教学查房步骤及记录格式(精)

通知

各科室 :

为进一步提高我院教学质量和医疗水平 , 规范教学查房 , 现将《教学查房制度及实施方法》、《教学查房记录》格式和示范发给你们 , 望认真组织学习 , 切实遵照执行。

根据《医疗质量管理与持续性改进实施细则》的要求 , 临管部将8、 9月份定为“教学查房质量月” , 历时将检查临床各科室的教学查房情况 (实地参观、查看教学查房记录、实习生笔记 , 望各科室做好准备。安排如下 :

特此通知。

2006年 7月 10日

教学查房制度及实施办法

查房是医师诊治疾病, 观察和分析病情变化的主要工作程序。教学查房就是教导学生学习和掌握这一套工作程序。每周教学查房 1— 2次。

1、查房前准备:通知学生复习病史 ; 带教老师备课 ; 做好病人的工作。要求:所选病例具有典型意义(常见、多发、疑难、罕见由主治医师以上医师主持查房;全科实习医生参加;准备好相关资料,如胸片、 CT 片等。

2、实习医生汇报病史并提出要解决的问题。

要求:汇报现病史和诊断有关的既往史、个人史、家族史; 体格检查中主要阳性体征和重要的阴性体征;有诊断价值的辅助检查结果;重要医嘱执行情况和治疗反应等。应简明扼要,有针对性。

3、经管医师补充病史; 示范相关的体格检查; 现场阅读、识别、分析有关的辅助检查结果。

要求:体格检查要求边讲边做,动作规范。

4、针对查房要点进行病例讨论。

要求:强调互动性。老师应对病例相关重点知识进行讲述, 启发实习医生对临床思维进行思考; 实习医生也应积极提问和回答,并做好笔记。

5、主持人对教学查房进行评价总结。

要求:归纳总结,重点提出需要改进之处。

教学查房记录

时间:地点:患者姓名(床号 :主持人:经管医师:记录人:

参加人员:

病史摘要及诊断:

查房要点(目的 :

查房内容 :

主持人总结 :

教学查房记录示范

时间:×年×月×日×时地点:××病区患者姓名(床号 :××主持人:××经管医师:××记录人:××

参加人员:××

病史摘要及诊断:患者,××,因“食欲欠佳,乏力 4年;腹泻,嗜睡 2天”入院。

患者于 4年前劳累后感乏力,食欲欠佳、上腹不适,时有恶心、腹胀,无腹痛、呕吐,易疲劳,且发现面色逐渐变黑。 2天前无明显诱因出现腹泻,每天 7— 8次,呈黄色稀水样便, 无粘液脓血,无发热但自觉腹胀明显且出现嗜睡、睡眠倒错及定向力障碍。起病以来, 体重减轻 3kg, 尿量可。否认肝炎病史。体检:慢性病容,神志恍惚,巩膜轻度黄染,未见肝掌、蜘蛛痣。头、颈、心、肺查体未见异常。腹稍膨隆,无腹壁静脉曲张,肝未触及,脾左肋下 3cm ,质韧,无触痛,腹部无压痛,腹部移动性浊音阳性,肝区无叩击痛,肠鸣音活跃。四肢肌张力较高,膝反射亢进,巴宾斯基征阳性。辅助检查:血红蛋白 100g/L,血小板 68×109/L ,白细胞 3.6×109/L,尿常规:尿胆原(+ 、尿胆红素(+ 。肝功能:ALT68U/L, AST 56U/L, 总蛋白 52g/L,白蛋白 28g/L.凝血酶原时间 17秒, 对照 12秒。甲胎球蛋白 8ng/ml,血氨68μmol/L。乙肝两对半:小三阳。腹水常规:淡黄色漏出液。

诊断:乙型肝炎性肝硬化失代偿期,并肝性脑病(昏迷前期

查房要点(目的 :肝硬化的诊断治疗的系统知识。

查房内容 : 1、示范触诊肝脾 , 叩诊移动性浊音阳性 ;

2、肝硬化的鉴别诊断 :

3、肝性脑病的发生机理、预防和治疗 :

4、肝硬化治疗的最新进展 :

主持人总结 :1、实习生汇报病史无针对性 , 应突出重点。

2、肝脾触诊不规范 , 未配合病人呼吸运动。