职业病诊断就诊登记表

职业病诊断就诊登记表

注:1.劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认；

委托代理的，还应当提交劳动者委托书和代理人身份证复印件，并在复印件上签名确认。

2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。

3.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。

4.如有既往病史请注明就诊日期、就诊医疗机构名称、诊断结论、转归等。

5.选中的在 打“√”

ZSCDC/P40006C 第1版第1次修改

第 3 页共3 页职业史情况表

（一）现有本人（请填写姓名）提供关于患者（请填写姓名）的职业史情况见下表，并对所提供相关内容的真实性和正确性负责。

备注：1. 用人单位名称请按工商登记所用名或对外公章所用名填写。2. 先后在多个用人单位工作，应分别提供相关职业史。

3. 请按就职时间由先至后的顺序提供职业史。

（二）职业病危害因素接触其他情况说明：

填写者签名：

（注：填写者加盖指模）

填写时间：年月日