全， 绝大部分是心脏再血管化有问题），一般是在 1～2天术后的心功能不全时应用。
米力农的药理学（一）
通过抑制磷酸二酯酶同功酶III （PDEⅢ降解cAMP及cGMP，用药后降解↓）
cAMP↑（心肌）： Ca离子通道开放，Ca内流↑ ，心肌收缩力↑ 肌浆网功能改善，摄取Ca2+能力↑，舒张功能改善
cGMP↑（血管平滑肌）： Ca离子通道关闭，促进肌浆蛋白磷酸激酶磷酸化，抑制肌
动蛋白和肌浆蛋白的偶联，使平滑肌松弛，血管扩张↑支气管扩 张、阻力减少
用药时的注意事项(一)
用药期间应监测心电图，心率及血压，可随时调 整剂量 因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血 容量不足者减量使用 合并用强利尿剂(托拉塞米)时，应注意纠正血容 量不足与保持电解质平衡 因其肾脏排泄,与血液滤过和血液透析同时应用时 要考虑适当增加剂量或调整时间.
用药时的注意事项(二)
正性肌力药物为心衰药物治疗所必需 ACEI、bB是心衰治疗的基石 急性心衰、心衰恶化、顽固心衰、终末心衰 挽救生命、缓解症状、改善生活质量
米力农（Milrinone，国产商品名鲁南力康）
高效,低毒的第二代双吡啶酮类的正性肌力药 新型非甙类,非儿茶酚胺类的正性肌力药 具有选择性抑制磷酸二酯酶的作用
在血流动力学方面,介于纯粹的血管扩张剂硝 普钠和正性肌力药多巴酚丁胺之间
心衰的非洋地黄类正性肌力药物的应用
北京世纪坛医院 陈 炜
心衰的药物及非药物治疗
药物治疗
非药物治疗
转换酶抑制剂 利尿剂 b受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 强心甙类 血管扩张剂 正性肌力药 抗凝药 抗心律失常药物
再血管化（介入或手术） 外科手术（二尖瓣修补等） 双心室起搏(CRT)
ICD 心脏移植 心室辅助装置 人工心脏 超滤、血液透析 氧疗(无创或有创通气)
米力农的药理学（二）
１．在正常人静脉注射，血浆平均消除半衰期为0.3小 时.而心衰患者静脉注射，血浆平均消除半衰期为2.3 小时．
２．静脉注射后2分钟开始出现血液动力学效应,5分钟 达峰值,2小时后逐渐恢复接近基础水平,在一定范围 内,疗效与给药剂量呈依赖关系.小剂量主要为正性肌 力作用，大剂量（>5ug/kg.min)扩张外周血管逐渐增 加。