疼痛诊疗学考试重点

疼痛诊疗学

第1、2、3章总论

※现代医学的五大生命体征：呼吸、体温、脉搏、血压、疼痛

※疼痛产生机制：伤害性感受器→传入神经（Aδ、C）→脊髓背角（脊髓××束）→皮层下中枢（丘脑、下丘脑、核团）→大脑皮层

·伤害性感受器发生外周敏化的表现：①自发性疼痛；②原发性痛觉过敏（阈值降低）；③触诱发痛（非伤害性刺激引起的疼痛感觉，eg：抚摸）。

·中枢敏化的机制：脊髓背角N元兴奋性增强；表现为：①触诱发痛；②原发性痛觉过敏；③继发性痛觉过敏（对损伤区周围未损伤区的机械刺激发生过强反应）

·交感N在慢性疼痛+复杂的局部疼痛综合征的形成和持续过程中具有重要的作用

·致痛物质：K+、H+、缓激肽、P物质、组胺、PG等

·Aδ

※最常用的疼痛强度评估方法：V AS（视觉模拟量表）；轻度：V AS<3；中度：V AS= 4～7；重度：V AS>7·VRS（语言评价量表）、NRS（数字评价量表）、MG问卷

※风湿性关节炎（ASO）；类风湿性关节炎（RF）；SLE（抗-sm）；炎症活动期（CRP）；痛风（血UA）；强直性脊柱炎（HLA-B27）

第4章疼痛的药物治疗

·NSIDs均有封顶效应，不可同时用2种；酮洛酸：NSIDs中止痛作用最强，不良反应较轻

·Asp的不良反应：水杨酸反应、瑞夷综合征；芬必得：布洛芬的缓释剂

·可乐定：α2受体激动剂，降压、镇痛、镇静、抗焦虑；不良反应：低血压+心动过缓

·曲马多：治疗剂量不影响循环、呼吸，不致便秘、排尿困难

·氯胺酮：阻断NMDA受体；VitB12：不能iv

·局部麻醉药的使用原则是：最低有效浓度（MEAC）

·弥可保：又称甲钴胺，为一种活性VitB12制剂，更易进入N cell

第5章神经阻滞疗法

机制：①阻断疼痛觉传导通路；②阻断疼痛恶性循环（解痉+扩血管）；③改善血液循环；④抗炎（扩血管→内因性抗生素↑）

1、三叉N

2、面N阻滞：在乳突前0.5cm或下颌角与乳突连线的中点进针，方向为内上方，与正中线成30°角，从侧面观，与面部冠状面平行；适应证：面肌痉挛

3、星状神经节阻滞、毁损：由第6、7颈神经节和第1胸神经节融合而成。位于第7颈椎横突前面至第1肋骨颈前面。穿刺点在第6颈椎横突前结节或第7颈椎基底部。阻滞成功标志：Horner综合征（面、颈及手掌皮肤温度升高，出汗终止等体征）

并发症：喉返神经麻痹，误注入血管内的中毒反应，蛛网膜下腔或硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞、气胸

4、腰交感神经节阻滞、毁损、切除（=扩血管）：L2棘突旁4～5cm进针，针尖稍向内侧，进针至椎体旁，再沿椎体侧方深入2.5-4cm即达腰交感干。用于改善下肢血流或解除下肢疼痛

适应证：复杂性区域疼痛综合症（CRPS），幻肢痛，外伤性水肿，急慢性动脉闭塞性疾病，糖尿病性坏死，雷诺病，静脉血栓，股骨头无菌性坏死

·腰部神经阻滞一般不用于下列哪种疾病：胫骨骨肉瘤疼痛

5、肩胛上N阻滞：由肩峰至肩胛骨内缘，画一连线，在此线中点再画一条于脊柱纵线的平行线，在其外上角等分线上2.5cm处垂直进针。

·肩胛上神经阻滞最常见的并发症是：气胸

6、肋间N阻滞：腋前线进针，只能阻滞远端1/3。自肋骨下缘进针，针尖稍向上刺到肋骨骨面，然后改变方向使针尖沿肋骨下缘滑过，再进针0.2-0.3cm注药

·适应证：肋间神经痛，带状疱疹，肋骨骨折，胸腹术后痛，

※痛点：又称扳机点、触发点；是病人体表疼痛最敏感，最剧烈的部位，有明显压痛。常常是引发疼痛根源所在，或引起疼痛的重要环节。

第6章病人自控镇痛术（PCA）

1、PCA常用技术参数：⑴负荷量：①指PCA开始时首次用药剂量。②最小有效镇痛浓度(MEAC)，使病人迅速达到无痛状态负荷剂量。⑵追加量：①PCA开始后，病人疼痛未能完全消除或疼痛复发时所追加的药物剂量。②病人自己通过按压给药。③目的在于维持一定的血浆药物浓度。⑶锁定时间：指该时间内PCA 装置对病人再次给药的指令不作反应。即2次给药时间间隔。⑷背景剂量：连续给药量，在此基础上PCA。

⑸单位时间最大剂量：最大给药量是PCA装置的一种自我保护措施，防止反复用药造成过量中毒。

2

3、PCA

④神经性疼痛的治疗；⑤心绞痛的治疗；⑥癌痛的治疗。

第7章疼痛的其他治疗方法

射频热凝——神经毁损

机制：将N组织局部加热到70～75℃，使其中传导温痛觉的Aδ、C纤维破坏而传导触觉的Aα、Aβ保留适应症：药物治疗无效或不能耐受的慢性顽固性疼痛（如三叉、腰神经、肋间神经）

注意：①可影响心脏起搏器正常工作；②该法不适用于癌症疼痛治疗

第8章头痛

※头痛的分类：①原发性头痛：偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛；②继发性头痛：颈源性头痛；③脑神经痛、中枢和原发性颜面痛和其他头痛：三叉神经痛、舌咽神经痛。

·原发性头痛是自发性疾病，多为动能障碍而无结构损害，是最常见的头痛类型

1、偏头痛（女性多见）

※可能机制：①血管、神经功能异常：发作前颅内血管收缩，发作时颅外血管扩张（先兆症状—视觉障碍）；

②大脑功能障碍：动物实验中见大脑皮质广泛抑制；③遗传：90%有家族遗传病史

※偏头痛的临床特点：①头痛为发作性，间歇期无症状；②头痛大多为一侧性，也有两侧头痛同时出现；

③疼痛开始时或严重头痛者多呈搏动性剧烈疼痛，然后可转为持续性钝痛。④先兆症状：视野缺损、闪烁暗点、躯体感觉减退、乏力、眼肌麻痹、面瘫、眩晕、出汗、恶心呕吐、HR↑等。

※偏头痛的治疗：⑴一般治疗；⑵药物治疗：急性期主要用曲坦类药、麦角碱类药、非甾体类抗炎镇痛药。

⑶神经阻滞疗法：星状神经阻滞、框上神经和枕大/小神经联和阻滞、颞浅动脉旁痛点阻滞。

·中重度偏头痛发作的首选药：舒马曲坦（5-HT受体激动剂）

·慢性紧张型头痛首选：阿米替林

2、紧张型头痛（青年女性多见）

※临床特点：①头痛发病缓慢，疼痛时间长；②双侧多见；③为头重感、钝痛压迫样、紧箍样疼痛；④无先兆，伴有肩痛、颈部肌肉疼痛，全身无力及眩晕感肌紧张头疼

·麦角碱类治疗紧张型头痛效果不理想

·几乎所有的紧张型头痛病人都有明显的焦虑